利尿剂合理应用心内科二

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title stylea,Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,利尿剂合理应用心内科二,60,年末,CHF,的变迁,CHF,药物治疗策略的改变,50,年代初,-60,年代后期 强心剂和利尿剂,60,年代后期,-70,年代末 血管扩张剂,发现心衰伴,NE,、交感活性、,RAS,过度激活,80,年代后期,-90,年代,ACE,、,-,受体阻滞剂,90,年代以后,ARB,醛固酮受体拮抗剂,生物学治疗,2,策略改变,短期血液动力学,/,药理学措施,长期的、修复性的措略,目的：改变衰竭心脏的生物学性质,治疗目标：防止和延缓心机重塑,降低心力衰竭的死亡率和住院率,3,心力衰竭的药物治疗,肯定为标准治疗的药物,利尿剂,ACEI/ARB,-,阻滞剂,洋地黄制剂（重要辅助）,醛固酮受体拮抗剂,4,利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位,利尿剂更快地缓解心力衰竭的症状,利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭,液体潴留,的药物,单一利尿剂治疗不能保持长期临床稳定,5,至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。,试图用,ACEI,替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血,6,适应症,所有心衰患者，有液体潴留的证据或原来有过液体潴留者，均应给予利尿剂。且应在出现水钠潴留的早期应用,阶段,B,的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂,7,尽早应用,利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而,ACEI,类、,-,受体阻滞剂需数周或数月，,利尿剂应与,ACEI,和,-,受体阻滞剂联合应用（,类、,C,级）,8,利尿剂的种类,Contents,各种利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,9,利尿剂的种类,分类,利尿效果,主要作用部位,代表药,起始剂量,最大剂量,碳酸酐酶抑制剂,低效,近曲小管,乙酰唑胺,噻嗪类,中效,远曲小管近端和髓襻升支皮质部,氢氯噻嗪吲达帕胺,25mg,2.5mg,200mg,5mg,襻利尿剂,强效,髓襻升支粗段,速尿、,布美他尼、托拉塞米,20,40mg,0.5,1.0mg,10,20mg,600mg,10mg,200mg,保钾利尿剂,强效,远曲小管和集合管,螺内酯、氨苯喋啶,20,60mg,400mg,10,利尿剂的种类,Contents,各种利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,11,各种利尿剂的作用部位,Competitors,You may want to allocate one slide per competitor,Strengths,Your strengths relative to competitors,Weaknesses,Your weaknesses relative to competitor,12,利尿剂的种类,Contents,各种利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,13,碳酸酐酶抑制剂,乙酰唑胺,碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、胃粘膜、眼睫状上皮细胞,利尿作用弱，易产生耐药性,长期应用可引起“代酸”，可治疗“代碱”,可减少房水形成，降眼压，缓解青光眼症状,可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少脑脊液形成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用,14,噻嗪类利尿剂,氢氯噻嗪,利尿作用：尿钠、钾、氯、磷和镁等离子排泄增加，而对尿钙排泄减少。,对肾血流动力学影响：使肾内肾素、血管紧张分泌增加，肾血管收缩，肾血流量下降，肾小球入球和出球小动脉收缩，肾小球滤过率下降,降压作用：通过利尿排钠，使血浆与细胞外液容量减少，血容量及心排血量降低,15,噻嗪类利尿剂,氢氯噻嗪,只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能,属“低限”利尿剂，超过通常剂量范围，并不增加利尿效果，如氢氯噻嗪,100mg/d,已达最大利尿效应，剂量,效应曲线已达平台期，再增量无效应增加,利尿强度中等、持久，适于轻中度充血性心衰、老年人高血压（小剂量应用）,16,噻嗪类利尿剂,对尿酸排泄具有双向性,在肾功不全，,SCr,180mol/L,或肾小球滤过率,Ccr(GFR),30ml/min,时利尿效果差。严重肾功不全时禁用,B,：当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促使尿酸排泄增加,A,：尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状,17,噻嗪类利尿剂,氢氯噻嗪的应用,1,本品与多数其他降压药同用有增强降压作用，以对血管紧张素转换酶抑制药的作用较为显著。,2,早晨用药，以免夜间排尿次数增多。间歇用药,(,非每日用药,),能减少电解质紊乱发生的机会。,3,宜用最小有效剂量，以减少电解质平衡失调和反射性肾素,-,醛固酮血浓度增高；,18,噻嗪类利尿剂,吲达帕胺,降压作用缓和而持久，降压作用出现的剂量远小于利尿作用的剂量，,改善动脉的顺应性，降低小动脉和整个外周循环阻力。,可逆转高血压引起的左室肥厚,具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用,19,噻嗪类利尿剂,肾衰时几乎无利尿作用,不良反应少而轻不影响糖脂代谢,长期用很少影响,GFR,或肾血流量,小剂量降压，大剂量利尿,吲达帕胺,20,噻嗪类利尿剂,适应症,1.,水肿性疾病,2.,原发性高血压,3.,中枢性或肾性尿崩症,4.,肾石症主要用于预防含钙盐成分形成的结石,。,禁用慎用,严重肾功能减退者,糖尿病,高尿酸血症或痛风,严重肝功能损害者,高钙血症,低钠血症,红斑狼疮,胰腺炎,交感神经切除者,(,降压作用加强,),黄疸的婴儿,21,电解质,血糖,血尿酸,肾功,血压,随访检查,噻嗪类利尿剂,22,襻利尿剂,襻利尿剂,扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，右心室舒张末期压力降低，有助于急性右心衰竭的治疗,扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，是其用于预防急性肾功能衰竭的理论基础。,能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的排泄 ，存在明显的剂量效应关系,23,襻利尿剂,襻利尿剂,属“高限”利尿剂，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强,利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适于中重度心衰，可减少慢性充血性心衰病人肺充血和降低左室充盈压这一作用常出现在利尿作用之前,降低肾浓缩、稀释功能,24,襻利尿剂,襻利尿剂,几乎所有心衰患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流减少，近曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利尿剂的功能下降，在心衰患者中，利尿剂的峰浓度降低，到达峰浓度时间延长，因此必须提高攀利尿剂的剂量,襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢性心衰患者中作用减弱，襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔后才能在亨利氏环发挥利尿作用,肾功不全时首选，除非肾功严重受损，,肾小球滤过率（,Ccr(GFR),5ml/min,时），一般都能保持利尿效果,25,襻利尿剂,呋塞米的应用,1,药物剂量应个体化，从最小有效剂量开始，然后根据利尿反应调整剂量，以减少水、电解质紊乱等副作用的发生。,2,常规剂量静脉注射应超过,12,分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过,4mg,。宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释。,3,存在低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补钾。,少尿或无尿患者应用最大剂量后,24,小时仍无效时应停药。,26,襻利尿剂,布美他尼,应用,1,具有高效、速效、短效和低毒的特点，利尿作用为呋塞米,20,40,倍具有高效、速效、短效和低毒的特点,2,对水和电解质排泄的作用基本同呋塞米，排钾作用小于呋塞米,3,RF,时，本品的利尿作用的减弱程度远低于呋塞米,27,襻利尿剂,布美他尼,能抑制前列腺素分解酶的活性，使,PGE2,升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾动脉，降低肾血流阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左室收缩压峰值降低，有助于急性左心衰竭的治疗。可降低毛细血管通透性，为其治疗,ARDS,提供了理论依据,28,襻利尿剂,托拉塞米,应用,1,高效、长效，利尿效果是呋塞米,24,倍，半衰期比速尿长，既具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长期治疗,2,口服生物利用度,(8090%),高于速尿,(4050%),。口服和非肠道给药疗效几乎相同，极少出现“利尿抵抗”现象，对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿,3,具有抗醛固酮作用，减少排钾，增加排钠，排钾作用仅是呋塞米的,1/3,，极少出现低钾血症，对,Mg2+,、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响，不仅减轻机体内盐及水潴留，尚可抑制,TXA2,的收缩血管的作用,29,襻利尿剂,托拉塞米,主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高，肾功能衰竭时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长，呋塞米与托拉塞米在肾功能衰竭病人中肾清除率均降低，但托拉塞米总清除率无变化，故肾功能衰竭病人无蓄积,30,襻利尿剂,适应症,1.,水肿性疾病,2.,高血压,3.,预防急性肾功能衰竭,4.,高钾血症及高钙血症,5.,稀释性低钠血症尤其是血钠浓度,120mmol/L,6.,抗利尿激素分泌过多,7.,急性药物毒物中毒,。,禁用慎用,无尿或严重肾功能损害,严重肝功能损害者,急性心肌梗塞，过度利尿可促发休克,低钾血症,红斑狼疮,前列腺肥大,对孕妇，只有在心衰的情况下，才有必要服用,31,襻利尿剂,血压,电解质,肝肾功能,血糖,血尿酸,随访检查,酸碱平衡,32,保钾利尿剂,螺内酯,利仅作用于远曲小管和集合管,对肾小管其他各段无作用，故利尿作用较弱,为醛固酮的竞争性抑制剂。作用于远曲小管和集合管，阻断,Na+-K+,和,Na+-H+,交换，结果,Na,、,+CI-,和水排泄增多，,K+,、,Mg2,和,H+,排泄减少,33,保钾利尿剂,螺内酯,应用,1,给药应个体化，从最小有效剂量开始使用，本药起作用较慢，而维持时间较长可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症状,2,用药前应了解患者血钾浓度，,用药期间如出现高钾血症应立即停药,3,可于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本药的生物利用,34,保钾利尿剂,适应症,禁用慎用,高钾血症患者禁用,无尿,肾功能不全,低钠血症,肝功能不全，因本药引起电解质紊乱可诱发肝昏迷,酸中毒,1.,水肿性疾病与其他利尿药合用，治疗充血性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病。,2.,高血压作用为治疗高血压的辅助药物,3.,原发性醛固酮增多症螺内酯可用于此病的诊断和治疗,4.,低钾血症的预防，增强利尿效应和预防低钾血症,35,保钾利尿剂,血压,电解质,肝肾功能,血糖,血尿酸,随访检查,酸碱平衡,36,利尿剂的种类,Contents,各种利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,37,利尿剂的应用,Diagram,Click to edit sub text,与任何其它治疗,HF,的药物相比，利尿剂能更快的缓解,HF,症状，使肺水肿和外周水肿在数,h-d,内消退,利尿剂是唯一最充,分控制,HF,液体潴留的药物,合理使用利尿剂,是其它药物治疗,HF,的基础,38,利尿剂的应用,1.,根据病情选用,轻中度,HF,高 血压患者,急性肺水肿,急性重度,HF,肾衰,噻嗪类利尿剂,襻利尿剂,39,利尿剂的应用,2.,严密监测、随时调整,呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失,尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低,利尿剂有效的指标,利尿过度的表现,40,利尿剂的应用,3.,间断用药，提高疗效，减轻副作用,4.,配合其他治疗,限盐、休息,可增加肾血流,HF,患者同时强心、扩血管,肝硬化、低蛋白血症者输注,Alb,长期利尿继发,RAAS,兴奋者加,ACE-I/ARB,41,利尿剂的应用,1.,休息不充分，摄（输）钠过多,2.,用药不当,未能间断用药或剂量不足,单用保钾利尿剂,严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影响疗效,利尿剂失效的原因,42,利尿剂的应用,3.,同时应用降低利尿剂作用的药物,NSAID:Aspirin,拮抗螺内酯的作用,苯妥英钠,:,降低速尿在肠道内的吸收,镇静催眠药,:,刺激,ADH,释放,4.,严重电解质紊乱,低,K,、,Na,、,CL,利尿剂失效的原因,43,利尿剂的应用,5.,严重低氧血症及高,CO,2,血症,Pa0,2,65mmHg,时,GFR,降低，,Na,、,H,2,0,排泄减少,6.,有并发症存在,VB,1,缺乏症、肝、肾功能不全、严重贫血及低蛋白血症,利尿剂失效的原因,44,利尿剂的应用,1.,据病情选药物,利尿强度,:,襻利尿剂,噻嗪类,保钾利尿剂,碳酸酐酶抑制剂,2.,调整剂量,襻利尿剂利尿效果随剂量加大而加强,;,噻嗪类利尿效果超过通常剂量范围并不增强利尿效果,3.,适当投药方式,PO im iv ivdrip,利尿剂失效的对策,45,利尿剂的应用,4.,联合应用利尿剂,A.,长期应用襻利尿剂可导致髓襻远侧远曲小管肥大,重吸收,Na,+,升高,引起利尿抵抗,联合噻嗪类可阻断肥大的肾小管对,Na,+,的重吸收,减轻利尿抵抗,增强利尿效果,并可减轻停襻利尿剂的反跳现象,.,但二者联用可引起显著利尿,易引起低钾血症和失水,应监测电解质变化,.,襻利尿剂,+,噻嗪类,46,利尿剂的应用,B.,长期应用襻利尿剂可抑制肾小管髓袢厚壁段对,NaCI,的主动重吸收，使管腔液,Na+,、,CI-,浓度升高，而髓质间液,Na+,、,CI-,浓度降低,使渗透压梯度差降低,肾小管浓缩功能下降，从而导致水、,Na+,、,CI-,排泄增多。,Na+,重吸收减少，远端小管,Na+,浓度升高，促进,Na+-K+,和、,Na+-H+,交换增加, K+,和,H+,排出增多 ，导致低钾血症，保钾利尿剂作用于远曲小管和集合管，阻断,Na+-K+,和,Na+-H+,交换，结果,Na,、,+CI-,和水排泄增多，,K+,、,Mg2,和,H+,排泄减少 ，二者连用即增加液体排泄又预防低钾血症,襻利尿剂,+,保钾利尿剂,47,利尿剂的应用,联合,ACE-I,利尿使血容量减少,RAAS,激活,GFR,下降,Ald,升高,远曲小管再吸收增加,联合,ACEI,可增强利尿效果,联合黄体酮,具有类螺内酯作用,与噻嗪类或襻利尿剂合用,治疗顽固性水肿,用法,2040mg,im,qd,48,利尿剂的应用,5.,改善全身状态,限盐,休息,纠正贫血,低蛋白血症,6.,增加肾血流量,提高,GFR,小剂量,DA 2-5ug/Kgmin,ivdrip,氨茶碱,0.25-0.5+5%GS100-200ml,ivdrip,7.,超滤或透析,49,Thank you,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,