冠造和PCI基本知识李奇北大人民

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠造和PCI基本知识李奇北大人民,什么是冠状动脉造影？,冠状动脉造影历史,1929,年，,Werner,Forssmann,完成首例心导管术,1941,年，,Cournand,和,Richards,首次将心导管术用于诊断，测定心排血量，心导管术的安全性得到证实,1956,年，,Forssmann,Cournand,和,Richards,获诺贝尔奖,1958,年，美国,Cleveland,的儿科医师,F. Mason,Sones,在向,1,例瓣膜病患者的主动脉瓣注射造影剂时，意外地将造影导管插入了右冠状动脉并注射了,30ml,造影剂，,选择性冠状动脉造影,开始,1967,年，,Melvin P. Judkins,（,1922-1985,）和,Amplatz,分别设计出冠脉造影专用导管,Ryan TJ. Circulation, 2002,106:752.,冠状动脉造影历史,F. Mason Sones (1919-1985 ),1958年，Sones完成首例选择性冠状动脉造影,冠状动脉造影历史,Melvin P. Judkins (1922-1985 ),1967年，Melvin P. Judkins（1922-1985）设计出冠脉造影专用导管,冠状动脉造影提供的信息,冠心病诊断：,了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊,CAD,冠状动脉畸形：,开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘,评价心外膜冠状动脉血流：,TIMI,血流分级,评价心肌灌注情况：,TMPG,决定是否或能否血运重建：,狭窄部位、范围、程度,评价血运重建风险：,病变评分等,血运重建随访：,有无再狭窄等,Seldinger穿刺,股动脉入路,桡动脉入路,心导管检查：冠状动脉造影 （注射器和管路连接）,心脏冠脉解剖,左冠状动脉（LCA）,左主干（LM）,前降支（LAD）,回旋支（LCX）,右冠状动脉（RCA）,冠状动脉血管,冠状动脉血管造影系统,心导管检查：冠状动脉造影 (CAG),冠状动脉造影（ LCA）,Arterial Anatomy & Projections,Left Coronary Artery,Right Anterior Oblique RAO 30,冠状动脉造影（ RCA）,Arterial Anatomy & Projections,Right Coronary Artery,Left Anterior Oblique 45,o,冠状动脉造影读片,冠状动脉分段与命名,ACC/AHA, 1975.,冠状动脉造影读片,冠状动脉分段与命名,ACC/AHA, 1975.,病变血管支数,冠状动脉造影读片,单支病变,多支病变,双支病变,三支病变,左主干病变,左主干病变,ACC/AHA Guidelines, 1999.,根据LAD, LCX, RCA和LM是否存在,目测,直径狭窄,50%,的狭窄血管支数分类,几个概念,常用的冠造体位：左冠：肝位，右前斜肩位，头位，左前斜肩位，蜘蛛位，足位；右冠：左前斜，右前斜，右前斜头位,造影下冠状动脉粥样硬化的界定：狭窄程度50；介入治疗的程度：一般70%(左主干或不稳定病变可放宽至50）,血流：TIMI分级：0，1，2，3,看几个冠造片子,冠状动脉肌桥,收缩期,舒张期,冠造的适应征,CCS分级级，无创检查提示中大面积心肌缺血（负荷或静息）或从事高危职业,CCS级，药物治疗效果不好或恶化或曾经发生过心原性猝死或持续性室速,临床症状和客观检查无法确诊，需要明确诊断的,UA/NSTEMI应尽早或急诊行冠造,STEMI12小时内或虽然超过12小时但是血流动力学或心电学不稳定者应急诊冠造,冠造的并发症,死亡：发生率,急性心肌梗死：发生率,心律失常：多为一过性；室颤：多发生于右冠造影时；房扑、房颤：多与心脏基础疾病有关；窦性停搏、房室传导阻滞：多见于右冠造影时,栓塞：发生率,外周血管并发症：出血，血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘，夹层动脉瘤,过敏,血管迷走反射：发生率3-5,器械相关的并发症：打折、断裂,造影剂肾病,冠状动脉介入治疗（PCI),最常用：PTCA-经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术,STENTING支架置入术,其他：定向旋切，旋磨，血管内短程放疗,心脏介入诊治技术发展,第一次心导管检查：,Forssman,，,1929,年,第一次冠状动脉造影：,1959,年，,Sones,等,第一次成功的,PTCA,：,1977,年，,Gruentzig,等,第一次支架植入术：,1986,年,3,月,Puels,等,2001,年：美国的,PCI,数量达,70,万例以上。,国内90年代后发展较快，目前每年PTCA/Stent数量为20000例左右。,中国介入发展情况,成长速度举世瞩目已成为中国,医学界最热门学科,Procedures: Endovascular,Therapeutic Interventions,PTCA,（Percutaneous Transluminal Angioplasty）,1. Diagnose and,Cross Lesion,with Guide,Wire （导丝）.,2. Cross Lesion,with Deflated,Balloon,Catheter.,3. Inflate the,Balloon at,4-12 Atm .,4. Remove Balloon,Catheter,Post PTCA,Angiogram.,PTCA过程示意图：,PTCA过程示意图：,Procedures: Endovascular,Therapeutic Interventions,STENTING (冠状动脉支架植入术）,1. Pre-Stent,PTCA.,2. Stent Catheter,Positioned.,3. Balloon and,Stent,Inflated at,8-18 Atm.,4. Remove,Catheter,Post-Stent,Angiogram.,PCI,最理想的适应证,稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科治疗仍有心绞痛发作,运动,ECG,和,/,或同位素心肌显像有心肌缺血的客观证据，,冠脉单支病变、特别是近端非开口部位孤立性、局限性、非钙化性、向心性、不累及重要分支的病变,心功能良好,PTCA/stent,最理想的适应证:示例,RCA中段孤立病变,对最理想适应证的患者：,PCI,的成功率在,95%,以上,与内科传统治疗比较，,PCI,在术后,6,个月内可明显改善病人的心绞痛症状,PCI的扩大适应证,1. 多支、单支多处病变,2. 开口或分叉病变,3. 近期完全闭塞病变,4. 介入治疗术后再狭窄病变,5. 孤立的静脉桥狭窄病变,6. 有保护的左主干病变,PCI的扩大适应证,多支,分叉,LM末端,RCA全闭,Procedures: Endovascular,Therapeutic Interventions,多个支架植入示意图：,多支病变介入治疗对策,正确选择手术方案（,PCI,）原则：,从病变血管角度先罪犯血管后其他血管,;,从病变程度角度先狭窄重后狭窄轻、先,全堵病变后狭窄病变,.,多支病变介入治疗对策,正确选择手术方案（,PCI,）原则：,从血管供血范围角度先供血范围大的,后供血范围小的,;,从有侧支血供角度先受血血管后供血,血管,.,多支病变介入治疗对策,正确选择手术方案（,PCI,）原则：,从一支病变血管角度先狭窄重处后,狭窄轻处、先远端后近端,从病变涉及分支角度先主干血管后,分支血管,.,多支病变介入治疗对策,手术（,PCI,）原则的具体应用：,稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛：基本,按原则进行,;,急性心肌梗死：只做与梗死相关的血管,;,特殊条件的介入治疗,无痛性心肌缺血：,随手术成功率和安全性的提高，对于无症状而无创性运动试验有心肌缺血提示，特别是同位素心肌显像有高危缺血表现的病人，造影有严重狭窄、解剖适合于导管介入者，可考虑行介入治疗。,特殊条件的介入治疗,年龄：,高龄,75,岁的病人冠脉血管病变的复杂程度、心绞痛的严重程度及心功能减退的程度均较年轻病人明显，这增加了,PTCA,的难度和危险性。但高龄病人接受,CABG,的风险性很大，介入疗法是减轻或缓解病人症状的较好的替代方法。,报告的成功率在,79%-91%,特殊条件的介入治疗,不稳定性心绞痛：,对症状已被稳定但不能被充分控制者：进一步可考虑介入治疗，成功率近,90%,，急性并发症率较稳定性心绞痛时略高。,症状稳定多长时间才能减少介入的并发症还没有定论，资料提示症状稳定,2,周以上对减少并发症可能有帮助。,特殊条件的介入治疗,不稳定性心绞痛：,对药物治疗无反应的不稳定性心绞痛病人：应行紧急冠状动脉造影，对病变解剖适合介入治疗者考虑急诊,PTCA+,支架术，成功率在,85%,。,建议对卧位心绞痛或心绞痛时间长伴有,ECG,的,ST,段显著压低或抬高的频发不稳定性心绞痛病人行急诊冠状动脉造影并进而作,PTCA+,支架治疗。,特殊条件的介入治疗,急性心肌梗塞（,AMI,）：,直接,PCI,：不预溶栓而直接选择,PCI,作为再灌注治疗方法。对经验丰富和技术熟练的术者来说，直接,PCI,可适合于：,所有符合溶栓治疗或因出血性并发症及其它某些禁忌症的,AMI,病人；,合并心原性休克的,AMI,；,大面积或前壁梗塞考虑溶栓可能不能开放梗塞相关血管者,.,特殊条件的介入治疗,急性心肌梗塞（,AMI,）：,PCI,不能在病人入院后,60-90,分钟内开始时，,应首选溶栓治疗以争取时间,(,胸痛,3,小时以内的,AMI,选择,PCI,或溶栓其效果相似）。,直接,PCI,的血管再通率,90%-95%,，,TIMI 3,级,血流恢复率在,90%,左右。,心原性休克,PCI,治疗的生存率在,70%,左右，主,动脉气囊反搏的应用可提高心原性休克病人,抢救的成功率。,特殊条件的介入治疗,急性心肌梗塞（,AMI,）：,补救性,PTCA,：,即溶栓失败后所进行的,PCI,。适用于胸痛症,状发生,12,小时内溶栓失败的,AMI,者，或症状已,超过,12,小时，但有大面积梗塞伴有持续性胸,痛或血液动力学不稳定或梗塞面积进行性扩,大者。,补救性,PCI,可降低,30,天死亡率和晚期心力衰,竭的发生率。,特殊条件的介入治疗,急性心肌梗塞（,AMI,）：,即刻,PCI,：,对溶栓已再通、症状消失的,AMI,病人不主张,即刻,PCI,；,TIMI 2,级以下者即刻,PCI,能改善再灌注进,而挽救更多的心肌；,对已有,TIMI 3,级的无症状者不考虑即刻,PCI,。,特殊条件的介入治疗,急性心肌梗塞（,AMI,）：,延迟,PCI,：,多在梗塞,7,天后进行，对梗塞相关血管的残余狭窄进行治疗。,特殊条件的介入治疗,非,ST,段抬高的,MI,：,这类病人多有三支血管病变和较差的左,室功能，溶栓对其意义不大。,对这部分病人应及时行冠状动脉造影，,对解剖适合于,PCI,的罪犯血管或病变进,行,PCI,。,冠脉介入治疗的并发症,冠脉痉挛,冠脉夹层,急性冠脉闭塞,支架内血栓,冠脉穿孔,其余同冠造,冠造及介入治疗的并发症的处理,量大的出血、皮下血肿、,腹膜后血肿,：,监测血压、心率、心电图、血色素，,加快补液必要时输血，,必要时停阿司匹林、波立维、低分子肝素（一定要慎重！因为支架内血栓形成同样是致命的！）,小量的出血、皮下血肿不需特殊处理,冠造及介入治疗的并发症的处理,迷走反射：,预防：充分麻醉，消除病人紧张情绪，保 证足够的入量,治疗：及早发现苗头，迅速处理（阿托品，多巴胺，快速补液，适当减压）,多巴胺可适当多用一段时间,介入术后再狭窄,机制：内膜增生，血管弹性回缩，血管重构,发生率：金属裸支架30左右，药物洗脱支架8作用,时间：多在介入治疗后1年或半年内发生,临床表现：心绞痛复发，,但是有相当一部分是无症状的！,治疗：再次介入治疗或搭桥,介入术前后波立维的应用,术前至少6小时予300mg负荷量可以充分起效，必要时可予600mg负荷量,术前一直在服用波立维或用药超过1周者不用加用负荷量,术后75mg Qd服用912个月（金属裸支架者69个月）,停药过早有可能发生支架内血栓！而这可能是致命的！,必要时加用胃黏膜保护剂、抑酸剂,谢谢观赏,