临床肿瘤放射治疗-颅内肿瘤

第二章 颅内肿瘤,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床肿瘤放射治疗-颅内肿瘤,颅内肿瘤第一节 总论,定义：生长在颅内的各种肿瘤。,发病：总发病率（4-9）/10万，占全身恶性肿瘤第11位。2个高峰：3-12岁（占儿童肿瘤死亡的第二位）30-40岁。,3 12,30 40,100,岁,颅内肿瘤,第一节 总论,主要临床表现：,颅内高压、,局部定位的症状或体征。,受限于颅骨结构，可导致严重的后果,。,颅内不可扩张,压迫周围脑组织,/,造成脑室内梗阻,颅高压症状,。,肿瘤发生部位不同，而表现出相应的局部症状。,颅内肿瘤,第一节 总论,诊断,CT,、,MR,等影像学检查占有重要地位。确诊有赖于,病理,诊断。,治疗 首选手术，术后多需放疗，,+/-,化疗,颅内肿瘤总论一 病因,病因 尚未完全清楚。遗传、环境、病毒感染、激素失调、电离辐射相关。,癌基因学说占有一席之地。即各种癌基因异常表达或抑癌基因表达不足所致。,颅内肿瘤总论二 应用解剖,颅内肿瘤总论三 病理学,中枢神经系肿瘤包含,脑肿瘤,和,脊髓肿瘤,。,脑肿瘤,80%,，,2/3,为原发，原发中，,胶质瘤,最常见，占,50%,，其次脑膜瘤，占,20%,，垂体腺瘤占第,3,位，,15%,。,脊髓肿瘤,女性，发病形式多样，有以缓慢进行性的神经功能障碍的形式为主，有以突发的抽搐或进行性颅高压症状为主。,颅内肿瘤主要表现为：,颅高压症状,和局灶性症状。,颅内肿瘤总论四 临床表现,颅内压增高的症状：,头痛 约占,50%,，且几乎同时伴有其它症状。,典型头痛表现,：进行性加重的两颞部间歇性头痛，清晨或晚间出现较多。咳嗽或者用力时头痛加重，剧烈时伴有呕吐。,呕吐 可不伴有恶心。,视乳头水肿 （客观体征） （深层皮质下或脑室内病变）脑脊液循环受阻出现脑积水时。体积较大的脑瘤最终可出现。,颅内肿瘤总论四 临床表现,局灶性症状：取决于肿瘤所在的部位，可出现各种各样的症状及综合征,.,中央区肿瘤 有对侧的中枢性面瘫、单瘫、偏瘫或感觉障碍等。,额叶肿瘤 主要表现为精神症状，如淡漠、记忆力、注意力、理解力和推断力衰退等。,顶叶肿瘤 感觉障碍为主，以定位感觉及辨别感觉障碍为特征。,第三脑室肿瘤 主要表现为间歇性颅内压增高，与头的位置有关。,颅内肿瘤总论四 临床表现,枕叶肿瘤 视力和视野的障碍。,脑干肿瘤,幼儿及儿童,相当,常见,，交叉性麻痹，即病侧的颅神经麻痹，和对侧的偏瘫。,小脑肿瘤,主要以肢体运动、协调动作障碍为主。,小脑半球主要表现为同侧肢体运动障碍、意向震颤和共济失调。小脑中线或蚓部肿瘤主要表现为步态共济失调和颅高压症状。,鞍区和鞍上区肿瘤 内分泌失调、视神经功能障碍表现为主。,颅内肿瘤总论五 辅助检查,辅助检查手段：,CT,、,MR,、脑诱发电位、糖代谢示踪剂,18F,等。,强化,CT,优点：特异性高，假阴性少见,缺点：不能矢状面及冠状面扫描,骨伪影限制了颅后窝、颞叶部分肿瘤的检出。,MR,优点：三维方向上成像，无骨伪影，信号变换进行鉴别诊断。,缺点：特异性较差。,MR,是目前检查,CNS,肿瘤和疗后随访的首选 。,颅内肿瘤总论五 辅助检查,PET,诊断颅内肿瘤阳性率较高，疗后复查区分术后损伤、放射性坏死与肿瘤的复发有重要作用。,颅内肿瘤总论六 诊断,具有颅高压症状、局灶性症状、眼底发现视乳头水肿，应考虑颅内肿瘤的可能。,CT,、,MR,是重要检查手段。,大多数确诊有赖于术后病理诊断。,颅内肿瘤总论八 治疗原则,主要治疗策略：手术为主，放疗、,化疗的,综合治疗。,参见,P189,常见原发肿瘤治疗原则表，可见手术及放疗的地位。,颅内肿瘤总论八 治疗原则,手术治疗 颅内肿瘤首选治疗方法。,良性肿瘤 非浸润性生长、边界清，完成切除,-,治愈。,恶性肿瘤 浸润性生长，肉眼全切、部分切除,-,术后辅助放疗,。,不宜手术切除，行活检或减压术后，直接放疗。,颅内肿瘤总论八 治疗原则,手术目的：,明确诊断，取得病理分级。,尽量切除肿瘤，去除大块性占位。,改善或缓解症状。,去颅板减压或脑室分流，为其它治疗做准备,残存肿瘤进入增值周期，增加放化疗敏感性,颅内肿瘤总论八 治疗原则,放射治疗 主要辅助治疗手段,主要用于：脑胶质瘤术后：除手术完整切除的,WHO,、级，均需术后放疗。重要部位（脑干、运动中枢），手术风险大，放疗是主要手段。敏感肿瘤治疗，如松果体生殖细胞瘤、脑淋巴瘤，放疗首选。其它肿瘤的综合治疗。,颅内肿瘤总论八 治疗原则,颅内肿瘤的放疗多采用高能,X,线，以尽量减少周围正常组织的受量。,-6MV,最常见。,放疗步骤：,选择合适的体位和头部固定装置。,颅内肿瘤总论八 治疗原则,靶区设计：以术前影像资料为主，参照术中具体所见及术后,CT,、,MRI,，外放范围根据病理类型、恶性程度高低而定。,颅内肿瘤总论八 治疗原则,肿瘤边缘是确定放疗照射野大小的主要依据。,CT,或,MRI,增强灶多为肿瘤组织,，周围水肿区可以是肿瘤组织、受肿瘤侵犯的脑组织、也可以是单纯水肿。国外学者根据部分胶质母细胞瘤细胞尸检结果，建议照射野至少包括部分水肿区。,颅内肿瘤总论八 治疗原则,低度恶性星形细胞瘤（,WHO,、级），靶区一般在,强化,扫描的瘤体周围外放,1-2cm,中度恶性星形细胞瘤（,WHO,、级,），靶区外放,2-3cm,。,高度恶性星形细胞瘤（,WHO,级，即胶质母细胞瘤,），靶区外放,3-4cm,。,颅内肿瘤总论八 治疗原则,分割方式：一般采用常规分割技术，分次剂量,1.82Gy,。,剂量：、级总剂量,Dt5460Gy,、级总剂量不低于,Dt60Gy,颅内肿瘤总论八 治疗原则,常规放疗技术,局部照射,垂体瘤术后切除不彻底的颅咽管瘤胶质瘤术后,全脑放疗,颅内淋巴瘤脑转移癌多灶性恶性胶质瘤,全中枢神经系统照射,松果体生殖细胞瘤恶性室管膜瘤髓母细胞瘤,颅内肿瘤总论八 治疗原则,放疗技术：,全脑放疗 一般采用二野对穿照射,局部放疗 采用三维适形放疗。,2,野全脑照射,1,程,2,野全脑对穿,照射（绿红）,2,程,3,野适形,照射（蓝粉黄）,颅内肿瘤总论八 治疗原则,立体定向放疗,定义：采用等中心旋转照射技术，将高能射线在空间三维集束于某一局限性病变靶区，进行单次或分次大剂量照射，使病变发生不可逆转的生物毁损，而周围正常组织因迅速的剂量跌落而得到有效保护，类似于外科手术的效果，被称之为“刀”。,颅内肿瘤总论八 治疗原则,临床应用的主要为,刀，,X,刀。,适应症：直径,5cm,的颅内良、恶性肿瘤。,3cm,时效果更好。肿瘤与重要结构，如视神经、视交叉、脑干等必须有一定安全距离。,优点：部分肿瘤疗效类似于手术，但无手术并发症（麻醉意外、术后出血、感染）。,应用指征：脑血管畸形、听神经瘤、,垂体瘤、,三叉神经鞘瘤、术后复发的胶质瘤、脑转移瘤等。也可作为常规照射后的加量手段,颅内肿瘤总论八 治疗原则,化学治疗,血脑屏障的限制,20,余年临床应用，显示出一定作用。,目前常用药物：亚硝基脲类药物，如,BCNU,（卡莫司汀）、,CCNU,（司莫司汀）等；鬼臼噻吩苷（,VM26,）甲基苄肼（,PCB,）等。,颅内肿瘤总论八 治疗原则,免疫治疗,免疫增强剂及免疫疫苗效果不佳被放弃,白介素,-2,及干扰素,自然杀伤细胞活力增加被采用,疗效不肯定,免疫核糖核酸及淋巴细胞激活杀伤细胞，作用被临床证实，开辟了新的道路。,基因技术，受到重视，很多基础技术问题，需要进一步探索。,谢谢！,