头痛鉴别诊断及处理原则

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,头痛的鉴别诊断及处理原则,提 纲,头痛误诊误治病例；,头痛流行病学及分类；,紧张型头痛治疗原则；,偏头痛治疗原则；,常见颅面疼痛治疗原则；,行至水穷处 坐看风云起,三国演义,：“操贼常患头风，痛入骨髓”；“生性多疑”。,医林绳墨,中指出：“浅而近者，名曰头痛；深而久者，名曰头风”,林彪，天才的军事家，中国人民解放军最年轻的元帅，一生同,”,头痛“相伴。,林彪一生有多“怪”，其中一怪是研究中医治自己的“头痛”。,专家们,致的意见是，林彪的病症都同精神因素有关，更重要的是和他吸毒有密切关系。,行至水穷处 坐看风云起,部分临床医生疏于了解,不同类型头痛,患者的真正病因，,可能导致误诊误治；,治疗方面可能并没有实施,有效、个体化,的治疗措施,；,大部分临床医生,往往过度依赖消炎止痛药物，反复滥用止痛药并有可能导致患者形成新的药物依赖性头痛。,有效的、针对性的预防措施，不仅仅包括化学药物，还包括良好的生活习惯的建立、物理治疗及包括针刺在内的中医的治疗。,长期的化学药物的使用还需要详细了解药物的不良反应及防范措施；,头痛治疗的现状,AshinaS, BendtsenL, AshinaM. Pathophysiology of tension Headache. Rep.2005;9:415-422,Bendtsen L.Drug and Nondrug Treatment in Tension-type Headache. Ther Adv Neurol Disord. 2009 , 2(3):155-61.,第一节,头痛误诊误治,Misdiagnosis of Headache,Case 1:,头痛伴有低热,3,天,袁,XX,，,女,，,42,岁,，,ID:XXXXXXXX,；,头痛,3,天,，伴有间断低热 ，于,2013-01-25 12:48,入院；,神经系统查体：未见异常体征。,平素时有头痛病史，与月经相关，服止痛药可缓解,，来院当,日,为,月经第一天,；,门诊,头颅,CT,示：,鞍上池左后上方占位，性质待定，建议增强扫描。,入院次日下午头痛加重，,约,22:05,时打完电话后突然出现呼之不应，双眼球固定，四肢软瘫，随后经右侧鼻孔冒出较多血痰，查体：血压测不出，心律,126,次,/,分，指脉氧监测：,85-98%,，可触及桡动脉搏动，股动脉搏动触不到。深昏迷，左侧瞳孔直径,5mm,，右侧瞳孔直径,3mm,，对光反射消失,，气管插管后转,ICU,，中山一院教授会诊后自动出院；,2013-1-25,门诊,CT,2013-1-27 CT,广泛蛛网膜下腔出血,头痛及颅底占位常见病因,颅内各种原发肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤、生殖细胞瘤）,转移性肿瘤（乳腺癌、肺癌、甲状腺癌）；,颅内脓肿；,颅内各种肉芽肿（结核、炎症、真菌、梅毒）；,颅内血肿；,颅内各种寄生虫病；,其它占位性病变；,后果最严重及最易误诊的是巨大动脉瘤,!,想到，急诊,CTA,检查排除！,Case,破宫产拆除镇痛泵后头痛,张,XX,，女，,31,岁,ID: XXXXXXXX,停经,36,周，腹胀,5,小时,于,2014-04-08,由门诊拟“,1,、孕,1,产,0,孕,36,周双活胎,LOA,待产,；,2,、中度贫血” 收入院。,剖宫产,后安装镇痛泵,3,天；,拔出镇痛泵后开始,头痛，坐立位时头痛明显，以后枕部疼痛为主，并牵拉至双肩及双手臂疼痛，平躺时头痛减轻,；,2000ml,/d,补液治疗天后症状消失；,诊断：低颅压头痛；,低颅压常见病因,脑脊液漏出：腰穿后或脊髓手术,颅脑外伤或颅脑术后；,感染或感染变态反应性慢性软脑膜炎和脑脉络膜室管膜炎；,脑脊液漏；,中毒：慢性巴比妥类中毒；,特发性：无腰穿、外伤等特殊原因,CSF,量减少、压力降低、脑组织移位下沉等使脑内容痛敏结构，如脑膜、血管和三叉、舌咽、迷走等脑神经手牵张引起头痛；,治疗：补液,2000-3000ml/d,，生理盐水,Case3,头痛半月,-,低颅压？,江,XX,，女，,31,岁，：,XXXXXXXX,头痛伴头晕半月余，加重,3,天，,2012-12-08,入院；,半月前无明显诱因出现头痛，以前额部疼痛为主，疼痛呈胀痛，伴有头晕，呈旋转样，头晕严重时伴恶心呕吐；,2,月前于产后出现间断关节痛，在,X,镇医院及我院门诊就诊，诊断为类风湿性关节炎，间断服美洛昔康、甲氨蝶呤及强的松等药物，症状有所缓解；,入院神经系统检查未见异常；,入院后疼痛严重时出现胡言乱语等精神症状、对症治疗有好转；第一次腰穿干穿；第二次穿出血性脑脊液；, 正常,lair,少量白质脱髓鞘,增强扫描正常,正常 正常 隐球菌,头痛有所缓解出院，,w,后头痛加重到,XX,镇医院住院周不好转，转南方医院神经内科；,确诊,隐球菌性脑膜炎；,压力大于,450mm,回我院要求赔偿；,ase 3,腰穿干抽一定是低颅压吗？,2012-12-8,入院,2012-12-10,强的松,20mg qd,2012-12-11,腰椎穿刺： 未穿出脑脊液,2012-12-13,腰椎穿刺： 未进行脑脊液墨汁染色涂片,2012-12-21,出院带药 强的松,10mg qd 1w,RF 51.4 U/ml,、,CRP 34.1mg/L,、,ESR 32mm/H,反复头痛，保证一次“一针见水,”,的腰穿非常必要,!,Case,4,间断发热伴头痛月,徐,XX,，,女,，,69,岁,，：,XXXXXXXX,反复发热、咳嗽半个月,2014-05-19,入院,中山市,XX,镇医院住院,10d,，出院诊断：双肺间质性肺炎；,入我院内科，反复发热，血液生化、培养、风湿免疫均正常；曾因出现寒战高热，神志转差，,39.9 ,，,SPO2,90%,，转入,ICU,；,哌拉西林三唑巴坦针,+,万古霉素,、,莫西沙星抗感染，奥司他韦胶囊抗病毒,；,无创呼吸机辅助通气,；,骨髓穿刺检查均正常；,月日转广州呼研所住院治疗，,2014-6-19,出院，诊断两肺多发间实质性肺炎；,出院月间断发热，服用强的松及退热药可退热，间断头痛不适,2014-7-25,神经科门诊复诊，门诊头部,MR,正常；,2014-07-27,由门诊拟“,发热,头痛,待查,” 收入院。,2013-7-25 MRI,双侧大脑半卵圆中心多发腔梗及缺血灶,2013-7-25 MRA正常,门诊止痛治疗仍不好转并发热病程,3,月；,病程中一直未曾进行腰穿检查；,MRI,未进行增强扫描检查；,收入院进一步明确诊断；,2013-8-2 MRI,平扫复查同一周前无明显变化,增强扫描（天壤之别）：结核性脑膜脑炎,2013-11-25 MRI,抗痨治疗月,2014-11-25,增强病灶疾病消失,发热伴或不伴有头痛,发热、头痛、反应迟钝、脑膜刺激征是“经典”；,长时间不明诱因发热；,常规治疗，尤其强力抗生素治疗不好转；,中枢神经系统感染早期头痛可不明显或严重；,早期可以完全正常；,增强扫描必不可少！,腰椎穿刺必不可少！,Case 5,长期慢性头痛,患者贾,XX,，女，,34,岁,，,ID:XXXXXXXX,反复头痛,2,年余，加重,10,余天,于,2014-05-16,入院。,神经系统查体：,瞳孔,，,左,4.0mm,，右,2.5mm,，,左侧对光反射消失，右侧对光反射正常,，其它（,-,）,；,门诊长期治疗，症状反复发作；,入院诊断：紧张型头痛,头颅,MRI,平扫：正常,;,ESR 38mm/h,CRP:19.3mg/L,自免,SmD1,抗体,:,阳性,2013-9-30 DWI,T2 Flair,MRI T1,正常,MRI,增强：硬脑膜强化,MRI T1,正常,2014-5-20,MRI T2,正常,2014-5-20,2014-5-20,复查脑膜强化消失,2013-9-10,左侧硬脑膜强化,肥厚性硬脑膜炎,特发性、及继发性,继发性：包括感染、外伤、肿瘤、,Wegener,肉芽肿等；,特发性与自身免疫相关，病理为纤维组织增生而无明显炎性浸润和其他特异性改变,；,头痛是最常见的临床表现。多数患者首发症状为头痛,且可作为唯一症状持续数年,常为枕部或全头钝痛,多系局灶性或弥漫性硬脑膜炎性刺激所致；,合并多颅神经麻痹，,、,、,对颅神经受累多见,视力进行性减退甚至失明、复视，其次为第,、,、,对颅神经麻痹；,大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗,HCP,取得良好效果，但仍需长期口服泼尼松维持量治疗数月至数年以防复发；,Case 6,突发性剧烈头痛,4d,林,XX,，男，,50,岁，,ID: XXXXXXXX,“,突发头痛头晕,4,天,”,于,2011-02-17 10:16,收入院。,上颌窦及筛窦炎,病史,，无特殊病史；,神经专科体检：,神清，精神疲惫，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,其它（,-,）；,D,二聚体 生化检查未见异常；,Flair,正常,2011-2-17,T1,正常,增强,T1,双侧横窦、乙状窦不显影,最后诊断：上矢状窦、双侧横窦、双侧乙状窦静脉血栓形成,MRA,正常,MRV,深静脉血栓形成,T1,正常,T2,正常,2014-2-10,复查左侧乙状窦闭塞,颅内静脉系统血栓形成,头痛、呕吐、癫痫发作；,脑膜刺激征、颅内高压；,高凝状况易发病，围产期妇女、肿瘤、风湿免疫系统疾病、头面部感染；,少数特发性，找不到危险因素；,漏诊、误诊率极高，漏诊率达,70%,；,MRV,是首选方法；,MRA,正常，,DSA,可能诱发颅内高压；,坚持长疗程的抗凝治疗,6,月,-1,年以上；,早发现、早治疗、预后好；,Case7,慢性头痛,2,月不缓解,就诊日记 1月,2014-10-7,神内就诊 头痛半月,-,头痛待查,2014-10-13,康复门诊 复诊 头痛不缓解，头颅,MRI,平扫,2014-10-17,神内复诊 头颅,MRI,：双侧筛窦、上颌窦炎。左侧鼻咽部略膨隆，建议鼻咽镜检查；,2014-10-20,耳鼻喉科门诊就诊 ，鼻咽镜检查；,2014-10-24,耳鼻喉科门诊随诊，病理镜下见大量坏死、变性组织，未见肿瘤细胞，对症治疗,2014-10-31,神经内科门诊复诊 鼻咽部,MRI,增强扫描,MRA,2014-11-7,神内门诊随诊考虑鼻咽癌，累及颅底、斜坡及左侧海绵窦，增强扫描肿块强化，转人民医院放疗,2014-10-17,2014-10-31,增强扫描：肿块强化明显，,累及颅底、斜坡及左侧海绵窦,鼻咽癌识别,涕血和鼻出血,：位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸，可引起涕血（即后吸鼻时“痰”中带血），重者可致鼻出血，黏膜下型者则涕血少见。,耳鸣、听力下降,等，肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区导致；,鼻塞：初发症状中鼻塞占,15.9%,，确诊时则为,48.0%,。,头痛,是常见的症状，,多表现为单侧持续性疼痛，部位多在颞、顶部。,鼻咽癌侵犯眼部，,视力障碍，视野缺损，复视,脑神经,损害症状：,鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多,颈淋巴结转移或全身转移；,可疑鼻咽癌，不要进行头颅,CT,或头颅,MRI,平扫；,需要,鼻咽部,CT,或鼻咽部,MRI,扫描，并增强,；,头痛-鼻出血-鼻咽癌30人,Case 9,轻微头痛,-,淋巴瘤,邓,XX,，,女,，,58,岁,，,ID :XXXXXXXX,；,颈项部不适,5,年，加重伴头痛头晕,10,余天,，,2013-02-25,体检入院；,10,余天前患者自觉颈项部疼痛不适症状加重，头痛，呈胀痛感，行走时明显，伴双上肢麻木，晨起明显，头晕，呈晕沉感，旋颈时加重，腰部疼痛，双下肢乏力，行走时稍困难，双膝关节疼痛,；,神经专科体检未见异常；,入院,诊断：颈椎病,、,高血压病,；,2013-3-1 MRI,指状水肿,2013-3-1,增强,MRI,多灶性不规则不规则强化,2014-1-9,病灶消失,第二节,头痛流行病学及分类,Classification of Headache,头痛疾患的国际分类（第二版）,第一部分：原发性头痛,1,偏头痛,2,紧张型头痛,3,丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛,4,其他原发性头痛,第二部分：继发性头痛,第三部分：颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其,他头痛,原发性头痛及继发性头痛的流行病学统计结果,各种原因的原发性头痛的流行病学统计结果,颅内的痛敏结构：静脉窦、颅底大血管、硬脑膜、颅神经（,、,、,）末梢，脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等,;,颅外痛敏结构：颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉、颅外动脉、颈部肌肉、,C2,、,3,神经末梢，五官器官及粘膜等。,头部的疼痛敏感组织,颅内器质性疾病引起的头痛,炎性疾病引起的头痛,颅脑外伤,血管性疾病引起的头痛,颅内肿瘤,高颅压,低颅压,全身性疾病引起的头痛,急性感染性疾病（尤其是伴发烧时）,;,内分泌及代谢疾病；,外源性中毒：,CO,、农药、酒精等；,物理因素：日射病、热射病、放射病等,;,药物戒断；,五官疾病：青光眼、副鼻窦炎等,头痛诊断流程,详细的病史和体检,警示表现,排除继发头痛,考虑原发性,表现不典型,?,再排除继发头痛,无,无,原发性头痛,病史最重要,:,原发性头痛没有客观检查,患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断,不排除有不同的头痛类型,分别记录不同头痛,儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别,没有成人明显,前提是需要紧急处理的情况已排除,病史是诊断头痛的关键,病史的关键问题,时间,起病,频率,持续时间,特点,部位,程度,性质,原因,易感,促发,加重,缓解,家族史,反应,发作时的活动及其限制,药物,发作间期,感觉,担心,头痛患者的体检,体检对患者是种保证,注意查眼底,推荐量血压,精神状况（合并谵妄）,意识程度（反应迟钝、意识模糊）,注意查头颈肌压痛,查下颌和咀嚼活动,查脑膜刺激征,头痛的辅助检查,出现以下情况考虑进行神经影像学检查,:,异常的神经系统检查发现,头痛频率或程度的急剧加重,头痛的性质发生变化,50,岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛,多种治疗无效的头痛,有头晕或麻木等其他症状,令人担忧的头痛红旗,老年人：新的开始和进展的头痛，尤其是在中年,50,岁,全身症状,(,发烧，体重减轻,),或,次要风险因素（艾滋病毒，系统的癌症）,神经症状或异常的迹象（混乱，损害的警觉或意识）,发病：突然，意外的，或瞬间,新出现不同形式头痛,（在发作频率，严重程度或临床特征的变化）,正常,CT,不能排除的异常,静脉窦血栓形成,CNS,脉管炎,颞动脉炎,动脉夹层,血管的,肿瘤,脑炎,鼻窦炎,(,蝶窦,),脑膜炎,感染的,特发性颅内高压,等密度硬膜下血肿,低压头痛综合征（脑脊液漏）,其他,后颅窝病变（肿瘤，,Chiari,畸形）,垂体肿瘤,/,卒中,浸润中枢神经系统神经胶质瘤,脑膜癌,腰椎穿刺,与头痛相关的发烧，混乱，假性脑膜炎或癫痫发作,初发不同寻常的严重头痛,头颅,CT,阴性的霹雳头痛,亚急性渐进头痛,疑似高或低脑脊液压力（即使无视神经乳头水肿）,第三节 紧张型头痛,Tension-type Headache,以往称紧张性头痛,(tension headache)&,肌收缩性头痛,双侧枕部,&,全头部紧缩性或压迫性头痛,临床最常见的原发性头痛,人群患病率为,10-16%,概念,紧张型头痛,(Tension-type headache, TH),我国紧张型头痛的患病率,10.77%,紧张型头痛的分型,1,天月,1d, 12d, 15d(,每年,180d,符合,(2)-(4),标准,),(2),头痛持续数,h,或更长,(3),头痛至少有以下两项特点：,双侧性,压迫和,(,或,),紧束感,(,非搏动性,),轻或中度,行走楼梯,&,类似日常活动头痛不加重,(4),具备下列两项,无恶心或呕吐,可有厌食,仅有畏光或畏声,诊断,肌筋膜触发点的牵涉痛区,上斜方肌,枕骨下肌,胸锁乳突肌,半棘肌,颞肌,头夹肌,颈夹肌,肌筋膜触发点诱发牵涉痛区,紧张型头痛患者描述的痛区,治 疗,药物治疗,非药物治疗,理疗,针灸,生物反馈,按摩,药物治疗,简单镇痛剂,简单复合镇痛剂 疼痛,非甾体类抗炎药 焦虑,肌肉松弛剂 肌肉收缩,抗焦虑药,药物治疗与偏头痛不同,急性发作期,-,对发作期药物治疗要用非甾体类止痛药和肌松药，及针刺、按摩及物理治疗。,预防性治疗,抗焦虑抑郁药,sn&,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂有效, 肌松药等,非药物治疗手段包括渐进性放松训练、生物反馈、催眠术、 针 灸和理疗；,失眠者可用苯二氮卓类口服；,治疗,第四节 偏头痛,Migraine,(1),遗传,:,约,60%,病人有家族史,亲属偏头痛风险是一般人群的,36,倍,家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式,病因,&,发病机制,病因,家族性偏瘫型偏头痛,-,高度遗传外显率常染色体显性遗传,定位,3,个疾病基因位点,:19p13, 1q21, 1q31,(2),内分泌与代谢因素,:,女性易患,常始于青春期,月经期发作加频,妊娠期,&,绝经后发作减少,停止,5-,羟色胺,(5-HT),去甲肾上腺素,P,物质,花生四烯,酸等代谢异常影响偏头痛发生,病因,病因,&,发病机制,(3),某些食物可诱发,奶酪,(,含酪胺,),热狗,&,熏肉,(,含亚硝酸盐防腐剂,),巧克力,(,含苯乙胺,),谷氨酸钠,(,味精,),红酒,&,葡萄酒,禁食,紧张,情绪,月经,强光,&,药物可诱发,(,如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油,),病因,病因,&,发病机制,(1),传统血管学说,偏头痛先兆症状,-,颅内血管收缩,头痛,-,颅内,外血管扩张,发病机制,病因,&,发病机制,(2),神经血管假说：,偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱,刺激导水管周围灰质,&,中缝背核可产生偏头痛,中缝背核是,5-HT,受体高聚集区,可能是偏头痛,发生器,(3) 5-HT,能神经元异常学说,:,(,是神经血管假说的补充,),许多抗偏头痛药是中枢性,5-HT,受体拮抗剂,&,激动剂,急性发作期血小板中,5-HT,尿中,5-HT,利血平耗竭,5-HT,可诱发偏头痛,睡眠可减少,5-HT,神经元点燃,终止发作,头痛时降钙素基因相关肽,(CGRP),浓度,服用,5-HT,受体激动剂水平降低,病因,&,发病机制,发病机制,疼痛传导的抑制机制,(Inhibition of pain transmission),CGRP,拮抗剂,囊泡,突触,CGPR,CGPR,受体,突触后神经细胞,三叉神经,病因,&,发病机制,1.,有先兆的偏头痛,(migraine with aura),-,典型偏头痛,(classic migraine),国际头痛协会,(2003),分类,2.,无先兆的偏头痛,(migraine without aura),3.,可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,4.,视网膜性偏头痛,5.,偏头痛的合并症,6.,很可能的偏头痛,临床表现,1.,女性占,2/3,以上, 10,岁前,20,岁前,40,岁前发病分别,25%, 55%, 90%,2.,大多数患者有偏头痛家族史,3.,发作前数,h,至数,d,伴前驱症状,(,呕吐,畏光,畏声,抑郁,倦怠,), 10%,的患者有视觉,&,其他先兆,4.,发作频度不等,偶有持续性发作病例,临床表现,有先兆偏头痛的临床表现,临床表现,1.,有先兆的偏头痛,(migraine with aura),(1),先兆期,:,视觉先兆常见,视野缺损,暗点,闪光,逐渐增大向,周围扩散及视物变形,&,物体颜色改变,躯体感觉先兆,如一侧肢体,&,面部麻木,感觉异常,运动先兆少,先兆持续数,min,数,h,复杂性偏头痛持续时间较长,临床,表现,1.,有先兆的偏头痛,临床表现,(2),头痛期,:,先兆症状同时或随后出现一侧颞部,&,眶后搏动性头痛,全头痛,单,&,双侧额部头痛和不常见的枕部头痛,伴恶心,呕吐,畏光,&,畏声,易激惹,疲劳感等,颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻,发作时间多为,2h1d,儿童持续,28h,频率不定, 50%,以上不超过,1,次,/week,女性在妊娠第,2,周或第,3,季度,&,绝经后发作常缓解,临床表现,(3),头痛后期,头痛消退后常有疲劳,倦怠,无力,&,食欲差等,12d,即可好转,临床表现,临床最常见类型,约占偏头痛的,80%,无典型先兆,常见双颞部,&,眶周疼痛,可为搏动性,发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛,临床表现,临床试验,:,压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻,2.,无先兆的偏头痛,(migraine without aura),-,普通偏头痛,(common migraine),临床少见,多在儿童期发病,偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生,&,伴偏侧麻木,失语,偏头痛消退后偏瘫持续,10min,数周不等,分两型,家族型,(,多呈常染色体显性遗传,),散发型,(,表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作,),临床表现,3.,特殊类型偏头痛,偏头痛发作期,&,头痛消退后,伴明显的神经功能缺损,(1),偏瘫型偏头痛,(hemiplegic migraine),:,或称基底动脉偏头痛,(basilar artery migraine),儿童,&,青春期女性较多见,头重脚轻,眩晕,复视,眼震,耳鸣,构音障碍,双侧肢体麻木,&,无力,共济失调,意识改变,跌倒发作,&,黑矇等脑干,&,枕叶症状,提示椎,-,基底动脉缺血,多见闪光,暗点,视物模糊,黑矇,视野缺损等视觉先兆,持续,2030min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心,呕吐,临床表现,3.,特殊类型偏头痛,(2),基底型偏头痛,(basilar migraine),指伴先兆延长的偏头痛,症状与有先兆的偏头痛相同,头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续,1h1w,神经影像学检查排除颅内器质性病变,临床表现,(3),复杂型偏头痛,(complicated migraine),3.,特殊类型偏头痛,老年人,&,儿童可出现反复发作症状,如眩晕,呕吐,腹痛,腹泻,肢体,&,关节痛,不伴头痛发作,临床表现,3.,特殊类型偏头痛,(4),偏头痛等位症,(migraine equivalents),较少见,偏头痛发作时,&,发作后头痛消退之际,头痛,侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车,&,外展神经,持续数,h,数,w,多有无先兆偏头痛病史,注意排除颅内动脉瘤,&,糖尿病性眼肌麻痹,临床表现,3.,特殊类型偏头痛,(5),眼肌麻痹型偏头痛,(ophthalmoplegia migraine),45,岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫,麻木,失语,&,构音障碍等,每次发作神经缺失症状基本相同,持续,1min,至,72h,临床表现,3.,特殊类型偏头痛,(6),晚发型偏头痛,(late-life migraine),偏头痛发作持续时间,72h,可有,4h,的缓解期,临床表现,4.,偏头痛持续状态,(status migrainosus),各种头痛的特点,:,大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然,偏头痛,&,丛集性头痛常见眼部,&,眼后疼痛,(,注意急性虹,膜炎,&,青光眼可能,),颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕,&,双额部疼痛,紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感,&,枕部不适,诊断,&,鉴别诊断,但单凭头痛特点不能确定可靠的病因,1.,诊断,根据偏头痛发作临床表现,家族史,&,神经系统检查,不典型者可用麦角胺,&,曲普坦类试验治疗,脑部,CTMRIMRA,检查正常,排除颅内动脉瘤,占位性病变,&,痛性眼肌麻痹等可确诊,诊断,&,鉴别诊断,诊断,&,鉴别诊断,根据国际头痛协会,(2003),偏头痛诊断标准,1),符合下述,24,项,发作至少,5,次以上,2),每次发作持续,472h(,未经治疗,&,无效者,),3),具有以下特征,至少,2,项：,单侧性,; ,搏动性,; ,中至重度,(,影响日常活动,); ,上楼,&,其他类似日常活动使加重,4),发作期间,恶心,/,呕吐,;,畏光,&,畏声,至少,1,项,5),无器质性,&,其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质,性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系,(1),无先兆的,(,普通型,),偏头痛诊断标准,诊断,&,鉴别诊断,1),至少有,2,次下述,2),项发作,2),先兆包括至少以下一条,但无运动障碍,:,完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状,完全可恢复的言语困难,3),至少符合以下,2,条,双侧视觉症状和,/,或单侧感觉症状,至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过,5min,和,/,或不同的先兆,症状接连出现超过,5min,每个先兆超过,5min,并且少于,60min,4),在先兆期或先兆症状随后,60min,内出现符合无先兆性,偏头痛的第,2-4,项标准的头痛,5),不归因于其他疾患,(2),有先兆的,(,典型,),偏头痛诊断标准,国际头痛协会,(2003),诊断标准,诊断,&,鉴别诊断,偏头痛,丛集性头痛,紧张性头痛的分布,&,特点,少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点,:,反复密集发作, 家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均,25,岁,男,:,女性,45:1,在丛集发作,(,数周至数月,),期内一次接一次成串发作,极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数,min2h,开始鼻旁烧灼感,&,眼球后压迫感,伴同侧结膜充血,流泪,流涕,&,Horner,征,等,可伴头痛侧眼睑下垂,饮酒,&,血管扩张药,可诱发, 几乎每日同一时间,(,常在晚上,),发作,从睡眠中痛醒, 每年春,秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,(1),丛集性头痛,(cluster headache),吸氧,(100%,氧气,810L/mim, 1015min),舒马普坦,(sumatriptan),二氢麦角胺,(dihydroergotamine),可迅速缓解头痛,泼尼松,4060mg/d, p.o, 1w,多可在,2d,内消退,第,2w,逐渐,减量停药,诊断,&,鉴别诊断,发作期预防复发,美西麦角,(methysergide)28mg,口服, 1,次,/d,钙离子拮抗剂,(,异博定缓释型,),预防夜间发作,睡前用麦角胺直肠栓剂,&,二氢麦角胺皮下注射,(1),丛集性头痛治疗,诊断,&,鉴别诊断,(2),痛性眼肌麻痹,(painful ophthalmoplegia),Tolosa-Hunt,综合征,海绵窦特发性炎症伴,头痛,&,眼肌麻痹, 发生于任何年龄,壮年多见, 头痛发作常表现球后,&,眶周顽固性胀痛,刺痛,&,撕裂,痛,伴恶心,呕吐,数,d,后出现痛侧动眼,滑车,&,外展神经,麻痹,表现上睑下垂,眼球运动障碍,&,光反射消失等, 持续数,d,至数,w,缓解,数月至数年后又可复发,皮质类固醇口服有效,如高血压,&,低血压,未破裂颅内动脉瘤,&,动静脉,畸形,慢性硬膜下血肿等,均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体,征,癫痫发作,&,认知功能障碍,脑,CTMRIDSA,可显示病变,诊断,&,鉴别诊断,(3),血管性头痛,极,个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中,偏头痛渐进性病程,&,自发消退,2,个特点可与脑卒中 区别,诊断,&,鉴别诊断,(4),偏头痛性梗死,(migrainous infarction),要点提示,把握偏头痛的治疗时机,为取得最佳疗效,通常应在出现症状时立即服药,治疗目的,减轻,&,终止发作,缓解伴发症状,预防头痛复发,包括发作期治疗,&,预防性治疗,治疗,1.,发作期治疗,急性偏头痛发作单用止痛剂,对乙酰氨基酚,(acetaminophen),萘普生,(naproxen),布洛芬,(ibuprophen),无效时麦角制剂,&5-HT,激动剂舒马普坦通常有效,治疗,曲普坦类：,琥珀酸舒马普坦,(sumatriptan,尤舒,)2550mg, p.o,& 6mg,皮下注射,佐米普坦,(zolmitriptan)2.55.0mg, p.o,治疗,副反应,-,恶心,呕吐,心悸,烦躁,焦虑等,1.,发作期治疗,(2),镇静药：,苯二氮卓类可促使病人镇静,&,入睡,麻醉止痛剂如哌替啶,100mg,肌肉注射,妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶,100150mg, p.o,治疗,1.,发作期治疗,(3),麦角类,二氢麦角胺,(dihydroergotamine, DHE),0.250.5mg,肌肉,&,静脉注射,麦角胺,(ergotamine) 0.51.0mg, p.o,& 2.0mg,舌下,&,栓剂直肠给药,治疗,副反应,-,恶心,呕吐,周围血管收缩,大量常服可引起高血压,&,肢体缺血性坏死,1.,发作期治疗,恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用,合用止吐剂,(,如胃复胺,10mg,肌肉注射,),严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪,麦角生物碱,&,曲坦类是强力血管收缩剂,严重高血压,&,心脏病患者,禁忌,治疗,1.,发作期治疗,适用于频繁发作,尤其,1,次,/week,以上,严重影响正常生活,&,工作,急性期麦角生物碱治疗不能耐受,&,禁忌的患者,治疗,心得安,阿米替林,丙戊酸是治疗的支柱,2.,预防性治疗,-,受体阻滞剂,心得安,(propranolol)520mg, 23,次,/d;,有效率约,50%,小剂量开始逐渐增加,以心率不,60,次,/min,为限,治疗,副反应,:,抑郁,低血压,不能耐受活动,阳痿等,禁忌证,:,哮喘,房室传导阻滞,心力衰竭病史,2.,预防性治疗,(2),抗抑郁药,发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用,阿米替林,(amitriptiline),丙咪嗪,(imipramine),舍曲林,(sertraline),氟西汀,(fluoxetine),治疗,阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼,&,前列腺疾病,2.,预防性治疗,(3),抗癫痫药, 丙戊酸,(valproate),成人,400600mg/d,小剂量开始,逐渐加量,妊娠时禁忌, 卡马西平,(carbamazepine),托吡酯,(topiramate),治疗,2.,预防性治疗,(4),钙通道拮抗剂,普通型,&,典型偏头痛均有效,氟桂利嗪,(flunarizine)5mg,口服,每晚,1,次,尼莫地平,(nimodipine)2040mg,口服, 23,次,/d,异博定,&,尼卡地平,治疗,硝苯地平无效,2.,预防性治疗,132,