失血性休克的救治

2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,休克的概念,休克（,Shock,）是一个由多种病因引起,机体,有效循环血量急剧减少,、,组织灌注不足,，（组织细胞氧供需失衡），细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。,休克的发生发展是一个从亚临床的组织灌注不足到多器官功能障碍综合征,(MODS),或多器官衰竭,(MOF),的序贯性事件。,2020/11/3,1,休克的概念：,有效循环血量,是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，它不包括贮存于肝、脾、淋巴血窦及毛细血管中的血量。,正常的有效循环血量，有赖于,充足的血容量、有效的心输出量和良好的周围血管张力,，其中任何一个因素的改变超出人体代偿限度时，都将导致有效循环血量的急剧下降，造成休克。,2020/11/3,2,感染创伤失血过敏心衰疼痛中毒放射,有效循环血量急剧减少,血容量,心输出量,周围血管张力失常,组织灌注不足,休克的共同特点,2020/11/3,3,有效循环血量急剧减少组织灌注减少,组织缺氧,(,氧供给不足和需求增加,),SIRS,MODS,MOF,无氧代谢,血液重新分布,缺血,/,再灌注,酸中毒,炎性,介质,细胞功能障碍,（肺,.,肾,.,凝血）,2020/11/3,4,产科休克,出血,失血性休克,羊水栓塞,重症感染,阻塞性：,肺栓塞,eckS,Q,T,血肿,胎盘,胎盘,脐带,宫颈,2020/11/3,5,出血性休克的分期,代偿期：出血量,全血量的,20%,，回心血量,代偿性的增加,可逆的失代偿期：,出血量,达到全血量的,20,40%,，心排血量失代偿。,不可逆期：,出血量,达到全血量的,40%,，回心血量进一步下降，心脏的血灌注量也受到影响，乳酸性酸中毒更加严重。,2020/11/3,6,产科重症的问题,呼吸功能障碍,循环功能障碍,肾功能障碍,肝功能障碍,胃肠功能障碍,出凝血功能障碍,-,MODS,2020/11/3,7,问题的解决,原发病处理,产科医师,器官功能障碍,ICU,医师的参与,多学科合作,2020/11/3,8,出血性休克,是临床工作中一项最突出的积极情况,PPH,仍是我国孕产妇死亡的,首位原因,PPH,具有不可预测、突发的特点,2020/11/3,9,产后出血的原因,PPH,张力,Tone,组织物,Tissue,凝血酶,Thrombin,创伤,Trauma,7090%,20%,10%,1%,2020/11/3,10,液体的组成,组织间液,血管内,液,细胞内,液,PV,（,5%,）,ECF,（,20%,）,ICF,（,40%,）,IFV,（,15%,）,总含量,60%,2020/11/3,11,液体分布,以,70kg,成人女性为例,2020/11/3,12,血管内液成分,蛋白及其他成分,细 胞,电解质,水,有效循环血量,2020/11/3,13,失血量的正确估计和测量,目测法：,实际出血量目测量,2,容积法,：,量杯、集血器,称重法,：,（应用后重,-,应用前重）,1.05=,出血的毫升数,面积法,：,四层纱布垫,:10cmx10cm /10ml,2020/11/3,14,用休克指数估计失血量,休克指数,=,心率,/,收缩压,（,mmHg,）,正常,0.5,休克指数 估计失血量,（,ml,）,占血容量,0.60.9 500750 20%,=1.0 10001500 2030%,=1.5 15002000 3050%,2.0 25003500 5070%,2020/11/3,15,记住！,SI=1.5,失血量达,2000ml,左右,SI=2.0,以上失血量达,3000ml,左右,失血量,40%,时，可出现凝血功能障碍,2020/11/3,16,血细胞分析估计失血量,Hb,每下降,1g/L,，约失血,400-500mL,。,RBC,下降,100,万,HB,下降,3g/L,，,约失血,1500mL,。,HCT,下降,3%,约失血,500mL,2020/11/3,17,临床表现,精神状态（痛苦、淡漠、模糊、甚至昏迷）,皮肤温度（发凉、冷、厥冷），色泽（苍白、发绀）,血压,血压,=,心输出量,周围阻力,反映休克程度的重要指标，非最敏感指标,SBP90mmHg,，或较基础血压下降,40mmHg,或,(SBP-DBP)100,次,/,分,脉搏,/,收缩压,-,休克指数,1,尿量,反映组织灌注的最佳临床指标,尿量,30,正常 正常,20-30 100,20,30,正常 不安,30-40 120,5,15,下降 烦躁,40 140,5,显著下降 嗜睡,2020/11/3,22,失血的分级,分级,SI,失血量,HR Bp R,尿量 神经,症状, 0.5-1 500-750 100,正常,14-20,30,焦虑,20%, 1 1000-1500,100,下降 ,20-30,20-30,烦躁,20-30%, 1-1.5 1500-2000,120,显著 ,30-40 5-20,萎靡,30-50%,下降, 1.5-2 2500-3500,140,极度 ,40,无尿 昏睡,50-70%,下降,2020/11/3,23,休克的监测,血压,BP,有创动脉压测定（,ABP,）,CVP,CVP 5cmH,2,O,PCWP,PCWP 8mmHg,2020/11/3,24,休克的监测,ScvO,2,（中心静脉氧饱和度）,反映氧供氧耗的重要指标,ScvO,2,SvO,2,（,65,83%,）,休克时,2mmol/L,（正常值为,1-2mmol/L,）,2020/11/3,27,休克的监测,DIC,的实验室检查,血小板（低于,8010,9,/L,）,凝血酶原时间（,PT,：较正常延长,3,秒以上）,纤维蛋白原（少于,1.5g/L,）等,3P,试验（,+,）,血涂片中破碎红细胞超过,2%,2020/11/3,28,七、决策与处理,一叫,二告,三通道（静脉、氧气、尿管）,有效的双静脉通道，补充晶体及血液、血浆等恢复循环血容量及携氧能力,评估生命体征：,10,分钟评估一次，,Bp /P /T/,脉压差、尿量、出血量、,CVP,、实验室检查,4T,迅速按产后出血,4,大原因逐项排查！,5,药：,2020/11/3,29,针对出血原因,特殊处理,按摩子宫,应用宫缩剂,宫腔纱条填塞法,B-Lynch,缝合,结扎盆腔血管,髂内动脉或子宫动脉栓塞,切除子宫,子宫收缩乏力：,2020/11/3,30,子宫按摩或压迫法,：,2020/11/3,31,通用名,缩宫素,卡贝缩宫素,新母沛,米索,卡孕栓,用法,im.iv,单次,iv,im,口、直肠,含,/,直肠,/,阴道,用量,10u,100ug,250ug,200-600ug,1mg,24h,总量,60u,100ug,2mg(8,支,),600ug,3mg,起效时间,3,7,分,2,分,2,3,分,10,分,10,分,持续时间,30,60,12hr,2hr,不详，,2hr?,2,3hr,应用特点,作用温和,受体饱和,一线预防用药,同,缩宫素。,预防用药。,长效,强而有力。治疗性用药,高危时可为预防用药,缩宫素缺乏时替代用，预防用，需提前用,作用较强，,预防性用，,需提前给药,作用部位,仅对宫体，下段差,同,缩宫素,宫体及下段,软化宫颈，增强宫体张力及宫内压,宫体及下段,各种缩宫剂防治作用比较,2020/11/3,32,宫腔填塞,有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后选用水囊填塞，剖宫产术中选用纱条填塞。（,宽,4,6cm,，长,5,、,10m,，四层， ）,宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置,2448,小时取出，要注意预防感染。,2020/11/3,33,宫腔纱布填塞术,2020/11/3,34,2020/11/3,35,2020/11/3,36,宫腔水囊填塞,方法：,注入,250-500ml,热（,37,）的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入,500-1000ml,，,24-48,小时后移去,为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布,在球囊填充期间需要预防性使用抗生素,2020/11/3,37,正面观,背面观,正面观,2020/11/3,38,盆腔血管结扎,包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。,推荐五步血管结扎法：,单侧子宫动脉上行支结扎，,双侧子宫动脉上行支结扎,子宫动脉下行支结扎,单侧卵巢血管结扎,双侧卵巢血管结扎。,髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。成功率低,50%,。,2020/11/3,39,子宫动脉上行支缝扎术,2020/11/3,40,子宫血管结扎术,2020/11/3,41,盆腔血管结扎术,2020/11/3,42,选择性血管造影栓塞术,DSA,*,选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术,*保留了子宫及生育功能。,*具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点，是近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法。成功率高,95%,。,2020/11/3,43,围手术期急症子宫切除术,适应症：,已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术，子宫仍收缩不良、出血不止，不具备,TAE,条件者。,方法,：,一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。,操作注意事项,：,由于子宫切除时仍由活动性出血，故需以最快的速度,“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织。,2020/11/3,44,产道损伤的处理,按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。,子宫内翻,子宫破裂,2020/11/3,45,胎盘因素的处理,胎盘滞留：胎儿娩出阴道出血,100ml,，或胎儿娩出,30,分钟，可行人工剥离胎盘术。,胎盘胎膜残留：,植入性胎盘：,2020/11/3,46,凝血功能障碍的处理,同时有三项异常,：,BPC,10,万,/dL,；,Fib,150mg/dL;,凝血酶原时间,PT,3,秒；,APTT,10,秒,3P,实验（,+,）或,FDP,20mg/L;D-,聚体（,+,）,试管内凝血实验：静脉血,5ml,置,15ml,试管。,6,分钟内凝集，,Fib,150mg/dL,30,分钟内不凝，,Fib,100mg/dL,2020/11/3,47,容量复苏,原则：保证输液通畅前提下，,“,缺什么，补什么,”,。,补液量：常为失血量的,2-4,倍。,补液速度：先快后慢,补液种类：,2020/11/3,48,容量复苏,液体疗法,原则：,保证输液通畅前提下，,“,缺什么，补,什么,”,。,补液种类：,补液速度：,先快后慢,补液顺序：先晶后胶,补液量：,常为失血量的,2-4,倍。,输血指征及成分输血,2020/11/3,49,临床常用液体,晶体液,:1h,后仅,20%,在血管内,。,5%GS,10%GS,NS,乳酸林格氏液,(LR),林格氏液,35%NaCl,液,不含电解质，,不作为扩溶剂,2020/11/3,50,临床常用液体,胶体液,：,大分子物质，产生胶体渗透压使液 体保留在血管内；半衰期：,2,8,h,低右,1000ml,羟乙基淀粉,(706),1500ml,新型羟乙基淀粉,(,贺斯,),1500ml,海脉素,(,血代,),与血定安：,区别后者不含钙，起到补充血容量和改善微循环,琥珀明胶,新鲜冻干血浆、白蛋白,2020/11/3,51,血制品,血容量丢失,红细胞丢失,凝血因子丢失,血小板丢失,纤维蛋白原丢失,血浆蛋白（白蛋白）丢失,容量复苏,浓缩红细胞（,CRC),新鲜冰冻血浆,(FFP),血小板（,Plt),冷沉淀,(Cryo),白蛋白,20%,可能出现休克,需输血,50%,可能致凝血障碍,（晶胶体）,2020/11/3,52,补液种类,血,输血指征,Hb 7g,，,Hct,25%,，,Hct,下降,10%,全血：红细胞、血浆、纤维蛋白原，无血小板,浓缩红细胞,： 只含红细胞，,1,增加,Hb,1g,，,使,Hct,34%,新鲜冰冻血浆： 纤维蛋白原，无血小板 ，每单,位升高纤维蛋白,40mg/dl,，活力恢复,10%,。,冷沉淀： 纤维蛋白原,+,凝血因子，无血小板。,每单位升高纤维蛋白,100mg/dl,血小板：,50ml,。,1,提高血小板计数,5000,l,2020/11/3,53,液体复苏,迅速静脉补液,补液,顺序,为先晶体后胶体,补液,速度,：,最初,15,20,分钟快速输,1000ml,第一小时内至少输,2000ml,，输液,20,30,分钟观察，休克改善，则以,1000ml,/ 6,8h,速度滴注晶体液，无改善则输血,晶体液补充应为丢失量的,2,3,倍。,2020/11/3,54,注意,！,大量输液易导致稀释性凝血功能障碍，,加重出血，因此在大量输晶体及红细胞时，,应适当的补充血浆。至少：,红细胞：血浆,3,：,1,2020/11/3,55,血容量补足的表现,临床要求达到,两个,“,100,”,，两个,“,30,”,收缩压,100mmHg,；脉压差,20,心率,100,次,/,分， 尿量,30ml/hr,，,HCT,30%,皮肤颜色变红润,2020/11/3,56,休克治疗中的新观点,近年我国有学者提出了失血性休克中,限制性补液的新观点,关键点：未控制出血的失血性休克病人,短期内允许的低血压范围内维持重要器官的灌注和供养。,平动脉压在,60mmHg,（收缩压,+,舒张压,2,）,/3,；收缩压维持在,8090mmHg,，以保证重要脏器的组织灌注,2020/11/3,57,血管活性药物,血管活性药物的应用,量化、个体化,不常规使用，仅在充分容量复苏后仍存在低血压或输液还未开始的严重低血压患者,目的：升高血压，维持循环稳定，保证组织器官灌注,2020/11/3,58,血管活性药物,多巴胺,：,首选。常用剂量,(2-20,g/kg/min,),。,依剂量而作用不同。,小剂量（,2-5,g/kg/min),：扩肾血管，利尿,中剂量（,-10,g/kg/min),：,强心，缩外周血管,大剂量（,10,g/kg/min),：,缩血管致外周阻力增,加,2020/11/3,59,血管活性药物,间羟胺,常用剂量：,120,g/kg/min,作用：兴奋,a,受体为主，缩血管升压。,去甲肾上腺素,剂量,0.01-0.2,g/kg/min,作用：兴奋,a,受体为主，缩血管升压。轻度兴奋,受体，强心,2020/11/3,60,血管活性药物,多巴酚丁胺,常用剂量,: 2-20,g/kg/min,作用：兴奋,受体，,强心，提高,CO,，改善内脏灌注,2020/11/3,61,