临床医学概要血液系统疾病

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,临床医学概要血液系统疾病,第七章 血液系统疾病,造血干细胞,能够长期重建造血和免疫功能的细胞,。具有二大特点：自我更新；多向分化；呈不对称分裂,造血微环境,造血干细胞赖以生存的内环境,。包括：基质细胞、细胞外基质和细胞因子,血细胞生成条件,第七章 血液系统疾病,出生后造血,第七章 血液系统疾病,血液系统疾病的分类,红细胞疾病：,贫血和红细胞增多症,粒细胞疾病：,粒细胞缺乏、类白血病反应、惰性白细胞综合征,单核细胞和巨噬细胞疾病：,恶性组织细胞病、炎症性组织细胞增多,淋巴细胞和浆细胞疾病：,淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、,MM,造血干细胞疾病：,AA,、,PNH,、,MDS,、,AML,及骨髓增殖性疾病,脾功能亢进,出血性及血栓性疾病,:,血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血障碍性疾病、,DIC,、血栓性疾病,第七章 血液系统疾病,出血倾向,定义：,指各种异常出血或容易出血不止,常见病因,血小板数量或质量异常,血管壁功能异常,凝血功能异常,临床表现,出血部位：,最常见的出血部位是皮肤、粘膜（以牙龈、鼻腔处粘膜较多）；其次是内脏，如消化道、泌尿道、肺及颅内等，也可有关节出血,出血程度,第七章 血液系统疾病,第七章 血液系统疾病,第七章 血液系统疾病,第七章 血液系统疾病,继发感染,定义：,指血液病患者因机体抵抗力低下，病原体容易侵袭机体而发生的感染,常见病因,各种原因引起的粒细胞减少或缺乏。,粒细胞成熟障碍。,血液病患者食欲差、摄入少，可引起营养不良而导致机体抵抗力下降,临床表现：,通常表现为发热、出汗等，其中发热是最常见的症状,第七章 血液系统疾病,一、缺铁性贫血,iron deficiency anemia,（,IDA,）,第七章 血液系统疾病,概 述,定义：,IDA,是指体内贮存铁缺乏，导致血红蛋白生成不足，红细胞生成受到障碍而引起的,小细胞低色素性贫血,发病情况：,是贫血中最常见的一种类型,；各年龄组均可发病，但以生长发育期的儿童和育龄妇女发病率较高,第七章 血液系统疾病,铁的代谢,铁的来源,内源性铁,(,为主,),：,来自衰老破坏的红细胞释放的铁,外源性铁,(,为次,),：,从食物中摄取由于动物食品中铁是以血红素的形式存在，其吸收率高，约为,10%,22%,，而蔬菜、大米等植物中的铁吸收率仅,1%,左右,食物中含铁最高的首推黑木耳、海带和猪肝等，其次为肉类、豆类、蛋类等,铁的吸收、运输,吸收部位：,主要吸收部位是十二指肠，其次是空肠上段，每天吸收铁,铁的运输：,吸收入血的二价铁经铜蓝蛋白氧化为高价铁后，与肝脏合成的,1,球蛋白（转铁蛋白）结合被输送至各组织，主要是转运到骨髓中的幼红细胞内参与血红蛋白的合成,第七章 血液系统疾病,铁的分布,功能铁：,血红蛋白铁,(,占体内铁,67,),、肌红蛋白铁,(,占体内铁,15,),、转铁蛋白铁,(,占体内铁,),、含铁酶,(,占体内铁,),贮存铁：,以铁蛋白或含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核巨噬细胞系统中，占体内铁,16,21,铁的排泄：,人体排铁量一般不超过,1mg/d,，女性月经期排铁量增多，达,2mg/d,主要,是通过肠黏膜脱落的细胞随粪便排出,少量,通过尿液、汗液，乳汁排出,女性月经,排铁,第七章 血液系统疾病,病因及发病机制,病因,供求失衡：,铁的需要量增加而摄入不足,吸收不良,损失过多：,慢性失血是成人缺贫最常见、最重要的原因,发病机制,红细胞内缺铁：临床上分三个阶段,贮存铁缺乏期：,骨髓含铁血黄素和铁粒幼细胞减少，血红蛋白和血清铁正常,缺铁性红细胞生成期：,骨髓含铁血黄素和铁粒幼细胞缺乏，血清铁蛋白和血清铁下降，血红蛋白无明显减少,缺铁性贫血期：,呈小细胞低色素性贫血,组织缺铁,第七章 血液系统疾病,临床表现,贫血的,共同表现,特殊表现,(,组织缺铁的表现,),，为含铁酶及铁依赖酶活性降低所致：,外胚层营养障碍：,皮肤干燥、皱缩，毛发干枯、脱落，指甲变平、易脆，甚至反甲,粘膜损害：,口腔炎、舌炎、胃炎，严重者引起吞咽困难,(Plummer-Vinson,syndrom,),神经、精神系统症状：,易激动、烦躁、兴奋,异食癖：,少数出现喜食生米、泥土、石子等,原发病表现,第七章 血液系统疾病,第七章 血液系统疾病,辅助检查,血象,骨髓象,增生活跃或明显活跃,，以红系为主,用普鲁士兰染色可见,骨髓含铁血黄素,(,细胞外铁,),和,铁粒幼细胞,(,细胞内铁,),减少，这,是诊断早期缺铁的可靠依据,铁代谢,SI,及,TIBC,，故,转铁蛋白饱和度,15%(0.15),血清铁蛋白,12g/L,(,正常男性,15,200g/L,，女性,12,150g/L,),，,血清铁蛋白是诊断缺铁性贫血最敏感、最可靠的指标,第七章 血液系统疾病,血,象：小细胞低色素性贫血,第七章 血液系统疾病,骨,髓,涂,片,铁,染,色,第七章 血液系统疾病,第七章 血液系统疾病,诊断和鉴别诊断,诊断要点,有导致,缺铁的病因,有,贫血的共同表现,和缺铁的,特殊表现,小细胞低色素性贫血,血清铁蛋白,12g/L,、血清铁,、转铁蛋白饱和度,15,、总铁结合力,骨髓增生活跃，铁染色显示细胞内、外铁减少,铁剂治疗有效,第七章 血液系统疾病,鉴别诊断,铁粒幼细胞性贫血：,是由于幼红细胞线粒体内酶的缺乏，铁利用不良，血红蛋白合成障碍的一种低色素性贫血,无缺铁临床表现,血清铁蛋白增高,骨髓内含铁血黄素和铁粒幼细胞都明显增多,，并出现特殊的环形铁粒幼细胞,(,有诊断意义,),地中海贫血：,是由于构成血红蛋白的珠蛋白肽链合成异常所致，为不同程度的小细胞低色素性贫血,有,家族史,有,慢性溶血表现,血片中见,较多靶形细胞,血清铁、骨髓,含铁血黄素和铁粒幼细胞都明显增多,慢性病性贫血,第七章 血液系统疾病,治 疗,一般治疗,休息：,避免劳累，重度贫血卧床休息,饮食：,鼓励患者进食含铁量丰富的食物,重度贫血,可适量输入全血或浓缩红细胞,病因治疗：,积极寻找并清除引起缺铁性贫血的病因，这是纠正缺铁性贫血，防止复发的关键环节,补充铁剂,口服铁剂：,为补充铁剂的首选方法,常用药物,硫酸亚铁,每日,3,次,富马酸亚铁,每日,3,次,第七章 血液系统疾病,注意事项,从小剂量开始,，逐渐加至常规剂量,饭后服用,可以减少胃肠道刺激,避免服用防碍铁吸收的因素：,钙剂、四环素、碱性药、牛奶、咖啡及茶叶水等,同服生素,C,、稀盐酸,以增加铁剂吸收,疗效观察,服药,3,天后,Rt,开始升高,(,为最早的血象变化，可作为治疗有效的指标,),，,5,10,天达到高峰，,2,周以后又降至正常范围内,Hb,常于,治疗,2,周后逐渐上升,，,约,2,个月左右完全恢复正常,若治疗,3,周无反应,，应考虑诊断是否正确、有无活动性出血以及铁吸收障碍等因素,用药疗程：,Hb,恢复正常后，仍需,4,6,个月小剂量铁剂治疗，以补充体内的贮存铁，待血清铁蛋白恢复正常后停药,第七章 血液系统疾病,注射铁剂,常用药物：,右旋糖酐铁,用药方法,计算补铁量：,铁的总需量,(mg),(,需达到的,Hb,患者的,Hb,),患者体重,给药途径与量：,均深部肌注。首次给药量为,50mg,，如无不良反应，第二日可增至,100mg,，如仍无不良反应，以后每日,100mg,，直至总剂量给完,用药观察：,右旋醣酐铁易发生注射局部疼痛，头痛、发热、荨麻疹等，甚至导致过敏性休克,中医中药,第七章 血液系统疾病,二、再生障碍性贫血,aplastic Anemia,第七章 血液系统疾病,概 述,概念：,再生障碍性贫血,是由多种原因导致造血干细胞减少和,(,或,),功能异常，从而引起,RBC,、,NC,、,BPC,三系细胞减少的临床综合征，其主要临床特征为贫血、感染和出血,分类：,原因不明者叫原发性再障，原因明确者叫继发性再障,第七章 血液系统疾病,病因和发病机制,病因：,多数病因不明确,化学因素：,药物和化学物质是继发性再障碍的首位病因,药物：,其中氯（合）霉素是药物引起再障最多见的病因,化学毒物：,长期接触苯、染发剂可引起骨髓抑制,物理因素：,各种电离辐射,生物因素,：,主要是乙肝病毒,，部分原发性再障患者在起病前曾有呼吸道病毒感染史，,EB,病毒、流感病毒、,HIV,病毒、分枝杆菌均可能引起骨髓抑制,其他因素：,遗传倾向、阵发性睡眠性血红蛋白尿、,SLE,、慢性肾衰、严重的甲状腺或腺垂体功能减退等,第七章 血液系统疾病,发病机制,造血干细胞缺陷,造血微环境异常,免疫异常：,患者,T,细胞功能亢进，,T,细胞分泌的,造血负调控因子,明显增多，使,造血干祖细胞增殖及分化受损,；,T,细胞亚群失衡,，细胞毒性,T,细胞直接杀伤造血干细胞,，,造血干细胞过度凋亡,，骨髓造血功能衰竭。多数患者临床上用免疫抑制剂治疗有效,近年来的研究认为，在一定的遗传背景下，患者免疫功能异常，,T细胞功能异常亢进，细胞毒性,T,细胞直接杀伤,和,淋巴因子介导的,造血干细胞过度凋亡,引起的骨髓衰竭是再障的,主要发病机制,，,造,血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤的结果,第七章 血液系统疾病,临床表现,重型再障,(SAA),起病急，进展快，病情重,(,称,SAA-),；少数由非重型再障进展而来,(,称,SAA- ),。未经治疗者数月或,1,年内死亡。早期突出表现是感染和出血,非重型再障,(NSAA),大多起病和进展缓慢。主要表现贫血症状，出血、感染一般较轻微，感染出现较晚，较易控制,第七章 血液系统疾病,辅助检查,血象：,全血细胞减少为最主要的特点,，,但红细胞、白细胞和血小板的减少程度不一定平行。贫血属正细胞正色素性,网织红细胞：,绝对值明显减低,2010,9,/L,骨髓象：,骨髓检查是确诊再障的依据,SAA,：,增生低下或极度低下；粒、红两系明显减少，巨核细胞缺乏,NSAA,：,由于造血组织呈“向心性”萎缩，穿刺不同部位其骨髓象不同，但共同点是巨核细胞减少,第七章 血液系统疾病,S,A,A,骨,髓,象,：,有,核,细,胞,增,生,重,度,减,低,N,S,A,A,骨,髓,象,：,有,核,细,胞,增,生,减,低,第七章 血液系统疾病,SAA,骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见,成纤维细胞、淋巴细胞和大量网状纤维，,未见造血细胞,NSAA,骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性,晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼,红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样,第七章 血液系统疾病,重型(SAA) 非重型(NSAA),起病 急 缓,进展 迅速 缓慢,病程 短(1年内) 长(数年至数十年),出血 广泛而严重，以内脏为主 轻，以皮肤粘膜为多,感染 严重,内脏为多,常合并败血症 轻，以上呼吸道感染为主,贫血 进行性加重 首发或主要,中粒 0.510,9,/L, 0.510,9,/L,血小板 2010,9,/L, 2010,9,/L,网红值 1510,9,/L, 1510,9,/L,骨髓象 多部位增生极度减少 增生减低，有增生灶,预后 不良，多于612个月内死亡 较好，经治疗多数可长期存活,两型再障表现区别,第七章 血液系统疾病,诊断和鉴别诊断,诊断要点,SAA,早期突出表现,是感染和出血，贫血呈进行发展,血象：,全血细胞减少，,Rt,绝对值,1510,9,/L,，中性粒细胞绝对值,0.510,9,L,，血小板,2010,9,L,，淋巴细胞比例增高,骨髓象：,骨髓小粒少，脂肪滴增多；骨髓广泛性增生低下或极度低下，有核细胞显著减少，主要是粒系及红系细胞减少，巨核细胞显著减少或消失；淋巴细胞比例相对增多,一般抗贫血药物治疗无效,第七章 血液系统疾病,NSAA,起病和进展缓慢，以贫血为主，出血和感染较轻,血象：,全血细胞减少，,Rt,绝对值,2010,9,/L,，中性粒细胞绝对值,0.510,9,L,，血小板,2010,9,L,，淋巴细胞比例增高,骨髓象,骨髓增生减低,，骨髓活检病理切片上造血组织显著减少，代替以脂肪组织，其间有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞分布在疏松的间质中,有灶性增生,，如抽取到灶性增生部位的骨髓，可呈骨髓增生活跃，,但巨核细胞仍减少或缺如是其典型特点,一般抗贫血药物治疗无效,第七章 血液系统疾病,鉴别诊断,急性白血病,有肝、脾或淋巴结肿大，胸骨压痛,血中见到原始或幼稚白细胞,骨髓增生明显活跃或极度活跃，原始或幼稚（淋巴、粒或单核）细胞明显增多,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,有反复发作的血红蛋白尿、黄疸和脾肿大,网织红细胞增高,酸溶血试验阳性、蔗糖溶血试验阳性、蛇毒因子溶血试验阳性、尿中含铁血黄素试验呈阳性,骨髓增殖异常综合征（,MDS,）,骨髓增生活跃或明显活跃,骨髓病态造血，红、粒和巨核系均有形态异常,可见小巨核细胞，巨核细胞数不减少,第七章 血液系统疾病,治 疗,一般治疗,休息,注意饮食卫生，,加强营养,注意个人和周围环境的清洁卫生,，加强皮肤、口腔、会阴部清洁护理。遵守无菌操作技术；,SAA,患者宜,予保护性隔离,去除一切可能损害骨髓的因素,对症治疗,纠正贫血：,血红蛋白低于,60g/L,，可输注浓缩红细胞,控制感染,控制出血：,给予常规止血药，若血小板,2010,9,L,时，可输注血小板悬液,护肝治疗,第七章 血液系统疾病,针对发病机制的治疗,主要用于,SAA,治疗的方法,免疫抑制剂,抗淋巴细胞球蛋白,(ALG),或抗胸腺细胞球蛋白,(ATG),10,15mg/(kgd),，连用,5,天,环孢素,6mg/(kgd),，疗程一般长于一年,上二药可联合应用以组成强化免疫抑制方案,其他还可用,环磷酰胺、甲基泼尼松龙、麦考酚吗乙酯等,造血生长因子：,一般在免疫抑制剂治疗后使用，维持治疗,3,个月以上为宜。常用制剂有,重组人粒系集落刺激因子,5g/,（,kgd,）,重组人红细胞生成素：,每次,50,100 U /,（,kgd,造血干细胞移植：,40,岁以下、无感染及其它并发症、有合适供体者应及早进行造血干细胞移植，,是治疗干细胞缺陷引起再障的最佳方法,第七章 血液系统疾病,主要用于,NSAA,治疗的方法,雄激素：,可使肾脏促红素产生增多，刺激造血干细胞增殖分化，提高祖细胞对红细胞生成素的反应。用药至少,3,个月以上才能显示出疗效，如治疗,6,个月以上无网织红细胞或血红蛋白增加才定为无效。常用制剂有,康力龙：,2mg,，每日,3,次,十一酸睾酮：,40,60 mg,，每日,3,次,达那唑：,，每日,3,次口服,丙酸睾丸酮：,50,100mg,，肌注，每日,1,次,一叶秋碱：,通过兴奋自主神经系统改善骨髓微环境。每天肌肉注射,8,24mg,，疗程,6,个月以上,中医中药治疗,第七章 血液系统疾病,第三节,特发性血小板减少性紫癜,Idiopathic thrombcytopenic purpura,ITP,第七章 血液系统疾病,概 述,ITP,是由于外周血中的血小板破坏过多及血小板寿命缩短，致血小板减少而引起的以皮肤、粘膜及内脏出血为主要表现的一种常见的出血性疾病 ，,是最常见的血小板减少性紫癜,第七章 血液系统疾病,病因及发病机制,未完全阐明，可能与下列因素有关,感染：,急性型多在发病前,1,3,周有上感或肠感病史,免疫因素：,患者体内发现抗血小板抗体,(PAIgG),，可能是病毒抗原吸附在血小板表面，或是免疫复合物与血小板相结合促进血小板破坏,脾脏因素：,部分患者切除脾脏后，,PAIgG,减少，血小板迅速上升,遗传,雌激素：,慢性患者女性多见，且多发于,40,岁以前，推测可能与雌激素有关，现已发现，雌激素可能有抑制血小板生成和,(,或,),增强单核,-,吞噬细胞系统对与抗体结合之血小板吞噬的作用,第七章 血液系统疾病,临床表现,急性型,起病方式,出血特点,全身表现,病情转归,慢性型,起病方式,出血特点,全身表现,病情转归,第七章 血液系统疾病,辅助检查,血象,骨髓象,免疫学检查,其他,出血时间延长,束臂试验阳性,血块收缩不佳,血小板粘附、聚集功能减弱,血小板寿命缩短,第七章 血液系统疾病,诊断和鉴别诊断,诊断要点,广泛出血,累及皮肤、粘膜及内脏,脾脏,不增大或仅轻度增大,多次化验检查,血小板减少,骨髓检查,巨核细胞数正常或增多，成熟障碍,具备以下五点中,任何一点,强地松治疗有效,脾功除有效,PAIg,增高,PAC,3,增高,血小板寿命缩短,排除,继发性血小板减少,第七章 血液系统疾病,鉴别诊断,急性型与与型,ITP,的鉴别,（见表）,继发性血小板减少症：,如再生障碍性贫血、白血病、系统性红斑狼疮、脾功能亢进症、溶血性贫血、药物性免疫性血小板减少等,第七章 血液系统疾病,急性型 慢性型,性别差异 无 男:女 1:4,主要发病年龄 26岁小儿 成人2040岁,发病前13周前感染史 常有 多无,起病形式 急 缓慢,皮肤粘膜出血范围与程度 广泛、严重 多为散在、较轻,内脏出血 常有 极少有,口腔、舌粘膜血泡 可有 多无,血小板计数 常2010,9,L 30,8010,9,L,嗜酸粒细胞增多 常见 少见,骨髓中产血小板巨核细胞 极少 减少,病程 26周，最长6个月 数月至数年,自发缓解 80% 少见,疗效与预后 好、为自限性疾病 较差、常反复发作,急性与慢性ITP的表现区别,第七章 血液系统疾病,治 疗,一般治疗,休息,三高一易饮食,防止创伤（包括食物）,避免使用血小板和损害的药物,糖皮质激素：,为本病首选药物,用药原则：,早期、大量、短程,用法：,泼尼松,30,60mg/d,，较重者静滴,氢可,400mg/d,或,地塞米松,15,20mg/d,，连用,5,7,天，好转后改泼尼松口服，待血小板接近正常后，每周减,5mg,，再以,5,10mg/d,维持治疗,3,6,个月,免疫抑制剂,大剂量丙种球蛋白：,400mg/(kgd),静滴，连续,5,天,达那唑（,danazol,，炔羟雄烯异恶唑）,300,600mg/d,，疗程,2,个月,促血小板生成药：,肌苷、氨肽素、核苷酸、重组人血小板生成素注射液,血浆置换：,适用于急重症患者，每次置换,3000ml,，,3,5,日内连续,3,次以上,脾切除,第七章 血液系统疾病,血,浆,置,换,第七章 血液系统疾病,第四节,过敏性紫癜,第七章 血液系统疾病,概 述,过敏性紫癜,是一种常见的血管变态反应性出血性疾病，由于机体对致敏物质发生变态反应，引起广泛的小血管炎，使小动脉和毛细血管通透性、脆性增加，伴渗出性出血、水肿，,临床上主要表现,为皮肤紫癜、粘膜出血、关节痛、腹痛、及肾损害,第七章 血液系统疾病,病因和发病机制,病因,感染：,细菌中以,溶血性链球菌为常见，其次有金黄色葡萄球菌、结核杆菌和肺炎球菌等；病毒中以流感病毒、风疹病毒、水痘病毒、流行性腮腺炎病毒和肝炎病毒等为最常见；寄生虫以蛔虫感染最多见,食物：,主要有鱼、虾、蟹、牛奶、蛋,药物：,主要为抗菌素,(,青霉素类、头孢菌素类和磺胺类,),，解热镇痛药,(,水杨酸类、保太松和吲哚美辛,),以及抗痨药,(,异烟肼,),其他：,其他 如寒冷、外伤、昆虫叮咬、花粉、疫苗接种、结核菌素试验、更年期、甚至精神因素等,发病机制：,型变态反应,(,为主,),、,型变态反应,(,其次,),第七章 血液系统疾病,临床表现,多数发病前,1,3,周有上呼吸道感染等前驱症状,紫癜型：,为最常见类型,，,主要表现为皮肤紫癜，特点是,局限于四肢，尤其是下肢及臀部，对称分布，躯干极少受累及,成批反复发生,紫癜大小不等，初呈深红色，随后数日内紫癜渐变成紫色、黄褐色、淡黄色，经,7,14,天逐渐消退,可同时伴有水肿、荨麻疹,关节型：,多发生于大关节，呈游走性、反复发作，经数日而愈，不遗留关节畸形，皮肤紫癜不明显时常易误诊为“风湿性关节炎”,腹型：,腹痛最为常见,，常为阵发性绞痛，多位于脐周，也可在下腹或全腹；发作时可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症，,可伴呕吐、腹泻、便血,肾型：,病情最为严重,，多发生于紫癜出现后一周，亦可延迟出现，表现为血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。多在,3,4,周内恢复，少数因反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征,混合型：,以上两种,或以上,类型并存,第七章 血液系统疾病,辅助检查,常规检查,WBC,可增加，嗜酸性粒细胞增加,PLT,：,正常,肾型,可有,血尿、蛋白尿、管型尿,大便潜血呈阳性,毛细血管脆性试验：,半数以上患者毛细血管脆性试验为阳性,出血时间：,多延长,第七章 血液系统疾病,诊断和鉴别诊断,诊断要点,发病前,1,3,周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史,四肢成批反复出现、对称性皮肤紫癜，可伴有腹痛、关节痛和,(,或,),血尿,半数以上患者毛细血管脆性试验为阳性,血小板计数、血小板功能及凝血功能检查正常,排除其他原因所致之血管炎及紫癜,鉴别诊断,血小板减少性紫癜,肾小球肾炎,风湿性关节炎,外科急腹症,第七章 血液系统疾病,治 疗,一般治疗：,尽可能寻找及并清除过敏原，清除感染病灶；驱除肠道寄生虫；避免可致敏的药物、食物及其他因素；保持皮肤清洁，避免皮肤损伤,抗过敏治疗：,如苯海拉明、扑尔敏、息斯敏,增强血管抵抗力：,维生素,C,、芦丁,止血药：,安络血,10mg,每日,2,3,次肌注或,40,60mg,加入葡萄糖液中静脉滴注；,止血敏,每日,2,3,次肌注或静滴,肾上腺皮质激素：,泼尼松,30,40mg/d,，顿服或每日分,3,服，严重者可用,氢可,100,200mg/d,或,地塞米松,10,20mg/d,，静脉滴注，连续,3,5,天，病情转后改口服。病情控制后宜用小剂量维持治疗，糖皮质激素疗程一般不超过,30,天,免疫抑制剂：,糖皮质激素疗效不佳者，可加用,环磷酰胺,2,3mg/(kgd),静注，或硫唑嘌呤,2,3mg/(kgd),口服,对症治疗,第七章 血液系统疾病,第四节,白血病,leukemia,第七章 血液系统疾病,概 述,定义：,是一类起源于造血干细胞或淋巴细胞的恶性肿瘤,临床主要表现：,发热、贫血、出血和肝脾、淋巴结不同程度的肿大，周围血白细胞有质和量的变化,第七章 血液系统疾病,分 类,根据白血病细胞成熟程度和自然病程分类,急性白血病：,起病急，病情发展迅速，病程仅数月 ，骨髓和外周血中以原始细胞及早幼细胞为主，原始细胞一般超过,30%,慢性白血病 ：,起病缓，病情发展慢，病程为数年 ，骨髓和外周血中以成熟和较为成熟的细胞为主，原始细胞不超过,10%,15%,按外周白细胞的多少分类,白细胞增多性,白细胞不增多性,第七章 血液系统疾病,根据细胞形态学分类,急性：,急淋（,ALL,）,L,1,型：,原始淋巴细胞体积较小、胞质较少，预后较好,L,2,型：,原始淋巴细胞体积较大，但形态不很一致,L,3,型：,原始淋巴细胞体积较大，形态一致,第七章 血液系统疾病,急非淋,(ANLL),：,也称,急性髓细胞白血病,M,0,型：,急性髓细胞白血病微分化型,(,从形态学上无法归类，骨髓中原始细胞,30,),M,1,型：,急粒未分化型,(,骨髓中原始粒细胞在非红系有核细胞中,90,),M,2,型：,急粒部分分化型,(,骨髓中原始粒细胞在非红系有核细胞中占,30,89,),M,3,型：,急性早幼粒细胞白血病,(,骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，,此类细胞在非红系有核细胞中,30,),M,4,型：,急粒-单型,(,骨髓中原始细胞占非红系有核细胞的,30,以上，中粒系和单核系细胞均增生,),M,5,型：,急单型,(,骨髓非红系有核细胞中原单核、幼单核及单核细胞,80,),M,6,型：,急性红白血病型,(,骨髓中幼红细胞,50,，非红系有核细胞中原始细胞,30,),M,7,型：,急性巨核细胞白血病型,(,骨髓中原始巨核细胞,30,),慢性：,主要分为,慢粒,和,慢淋,第七章 血液系统疾病,病因和发病机制,病因,生物因素：,主要是病毒,物理因素：,X,射线、,射线等电离辐射,化学因素：,苯及其衍生物,药物：,如抗癌剂、氯霉素、保泰松,有机溶剂及杀虫剂,遗传因素,血液病：,骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等,发病机制：,尚未完全阐明。可能是多种致病因素引起某些基因发生突变,第七章 血液系统疾病,一、急性白血病,Acute Leukemia,第七章 血液系统疾病,临床表现,贫血：,常为首发症状，呈进行性发展,发热：,主要原因为感染,(,以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见,),出血：,早期表现为出血，,最严重的是颅内出血,白血病细胞浸润表现,骨和关节：,以急淋多见,肝、脾淋巴结肿大：以急淋最多见,中枢神经系统：,多在缓解期，以急淋最常见,其他部位,第七章 血液系统疾病,皮肤浸润,第七章 血液系统疾病,辅助检查,血象,多数白细胞数增多，少数正常或下降,原始和早幼显著增多，达,30%90%,或更多,有不同程度的贫血和血小板减少,骨髓象：,是诊断,AL,的主要依据和必做检查,骨髓增生明显活跃或极度活跃,白血病性原始细胞,(M,3,型除外,),占30%以上,急非淋细胞化学染色可见,Auer,小体,血尿酸：,化疗期间增加,细胞免疫学检查：,对分型诊断有重要意义,遗传学检查：,可检出染色体异常,脑脊液检查,第七章 血液系统疾病,诊断和鉴别诊断,诊断要点,贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现,骨髓象原始细胞,30%(,或,20%WHO,分类,),血象、细胞化学、染色体、免疫学检查结果,鉴别诊断,白细胞减少型白血病须与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、粒细胞缺乏症相鉴别，骨髓检查有助确诊,类白血病反应,急单和急淋应与传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞增多症相鉴别。后二者一般无贫血及血小板减少，骨髓原始细胞和早期幼稚细胞不增高可资鉴别,第七章 血液系统疾病,治 疗,一般治疗,休息,饮食：,三高一易,注意清洁卫生,，预防感染发生,防治肾病：,多饮水，给予碳酸氢钠碱化尿液，别嘌呤醇,100mg/d,紧急处理高白细胞血症,(,首诊时血,WBC,10010,9,/L,称之，,20010,9,/L,可发生“白细胞淤滞”，表现为呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血等，是患者早期死亡的常见原因之一,),使用,血细胞分离机,，单采清除过高的白细胞,化疗前预处理：,急淋用地塞米松,10mg/m2,，静脉注射；急非淋用羟基脲,2.5g/6h(6,10g/d),，约,36,小时，然后进行联合化疗,预防,白血病细胞大量溶解诱发的高尿酸血症、电解质紊乱、酸中毒等,对症支持治疗：,针对感染、贫血和出血进行支持治疗,第七章 血液系统疾病,化学治疗：,是治疗白血病的重要手段,化疗原则,联合用药,早期用药、剂量要足,顺序用药,间歇用药,阶段用药：,化疗过程分诱导缓解和巩固维持两个阶段,诱导缓解：,目的是通过化疗使白血病细胞被大量杀灭，机体正常造血恢复，达到完全缓解,巩固维持：,用原诱导缓解方案,2,4,疗程，或多种药物交替序贯应用,，进一步消灭残留的白血病细胞，防止复发，延长缓解期和无病成活期,第七章 血液系统疾病,化疗方案,ALL,化疗方案与药物副作用,方案简称药物、剂量（mg）及用法 毒副作用,VP,长春新碱(V)12mg，第1天，每周1次静注 神经炎、腹痛、脱发、恶心呕吐,泼尼松(P)4060mg分次口服，第128天 类库欣综合症、高血压、糖尿病、,易感染,DVLP 长春新碱12mg，用法同上 同上,柔红霉素(D) 45mg，第13天，第 骨髓抑制、心脏损害、食欲减退,1517天，静注,门冬酰胺酶(L) 500010000U，第 过敏反应、肝损害,16天开始，每天1次静滴,泼尼松(用法同上) 同上,MVLD 甲氨蝶呤(M) 50100mg，第1天 口腔及胃肠道粘膜溃疡，恶心呕,1次，静注 吐，肝损害，骨髓抑制，巨幼变,长春新碱12mg，用法同上 同上,门冬酰胺酶(L)20000U，第2天1次，静滴 同上,地塞米松(D)6.75mg，分次口服，共10日 同泼尼松,第七章 血液系统疾病,ANLL,化疗方案与药物副作用,方案简称 药物、剂量及用法 毒副作用,DA,柔红霉素(D) 40mg，第13天， 骨髓抑制、心脏损害、食欲减退,每日1次，静注,阿糖胞苷(A) 150 mg，第17天， 口腔溃疡、恶心呕吐、食欲,每日1次，静滴 减退、骨髓抑制,HA 三尖杉酯碱(H) 46 mg，第15,(或7)天，每日1次，静滴 骨髓抑制，心脏毒性、,消化道反应,阿糖胞苷，用法同上 同上,HOAP 三尖杉酯碱，用法同上 同上,长春新碱 2mg，第天，静注 神经炎、腹痛、脱发、恶心呕吐,阿糖胞苷，用法同上 同上,泼尼松4060mg分次口服， 类库欣综合症、高血压、,第17天 糖尿病、易感染,第七章 血液系统疾病,CNS-L,的治疗,预防：,通常在缓解后鞘内注射甲氨蝶呤,10mg,加地塞米松,5mg,，每周,2,次共,3,周，对急性淋巴细胞性白血病尤为重要,治疗：,确诊为中枢神经系统白血病时立即鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松，每周,2,次，同时并用头颅放射线照射，直至脑脊液恢复正常，然后,改为每,6,8,周注射,1,次，随全身化疗结束而停用,骨髓移植：,可治疗各细胞类型的白血病,第七章 血液系统疾病,二、慢性白血病,Chronic leukemia,第七章 血液系统疾病,慢性髓细胞,白血病,第七章 血液系统疾病,临床表现,慢性期,(,稳定期,),：,病程,1,4,年,慢性消耗性症状,脾肿大：,为最显著体征,其他表现,白细胞显著增高时可有眼底静脉充血及出血,白细胞极度增高时可发生“白细胞淤滞症”,部分患者胸骨中下段压痛,加速期,(,增殖期,),：,持续几个月到,1,2,年,上述表现进一步加重,逐渐出现贫血和出血,对原来治疗有效的药物转为无效,急性变期,(,终末期,),：,表现与急白相似,第七章 血液系统疾病,辅助检查,慢性期,血象：,WBC,增高常达,20,10010,9,/L,，以晚幼为主,骨髓象：,增生明显活跃或极度活跃，白血病性晚幼细胞达,90%,，原始和早幼少于,10%,染色体检查：,90,以上患者白血病细胞中找到,Ph,染色体,生化检查,血清维生素,B,12,显著增高,(,可为正常人的,15,倍,),是本病特点之一,血尿酸升高、乳酸脱氢酶升高,中性粒细胞碱性磷酸酶活性显著降低,第七章 血液系统疾病,加速期,外周血及骨髓原始细胞,10,但,20,出现,Ph,染色体以外的,其它染色体,，如,+8,、双,Ph,染色体等,血嗜碱性粒细胞,20,不明原因的,血小板进行性减少或增多,急性变期,血原粒,+,早幼粒,30,骨髓,中原始细胞或原淋,+,幼淋或原单,+,幼单,20,原粒,+,早幼粒,50,出现,髓外原始细胞浸润,第七章 血液系统疾病,诊断和鉴别诊断,诊断要点,有,慢性消耗性症状、显著脾肿大、骨胳疼痛,及胸骨中下段压痛表现,典型的三期病程,周围血和骨髓象,白细胞显著增高，以中、晚幼粒及杆状核占大多数，原始细胞常,10,嗜碱性粒细胞增高,Ph,染色体阳性,鉴别诊断：,其他原因引起的脾大、,骨髓纤维化,第七章 血液系统疾病,治 疗,一般治疗,化学治疗,马利兰：,4,6mg/d,，,WBC,降至,2010,9,/L,时暂停药，待稳定后改为小剂量,2mg/d),，使,WBC,保持在,(7,10)10,9,/L,羟基脲,(,为慢粒当前首选化疗药物,),：,3g/d,，分,2,次口服，待,WBC,减至,2010,9,/L,左右时剂量减半，降至,1010,9,/L,时，改小剂量,1g/d),维持治疗,靛玉红：,150,300mg/d,，分,3,次口服，用药后,20,40,天白细胞下降，约两个月可降至正常水平,其他药物：,6-,巯基嘌呤、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、阿糖胞苷等,干扰素,：,300,500,万,U/d,，皮下或肌肉注射，每周,3,7,次，持续用数月至两年不等,骨髓移植：,在缓解后尽早进行，,3,5,年无病存活率,60%,白细胞淤滞症的紧急处理：,同急性,急性变的治疗：,同急性,第七章 血液系统疾病,慢性淋巴细胞,白血病,第七章 血液系统疾病,临床表现,慢性消耗性症状,肝、脾、淋巴结肿大,晚期症状：,可出现贫血、出血和感染症状,自身免疫现象：,如自身免疫性溶贫、,ITP,等,辅助检查,血象：,WBC,1010,9,/L,，,L,占,50,以上，绝对值,510,9,/L(,持续,4,周以上,),，以成熟小,L,为主，血片中破损细胞,(,涂抹细胞或蓝状细胞,),明显增多，这是慢淋白的血象特征,骨髓象：,增生明显活跃或极度活跃，,L,显著增多，占,40,以上,免疫学检查,染色体检查：,80,慢淋白患者有染色体异常，其中以,12,号染色体三体较多见,第七章 血液系统疾病,诊断和鉴别诊断,诊断要点,缓慢出现,慢性消耗性症状,无痛性、进行性全身淋巴结肿大,及轻到中度脾肿大，晚期出现贫血、出血与感染,外周血,L,绝对值,510,9,/L,，并持续,4,周以上，多数可见涂抹细胞或蓝状细胞增多,骨髓增生,明显活跃或极度活跃，,L,显著增多，占,40,或以上,免疫学、染色体,检查所见,鉴别诊断,淋巴瘤：,肿瘤细胞侵犯血液和骨髓时即为慢淋，只侵犯淋巴结而血液和骨髓未受影响者即为小淋巴细胞型淋巴瘤,反应性淋巴细胞增多症：如,病毒感染、百日咳、弓形虫病、重症结核病恢复期等,第七章 血液系统疾病,治 疗,一般治疗,化疗,适应症,体重减少,10,、极度疲劳、发热,(38),2,周、盗汗,进行性脾肿大或脾区疼痛,淋巴结进行性肿大或直径,10cm,进行性淋巴细胞增生，,2,个月内增加,50,，或倍增时间,6,个月,激素治疗后，自身免疫性溶贫或血小板减少反应差,骨髓进行性衰竭，贫血、出血加重,第七章 血液系统疾病,应用方法,苯丁酸氮芥：,最常使用,，,4,8 mg/,（,M,2,d,），,1,2,周后减量至,2,6mg/,，每周检查血象以防止骨髓过度抑制。一般用药,2,3,周开始显效果，,2,4,个月时疗效显著，维持半年可停药，复发后可再用药。重症患者单用疗效不显著可加用强的松,氟达拉滨：,被认为,是目前最有效的单剂药物,，总有效率达,70,。,25,30mg/,（,M,2,d,）静滴，连用,3,天为,1,疗程，间隔,3,4,周重复，一般用药,4,6,疗程,联合化疗：,晚期病人或上述方案无效者可采用。如,CHOP,方案，即环磷酰胺、阿霉素、长春新硷、强的松联合应用,其它治疗：,如干扰素、单克隆抗体、骨髓移植、放射治疗、脾切除等视病人情况而定,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,