王荫华老年期痴呆诊断与鉴别诊断的思路与步骤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年期痴呆诊断与鉴别,诊断的思路与步骤,北京 大学第一医院,神经内科 神经心理研究室,王荫华教授,1,痴呆综合征,2,痴呆综合征的定义,痴呆是有大脑多方面高级精神机能减退的综合征。痴呆是一种,获得性,、,持续性,智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在,认知,、,记忆,、,语言,、,视空间技能,、,情感,或,人格,等,5,项心理活动中，有认知和记忆功能障碍等至少,3,项功能缺损，且影响其,社会,、,生活活动,功能者。,3,AD,的特征性功能障碍有两类,其一为认知功能损害，表现为记忆、语 言、视空间技能、失认、失用等，为,AD,的,核心症状,(,如上述,),；,其二为精神病性症状，包括幻觉、妄想、心境障碍、行为障碍及社会功能障碍，为,AD,的,伴随症状,(,详后）。,4,AD,的核心症状,5,1.,记忆障碍：,AD,的记忆障碍以记住新知识能力受损和回忆远期知识困难为特点。遗忘出现于病的早期阶段，并且几乎常是病人家属或同事发现的第一个智能障碍。,如果近记忆丧失不是最早观察到的症状之一，则诊断,AD,可疑。在排除了遗忘的其它原因，并在心理学测验中智商与记忆商相差大时,(,即在智能下降前记忆功能已明显下降,),支持,AD,的临床诊断。,6,有时找词困难和命名障碍可在记忆变化之前发生。记忆缺陷的神经心理学研究表明：这些病人在输入听信息上有困难，信息从短时记忆中很快消失，信息的贮存和远记忆也受到损害。提示对回忆无帮助,。,7,记忆障碍为,AD,的初发症状，既有,遗忘,记住新知识的缺陷，与,皮质,功能有关；又有,健忘,远记忆缺陷：回忆过去已记住过的信息的能力，与,皮质下,功能障碍有关。即：首先是,近,记忆力受损，随之,远,记忆力也受损，最终,远近,记忆力均有障碍，使日常生活受到影响。患者还可有,虚构,现象，这与他学习记住能力有障碍有关，并与患者不能监视自己的回答或不能纠正自己的错误有关。,8,2.,认知障碍,认知功能是指患者熟练运用知识的能力，包括语言和非语言技能，记住新知识的能力和从丰富的知识库中追忆知识的能力，如：,计算能力，解释谚语,(,抽象概括,),能力，判断事物之间的相似性与差别,(,分析和运用知识的能力,),等。熟练使用知识的能力明显丧失对诊断痴呆有决定意义。非言语的认知机能比言语障碍的衰退急速、早期。,9,认知障碍在,AD,的早期就出现：失算、判断力差，概括能力丧失、注意力分散、左右失认和集中力差可早期开始，随病情发展愈益明显。主动性、解决问题能力、个人之间交往技能、逻辑和推理都进行性受损，智能缺陷合并认知损害，最后较高智能完全丧失。,10,3.,失语,语言改变是皮质功能障碍的敏感指标，而语言障碍的特殊模式有助于诊断本病。失语是,AD,的常见特征性症状，在其他原因的痴呆中不常见，应作为诊断依据之一。在自发语言中，首先表现的明显异常是,找词困难,和冗赘、,空洞的口语,，列名受损，,命名不能,，渐至,错语症,明显，词义错语首先发生，,新语,于病的晚期出现。,口语理解,进行性受损，复述功能相对保留直到晚期才受损。,11,AD,的自发语言与,Wernicke,失语,(WA),或经皮质感觉性失语,(TSA),流利性失语,非常相似。口语量减少，不发生,Broca,失语或经皮质运动性失语的非流利型无文法口语。语言的句法和发音相对地保留至晚期，而语义方面则进行性损害。随着痴呆的发展，语言的社交和实用内容也逐渐受损。病人交谈能力受损害后，听话者常不能从其谈话中理解其连贯的思路。阅读理解受损，但读出声音,(,朗读,),可相对保留，直到病程很晚期才受累。失语性失写和书法退步与自发谈话障碍同时发生。,12,至病的中期和晚期，可有各种明显的重复说话障碍，如：,模仿语言,(Echolalia),为患者重复检查者对其说的词和词组；,重语症,(Palilalia),为患者重复自己说的词和词组；,词尾重复症,(Logoclonia),为患者重复词的最后一部分。这些在语言进一步恶化时均可出现。至晚期，声音减低到发出的重复声音听起来不像语言，最终可发生,完全缄默,。,13,AD,患者的语言障碍特点及语言变化模式证明，语言丧失不是全脑性退化，并且不是所有语言功能同时受损。整个过程中，语言的实质性和实用性部分进行性损害，而句法性和语言性成分相对不受损。进行性变化按预期次序发生，病人的语言特征依赖于疾病阶段而不同，也分为三个阶段，见下表。,14,AD,口头语言的进行性变化,15,4.,失认与失用,检查,AD,患者的失认和失用是很困难的，因难在于与病人的由于失语、视空间障碍和遗忘所造成的无能的区别上。但尽管如此，失认和失用仍是,AD,病的特征。有近,1/3,的病人有视觉失认、面貌失认、体象障碍、视空间失认、地理失定向等,。,16,患者容易在熟悉的环境中,迷路,，如在家邻近的地区中外出而找不到归宅的路，或在家中找不到自己的居室，在医院的病房中去厕所后找不到自己的床位等，均因,环境定向障碍,所引起，并随病情进展而加重。,AD,患者可出现多种失用：,结构失用、穿衣失用、意念运动性失用、意念性失用、步行失用、失用性失写等,。,17,5.,视空间技能障碍,在,AD,早期视空间技能即受损，比其他痴呆的视空间障碍严重。如不能临摹图形，不能做结构性作业、连线测验和摆积木、拼图等。,18,6.,情感人格,顽固、固执,自私、自我为中心、计较钱财和尊严,不顾他人，如生活上只要自己方便即可,情感粗暴、对别人的事情不闻不问,易怒、易激惹,欣快：与情景、场合不符的欢乐,情感反应减弱,不轨的性行为,放弃爱好，在社会生活中退缩,冷漠主动性减退，无活动欲望,无目的活动、多动,19,AD,的伴随症状,20,在痴呆病程中，多达,90,的患者可以表现出各种附加的心理病理学的症状和体征，如幻觉、妄想、睡眠障碍、情绪障碍和行为障碍，这些症状可以是原发脑损害的结果，也可以是对精神衰退的继发反应。它们往往是患者就诊、需要使用精神科药物治疗、住院治疗、护理甚至需要限制患者躯体活动的重要原因,。,21,许多研究者认为,AD,患者有无精神病性症状，以及有哪些精神病性症状是至关重要的，因为这些症状的不同可能反映了,遗传,方面的差异，也可能表明了,AD,的,不同临床亚型,。,22,情绪变化包括焦虑、抑郁、敌意、敏感、多疑、易激惹、情绪不稳等。其中，抑郁既可以是痴呆的附加症状，又往往容易与痴呆症状相混淆，有人称为,“,抑郁性假性痴呆,”,。,23,精神症状包括：主动性减少，情感淡漠或失控，抑郁，不安兴奋或欣快，失眠或夜间谵妄，幻觉,(,听、视,),，妄想,(,被害妄想、被窃妄想、嫉妒妄想等,),，徘徊，无意义多动，白天自言自语或大声说话，焦躁不安，不洁行为，攻击倾向等。,特点,是：,AD,的核心症状随时间的推移逐渐加重，而伴随的精神症状随时间的推移无明显加重。,24,25,26,27,一、,是否痴呆,？,确定痴呆的,诊断,二、,AD,？,VD,？或其它？,确定痴呆的,类型,(,病因学诊断,),三、病情轻重如何？,确定痴呆的,严重程度,四、有无行为与精神综合征（,BPSD,）？,确定痴呆的,附加症状,28,一、,是否痴呆？,确定痴呆的诊断,29,1.,了解患者的病史及症状,(1),了解患者智能的各个方面（记忆、认知、语言、视空间功能、情感人格），全面的精神状态（有无谵妄），心境（有无淡漠、焦虑、抑郁），知觉障碍（幻视、幻听、错觉等），了解患者社会生活能力，交往能力及日常生活自理能力的情况,。,30,2,）,起病及其发展形式：隐袭？急性？亚急性？,3,）,病程进展：进行性？阶梯样？ 波动性？,4,）,既往史,5,）,家族史,31,2,精神状态检查,诊断痴呆时要进行患者精神状态的全面检查。检查内容应包括：,觉醒状态（意识水平）,心境和情感，行为举止和仪表（有无不修边幅，随地大小便等一般外观和行为）,语言功能（听、说、读、写）,32,视空间功能（如临摹）,有关的皮质功能,(,如失认、失用、地 形定向障碍，左,-,右定向障碍，手指和身体部位的辨认障碍，忽视，穿衣困难，手连续动作障碍等,),记忆功能（即刻记忆，近记忆或短时记忆，远记忆或长期记忆，虚构、健忘、遗忘等）,33,认知功能（计算力，谚语的解释， 相似性与不同性等）,思想内容,(,病态思维与偏见，异常信 念和解释，对环境、身体和自身的异常感知，幻觉、妄想、错觉等,),等。,34,痴呆患者智能下降伴有情感障碍，人格变化，行动异常，日常社交及生活能力低下等，在观察评定时,把握住痴呆症状的全貌,是很重要的。大脑的高级神经功能损害至少存在,6,个月,，方可确定痴呆的临床诊断,。,35,（,1,）排除意识障碍,:,用刺激,/,反应的方法记录给予的刺激性质和反应的特征，就能判断患者有无意识障碍及意识障碍的程度，给出定量依据。比较简单、可靠、易于判断的数量化方法，如：,36,意识障碍的三类三级九度评定法,I,类,3,级 无刺激也处于觉醒状态,0,意识清楚,1,意识清楚，有时有一过性意识模糊,2,有定向力障碍,3,不能讲出自己的姓名、年龄和出生年月日,II,类,3,级 无刺激时处于闭眼状态,10,一般的呼唤很快睁眼,可做有目的的动作,并能对话,但错误多,20,大声呼唤或推动才睁眼，可执行指令做出简单动作,30,强痛刺激或反复呼唤，可勉强睁眼,III,类,3,级 有疼痛刺激也不醒,100,对疼痛刺激有抗拒等防御性动作,200,对疼痛刺激手足有少许动作，面部有表情,300,对疼痛刺激完全无反应,37,Glasgow,昏迷量表,检查项目 反应 记分,睁眼 自动睁眼,4,呼之睁眼,3,疼痛睁眼,2,从不睁眼,1,回答 切题,5,不切题,4,答非所问,3,难辩之声,2,毫无反应,1,检查项目 反应 记分,动作 遵瞩动作,6,针刺时有定位动作,5,针刺时回缩躲避,4,针刺时肢体屈曲,3,针刺时肢体伸直,2,针刺时毫无反应,1,正常,:15,分,轻度：,13,14,分,中度：,9,12,分,重度：,3,8,分,38,（,2,）排除注意力不集中,:,可用,数字广度,(,让患者顺背或倒背几位数字，,72,为正常,),或观察患者,说话内容是否连贯,等方法,。,39,（,3,） 排除,谵妄,：,谵妄是一种病因非特异的综合征，特点是同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠,-,觉醒周期的功能紊乱。可发生于任何年龄，但以,60,岁以上多见，谵妄状态是短暂的，严重程度有波动，多数病人在,4,周或更短的时间内恢复，但持续达六个月的波动性谵妄也不少见。特别是在慢性肝病，癌症或亚急性细菌性心内膜炎基础上所发生的谵妄。谵妄状态可继发于痴呆或演变成痴呆。,40,皮质性痴呆与急性谵妄状态 的鉴别表,41,3,常规,神经系统,检查，,影像学,及有关,实验室,检查（略）,4,神经心理学评定,确定有,认知,障碍、失语、失认、失用等（,HDS MMSE IMCT,等，略）。,5,需与抑郁症等,假性痴呆,鉴别 （真性与假性痴呆鉴别表）,42,真性与假性痴呆鉴别表,43,真性与假性痴呆鉴别表（续）,假性痴呆 真性痴呆,44,6,符合痴呆诊断标准,世界卫生组织疾病的国际分类第十版（,ICD,10,）诊断标准,美国精神病学会的精神障碍的诊断和统计手册第三版修订版（,DSM,R,）诊断标准,美国精神病学会的精神障碍的诊断和统计手册第四版修订版（,DSM,R,）诊断标准,45,二,确定痴呆的类型,AD,？,VD,？ 或其它？,46,1.,进行病因学诊断，排除继发性痴呆：,（,1,）正常压力脑积水,（,2,）抑郁性假性痴呆,（,3,）大脑占位性病变,（,4,）药物所致痴呆,（,5,）甲状腺功能低下,47,（,6,）酒精中毒性痴呆,（,7,）维生素,B12,缺乏,（,8,）神经性梅毒,（,9,）,Wilson,氏病（肝豆状核变性）,48,痴呆综合征病因学诊断步骤表：,有无皮质性特征（失语、失用、失认）？,有无多发性缺血发作特征？,有无运动障碍？,有无情感障碍？,有无脑积水？,49,2.,鉴别是皮质性痴呆？,还是皮质下痴呆？（表）,50,皮质性痴呆和皮质下痴呆的鉴别,51,3.,若为皮质性痴呆，那么是：,Alzheimer,病？,Pick,病？（表）,Alzheimer,病？角回综合征？（表）,52,Alzheimer,病与,Pick,病的鉴别,53,阿尔茨海默病与角回综合征的鉴别,54,4,AD,？,VD,？,Hachinski,缺血积分表（,1975,，,Hachinski Ischemic Score,，,HIS,）,天平法,鉴别,AD,和,MID,DAT,诊断性临床特征调查表,AD,与,MID,的临床鉴别表,55,Hachinski,缺血积分表,(HIS),突然起病,2,情感脆弱,1,阶梯性恶化,1,高血压史,1,波动性病程,2,卒中史,2,夜间意识混乱,1,动脉粥样硬化,1,人格相对保留,1,限局性神经系统症状,2,抑郁症状,1,限局性神经系统体征,2,躯体疾患,1,=7,分,:,血管性痴呆,(MID),14,分为,AD,58,AD,与,MID,的临床鉴别表,59,AD,与,MID,的临床鉴别表（续）,AD MID,60,5,AD,的诊断标准,1,）,美国神经病学、语言障碍和卒 中,-,老年性痴呆和相关疾病学会诊断标准（,NINCDS-ADRDA,）,2,）,美国精神病学会的精神障碍诊断与统计手册第四版（,DSM- ,）,61,6,VD,的诊断标准,1,）,美国精神病学会（,1979,）多发性梗塞性痴呆的诊断标准,2,）,美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册（,DSM- ,）诊断标准,3,）,美国加利福尼亚州,Alzheimer,病诊断和治疗中心（,ADDTC,）诊断标准,4,）,美国国立神经病与卒中研究所,/,瑞士神经科学研究国际协会（,NINDS/AIREN,）血管性痴呆诊断标准（,1993,）,62,三确定痴呆的严重程度,63,全面衰退量表（,Global Deterioration Scale,，,GDS,）,简明认知评定量表（,Brief Cognitive Rating Scale,，,BCRS,）,功能评定分期（,Functional Assessment Staging,，,FAST,）,临床痴呆评定量表（,Clinical Dementia Rating,，,CDR,）,64,四、检测痴呆的附加症状,痴呆的行为与精神症状群,（,Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia,，,BPSD,）,65,检测痴呆附加症状量表的评定方法有,自评法,和,他人评定法,，他人评定法可以根据症状发生频率、症状严重程度或行为障碍对护理人员或家属产生的压力进行评定,。,66,五痴呆的,早期识别,67,如果注意到阿尔茨海默病的早期征兆,即可早期识别老年性痴呆。如果你或你所认识的人有如下的一些问题，这将有可能是阿尔茨海默病的早期症状。尽早就医会有帮助。,68,记忆损害,:,刚刚发生的事或说过的话,“,扭头就忘,”,，,“,丢三落四,”,反复、多次地讲同一件事或询问同一个问题,语言障碍,:,找词和命名困难，不能讲完整的句子，写信困难,69,叫不出熟人同事或自己所熟悉物品的名字,时间和地点的定向障碍,:,不知今天是几号、星期几，外出后找不到自己的家（迷路）,忘记怎样做非常简单的日常活动，完成日常家务变得困难,70,情绪和行为变化,:,淡漠或易激动，经常焦虑不安、情绪反复无常、抑郁、孤僻,抽象思维困难,:,判断能力受损，算帐、理财困难,把物体放错地方或放到奇怪的地方,71,人格变化：脾气、个性的显著改变，固执、自私，甚至不知羞耻,难以完成熟悉的工作，工作效率下降，感到力不从心，学习新知识的能力减退,驱动力和主动性的丧失：缺乏对生活的兴趣和工作的积极性,72,Thank you !,73,