头痛诊断及鉴别

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,头痛诊断及鉴别,头痛诊断及鉴别头痛诊断及鉴别,General Statistics,仅次于背痛的第二位的主诉。,“,每个人” 都患过头痛。,美国每年急诊,8,千万患者。,2020/11/3,2,History: Questions to ask,疼痛的特征,起病方式,停止的方式,起病时间,缓解因素,诱发因素,2020/11/3,3,History: Questions to ask,治疗,频率,持续时间,相关症状,家族史,2020/11/3,4,Overall Approach,主诉,:,头痛,头痛警惕症状,病史和体检,恶性头痛的证据,原发性头痛诊断,确诊或除外继发性头痛,治疗原发性头痛,NO,YES,YES,NO,考虑继发性头痛,2020/11/3,5,Red Flags on,headache,突然发作,“,首次” 头痛,年龄,55 years,用力时头痛,严重的头痛,2020/11/3,6,Red Flags on,headache,频率和严重程度增加,伴随癫痫,神经科查体异常,内科查体,:,高热,2020/11/3,7,神经科查体,步态,生命体征,眼底,面纹,头颈结构,深反射,病理征,肌力,2020/11/3,8,内科查体,生命体征：,T BP R,头面：外伤 杂音 压痛,眼：结膜 角膜 瞳孔 眼底,耳朵：,出血,口腔：牙齿 颞颌关节,Teeth, TMJ,颈：,疼痛,/,强直,/,触痛,颈动脉,/,椎动脉杂音,皮肤：皮疹,2020/11/3,9,Diagnostic Tests,EEG,CT and/or MRI,EMG,TMJ,放射片,颈椎片,实验室,心理测查,2020/11/3,10,Overall Approach,主诉,:,头痛,头痛警惕症状,病史和体检,恶性头痛的证据,原发性头痛诊断,确诊或除外继发性头痛,治疗原发性头痛,NO,YES,YES,NO,考虑继发性头痛,2020/11/3,11,分类,原发性头痛,偏头痛,紧张型头痛,丛集性头痛和其他三叉神经自主性头痛,其他原发性头痛,2020/11/3,12,Primary Headache,偏头痛,紧张型头痛,丛集性头痛,2020/11/3,13,如何判定是原发性头痛还是继发性头痛或者两者均有?,继发性头痛的诊断标准：,头痛伴有下列一个（或更多）特征，同时满足,C,和,D,；,另一种疾病能够引起头痛且已被证实；,头痛的发生与另一种疾病在时间上密切相关和,/,或存在有因果关联的其它证据；,经过成功治疗或致因疾病的自发消除后，,3,个月内头痛明显减轻或缓解（对某些疾病来说，这个时间可能更短）。,2020/11/3,14,1偏头痛,2020/11/3,15,Migraine,女性,-,17%,男性,-6%,中重度疼痛,单侧,波动性,4 72 hours,恶心、呕吐、畏声、畏光,伴或不伴先兆,静,2020/11/3,16,偏头痛的流行病学,偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病,患病率：西方国家较高,德国：,28%,；美国：,8-12%,；日本：,8%,中国大陆：,986/10,万,2020/11/3,17,偏头痛的年龄及性别分布,20,100,40,60,80,30,20,10,女性,男性,患病率,年龄（岁）,2020/11/3,18,偏头痛的发病机制,血管源性学说,神经源性学说,三叉神经反射学说,2020/11/3,19,1偏头痛,1.1 无先兆偏头痛,1.2 有先兆偏头痛,1.3 前驱症状通常为偏头痛的儿童周期性综合征,1.4视网膜性偏头痛,1.5偏头痛并发症,1.6可疑性偏头痛,2020/11/3,20,概述：,经常发作的偏头痛持续时间为4-72小时。头痛的典型特征是：单侧、搏动性、中等或重度、日常活动时加重，常伴有恶心和/或畏光和畏声。,2020/11/3,21,11 无先兆的偏头痛,A、,至少发作5次，符合,B-D,B、,头痛持续4-72小时（未经治疗或不成功的治疗）；,C、,头痛至少具有以下特征中的2条：,1. 单侧,2. 搏动性,3. 中等或重度,4. 日常活动可加重头痛或不愿进行日常活动（如走路或爬楼梯）,D、,头痛时至少具备以下之一：,1、恶心和/或呕吐,2、畏光和畏声,E、,排除其他疾病导致头痛的可能,2020/11/3,22,Migraines - Causation,诱发因素,应激,月经,口服避孕药,感染,外伤,血管扩张剂,饮酒,奶酪,2020/11/3,23,偏头痛的长期治疗目标,发作频率和严重程度,避免药物剂量的增加,教育患者如何自己处理,改善生活质量,2020/11/3,24,偏头痛的治疗,非药物性治疗,避免诱发因素,放松治疗,心理疗法,药物,急性发作治疗,预防治疗,非特异性,特异性,2020/11/3,25,Drug,Dose,Route,Aspirin,500-650,mg,Oral,Paracetamol（,扑热息痛 ）,500,mg-4 g,Oral,Ibuprofen （,布洛芬）,200- 300,mg,Oral,Diclofenac（,双氯芬酸）,50-100,mg,Oral/IM,Naproxen（,萘普生）,500-750,mg,Oral,MIGRAINE:,ABORTIVE THERAPY,非特异性治疗,2020/11/3,26,ABORTIVE THERAPY FOR MIGRAINE,Drug,Dose,Route,麦角生物碱,麦角胺,1-2,mg/d; max-6 g/d,Oral,二氢麦角胺,0.75-1,mg,SC,5-,HT,受体,激动剂,Sumatriptan,25-300,mg,6 mg,Orally,SC,Rizatriptan,10,mg,Orally,特异性治疗,2020/11/3,27,偏头痛预防,按照美国头痛协会：预防的指征,频繁偏头痛发作的患者,(,大于,2,次,/,周,),发作持续时间长（, 48 hours,）,头痛程度重,长时间的预防治疗能够减少发作的频度和严重程度，提高生活质量。,80%,偏头痛患者需要预防治疗,2020/11/3,28,偏头痛发作伴随长时间的先兆,急性期治疗的副作用不能耐受,急性期治疗禁忌,尽管进行急性期治疗偏头痛干扰了患者的日常生活,特殊类型的偏头痛（如基底动脉偏头痛）,患者要求,偏头痛预防,2020/11/3,29,Drugs,Dose (mg/d),-,受体阻断剂,心得安,40-320,钙通道阻滞剂,Flunarizine,（,西比灵）,Verapamil,（,维拉帕米）,10-20,120-480,三环抗忧郁药,Amitriptyline,（,阿密替林）,10-20,SSRIs,Fluoxetine,（,氟西汀）,20-60,PREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINE,2020/11/3,30,Drugs,Dose (mg/d),抗癫痫药物,Sodium valproate,（丙戊酸钠）,600-1200,抗组胺药,Cyproheptadine,（赛庚啶）,4-8,PREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINE,(CONTD.),2020/11/3,31,2. 紧张型偏头痛,TTH,紧张性头痛、肌收缩性头痛、应激性头痛、普通头痛、自发性头痛、心因性头痛,2020/11/3,32,发病率,全世界人口一生中患此病的比例是,30%-78%,女,男,2020/11/3,33,机制,机制还不清楚,心理,颅周肌肉,2020/11/3,34,Tension,Headache,2020/11/3,35,TTH ,特点,30,minutes 7 D,压迫或紧箍感,轻,中度,部位不固定，常为双侧,日常活动如走路或上楼不会加重头痛,鲜有恶心、呕吐,2020/11/3,36,TTH,2.1,非经常发作的紧张型头痛,2.1.1,与颅周压痛有关的非经常发作的紧张型头痛,2.1.2 与颅周压痛无关的非经常发作的紧张型头痛,2.2 频繁发作的紧张型头痛,2.2.1 与颅周压痛有关的频繁发作的紧张型头痛,2.2.2 与颅周压痛无关的频繁发作的紧张型头痛,2020/11/3,37,TTH,2.3慢性紧张型头痛,2.3.1 与颅周压痛有关的慢性紧张型头痛,2.3.2 与颅周压痛无关的慢性紧张型头痛,2.4可疑的紧张型头痛,2.4.1 可疑的非经常发作的紧张型头痛,2.4.2 可疑的频繁发作的紧张型头痛,2.4.3 可疑的慢性紧张型头痛,2020/11/3,38,2.1非经常发作性紧张型头痛,概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛，无恶心，可出现畏光或畏声。,2020/11/3,39,2.1 诊断标准,以前至少有10次头痛发作，平均每月发作少于1天（即一年少于12天），符合,B-D。,头痛持续时间为：30分钟至7天。,头痛至少有以下特点中的两个特点：,双侧头痛,头痛性质为压痛/紧箍样痛（无搏动性头痛）,为轻或中度疼痛,日常活动如走路或上楼不会加重头痛,具备以下特点：,1无恶心或呕吐（可出现厌食）,2最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声,非其他疾病引起。,2020/11/3,40,2.2 频繁发作性紧张型头痛,概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样头痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛，无恶心，可出现畏光或怕声。,2020/11/3,41,2.2 诊断标准：,以前至少有10次头痛发作，平均每月发作至少1天但少于15天，持续至少3个月（每年发作时间12天和180天），符合,B-D。,头痛持续时间为：30分钟至7天。,头痛至少有以下两个特点：,双侧头痛,头痛性质为压痛和紧箍样头痛（无搏动性头痛）,为轻或中度疼痛,日常活动如走路或上楼不会加重头痛,D,具备以下特点：,无恶心或呕吐（可出现厌食）,最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声,E,非其他疾病引起。,2020/11/3,42,2.3 慢性紧张型头痛,概述：此类头痛从发作性紧张型头痛进展而成。每天或很频繁地发作，持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样头痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛。可有轻微恶心、畏光或畏声。,2020/11/3,43,2.3 诊断标准：,头痛发作平均每月至少15天，持续3个月以上（每年发作时间180天），符合,B-D,头痛持续几小时或可能一直持续,头痛至少有以下的两个特点：,双侧头痛,头痛性质为压痛/紧箍样头痛（无搏动性头痛）,为轻度或中度疼痛,日常活动如走路或上楼不会加重头痛,D,具备以下特点：,最多只有以下的一种症状：畏光、畏声或轻微恶心,无中度或重度恶心、无呕吐,非其他疾病引起。,2020/11/3,44,2.4 可疑的紧张型头痛,如病人符合紧张型头痛的其中一套诊断标准，可能又符合1.6可疑性偏头痛的其中一个子类型的诊断标准时，医生应该收集其他的有用信息来做出更准确的诊断。,2020/11/3,45,TTH,诊断的时间标准,类型,曾发作次数,天,/,月,月,/,年,每次发作持续时间,非经常,TTH,10,次,1,12,天,30,MIN,7D,频繁,TTH,10,次,1 15,12 180,30,MIN,7D,慢性,TTH,15 ,180 ,几,H,或一直持续,可疑,TTH,2020/11/3,46,TTH,的治疗指南,-,原则,让患者了解病情及治疗目的、治疗及治疗计划。,D,治疗后,3,6,月，进行再评估。,D,对怀疑存在生命危险的头痛，应该请神经内科专家和神经外科医生会诊。,D,评估生活方式需要调整的必要性：坚持生活规律，规律锻炼，学习处理应激事件的处理方法，避免诱发因素。,D,2020/11/3,47,TTH,的治疗指南药物,频繁发作性紧张性头痛：,使用泰诺林、阿司匹林、,USAIDS,和肌肉松弛药。,C,慢性紧张性头痛：,使用抗焦虑及抗抑郁剂（阿米替林）等预防。,使用强镇痛药，有时甚至使用右丙氧芬、可待因等。,C,2020/11/3,48,TTH,的治疗指南患者教育,指导患者避免应激（通常头痛在应激事件结束后出现）和疲劳。,C,某些躯体姿势可以是使头颈肌肉紧张。,C,使用某些方法可以放松头颈肌肉，如：按摩、针灸、热水淋浴、加热板或冷敷。,C,注意镇痛药物的使用，防止反跳痛。,C,2020/11/3,49,3、丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛,2020/11/3,50,3、丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛,3.1丛集性头痛,3.2阵发性偏侧头痛,3.3伴结膜充血和流泪的（,SUNCT）,历时短暂的单侧神经痛样头痛发作,3.4可能的三叉神经自发性头痛,2020/11/3,51,丛集性头痛,概述：剧烈的限于单侧的疼痛，位于眶部、眶上部、颞部或这些部位的任意组合，持续15180分钟，发作频率隔日一次到一天8次不等。其发作存在以下一种或多种的关联症状，所有症状均发生在同侧：结膜充血、流泪、鼻充血、流涕、前额和面部多汗、瞳孔缩小、上睑下垂、眼睑水肿。大多数患者在发作期间休息不好或情绪容易激动。,2020/11/3,52,Cluster,重度,单侧,眼眶周围的,15 180 minutes,恶心呕吐不常见,无先兆,乙醇不耐受,男性多见,植物神经症状明显,结膜充血,流泪,鼻充血,上睑下垂,2020/11/3,53,诊断标准：,A.,至少5次发作满足标准,BD,B.,剧烈或非常剧烈的单侧眶部、眶上和/或颞部疼痛。如果不治疗，可持续15180分钟。,C.,头痛至少伴发以下一种症状：,1.同侧结膜充血和/或流泪,2.同侧鼻充血和/或流涕,3.同侧眼睑水肿,4.同侧前额和面部多汗,5.同侧同侧缩小和上睑下垂,6.烦乱不安或易激动,D.,发作频率隔日一次到8次/天,E.,除外引起头痛的其他疾病,2020/11/3,54,Cluster ,治疗,预防,钙通道阻滞剂,锂剂,二甲麦角新碱,类固醇,丙戊酸盐,抗组织胺类,中止发作,吸氧,5-HT,受体拮抗剂,利多卡因鼻点,2020/11/3,55,三叉神经痛,阵痛：数秒, 2 min,沿,5,th,颅神经分布,发作间期正常,板机点,2020/11/3,56,Trigeminal Neuralgia ,治疗,卡马西平,加巴喷丁,巴氯芬,苯妥英,丙戊酸钠,辅助治疗,TCAs,NSAIDs,外科治疗,2020/11/3,57,舌咽神经痛,三叉神经痛相似,单侧痛,咽,软腭,舌底,耳,乳突,治疗与三叉神经痛相似,2020/11/3,58,鉴别诊断,起病年龄,年轻：偏头痛、紧张性头痛,老年：脑肿瘤、鼻窦炎、高血压、颞动脉炎,2020/11/3,59,头痛时间,早晨：脑肿瘤、鼻窦炎,午后：紧张性头痛,入睡后：丛集性头痛、颅内器质性疾病（痛醒）,鉴别诊断,2020/11/3,60,频度,发作性：偏头痛,持续性：脑肿瘤、,SAH,、,TTH,连续发作：丛集性头痛,鉴别诊断,2020/11/3,61,持续时间,数秒：颈、颅神经痛,23H3D,：偏头痛、紧张性头痛,数天：低颅压、牙耳性头痛,持续：脑肿瘤、鼻窦炎,卒发性剧烈：,SAH,、硬膜下头痛,鉴别诊断,2020/11/3,62,部位,全颅：,TTH,、肿瘤、低高压头痛,偏侧：偏头痛、颞动脉炎、肿瘤,前半颅：丛集性头痛、青光眼、,-1,后半颅：,SAH,、枕神经痛、颈源性头痛、后颅窝肿瘤,游走性：神经症,鉴别诊断,2020/11/3,63,性质：,搏动性：偏头痛、高血压性,压迫性：紧张性头痛,刀割样、钻痛,:SAH,、硬膜下出血,鉴别诊断,2020/11/3,64,诱发及加重因素：,用力、咳嗽等：高颅压相关头痛,体位：低颅压头痛、三室肿瘤,精神紧张：,TTH,鉴别诊断,2020/11/3,65,伴随症状,呕吐：偏头痛、高颅压相关头痛,焦虑、失眠：,TTH,局灶体征：肿瘤、硬膜下出血、动脉瘤,鉴别诊断,2020/11/3,66,谢谢大家！,结 语,