失眠的治疗

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,大家好,2021/3/2,1,2021/3/2,2,人一生中有三分之一的时间是在睡眠中度过，五天不睡眠人就会死去，可见睡眠是人的生理需要。睡眠作为生命所必须的过程，是机体复原、整合和巩固记忆的重要环节，是健康不可缺少的组成部分。据世界卫生组织调查，,27%,的人有睡眠问题。国际精神卫生组织主办的全球睡眠和健康计划于,2001,年发起了一项全球性的活动,将每年的,3,月,21,日,，即春季的第一天定为,“世界睡眠日”,。,2021/3/2,3,2021/3/2,4,生存有两种状态：睡眠，觉醒。,睡眠是感官意识降低、,自主活动丧失,的一种生理状态。,睡眠是一种,主动的大脑活动过程,，并非被动状态或现象。,睡眠是一种,周期性,状态。,2021/3/2,5,2021/3/2,6,2021/3/2,7,正常睡眠周期分,5,个时期两个时相,非快速眼动睡眠,(NREM)(,或称慢波睡眠,),快速眼动睡眠,(REM)(,或称快波睡眠,),以,NREM,睡眠开始，通常整个晚上,3-5,个循环每个周期大约,90-110,分钟,2021/3/2,8,1,期睡眠，占总睡眠时间约,5%,处于半睡半醒之间,眼球活动缓慢,肌肉活动放缓,易被唤醒,2,期睡眠，占总睡眠时间约,50%,大脑活动减慢,呼吸均匀,眼动停止,2021/3/2,9,3,、,4,期睡眠，占总睡眠时间约,25%,对恢复体力起重要作用,肌肉活动消失,很难唤醒,5,快速眼动睡眠，占总睡眠时间约,20%,大脑对白天的经验进行整合,呼吸加快、变浅、不规则,眼球向各方向快速跳动，肢体肌肉暂时瘫痪,2021/3/2,10,睡眠的生理作用与稳定、完整的睡眠结构有关，因此任何形式的睡眠障碍，只要影响睡眠结构，均可能影响机体的生理功能,临床最常见的睡眠障碍是各种形式的失眠、入睡障碍、醒转次数增加、早醒、浅睡眠等，均为睡眠结构稳定性与完整性产生影响,2021/3/2,11,2021/3/2,12,定义：,严格意义上说是指入睡或维持睡眠困难,。,临床通常,指患者对睡眠时间和,/,或质量不满意并且影响白天社会功能的一种主观体验,。,2021/3/2,13,中国,45.4,曼彻斯特,32,安卡拉,32.9,长崎,8.3,雅典,21.7,巴黎,29.3,班加罗尔,20.2,圣地亚哥,39.5,柏林,29.0,西雅图,23.3,格罗宁根,34.0,所有城市,26.8,伊巴丹,14.5,美因兹,32,2021/3/2,14,根据病程分类：,一过性或急性失眠：病程小于,4,周；,短期或亚急性失眠：病程大于,4,周小于,6,月；,长期或慢性失眠：病程大于,6,月。,2021/3/2,15,依据严重程度分类：,轻度失眠：偶尔发生，对生活质量影响小；,中度失眠：每晚发生，中度影响生活质量，伴有一定的症状（易激惹、焦虑、疲乏等）；,重度失眠：每晚发生，中度或严重影响生活质量，临床症状表现突出（易激惹、焦虑、疲乏等）。,2021/3/2,16,依据临床表现形式分类,入睡期失眠,睡眠维持期失眠,睡眠结束期失眠,2021/3/2,17,入睡困难,夜间易醒并且再次入睡困难,次日早醒,不能恢复体力的睡眠,睡眠质量不好,2021/3/2,18,睡眠时间不足,入睡困难：超过,30,分钟,熟睡维持困难：易醒（,2,次,/,夜，,5min/,次）、早醒,睡眠效率下降：浅睡眠为主，缺乏,III,期与,IV,期睡眠，无生长激素分泌峰值,2021/3/2,19,白天有缺睡症状,晨起后无清晰感，不能恢复精力充沛,白天头昏、疲乏、无力或嗜睡,认知功能受损,工作与学习能力下降,记忆力下降,注意力不能集中等,2021/3/2,20,短暂失眠或短期失眠常见的原因是睡眠环境（如不熟悉或不适于睡觉的环境）或起居习惯的突然改变（如跨时区）或应激性生活事件。饮酒、吸烟或服用某些药物也可致短暂失眠。,2021/3/2,21,长期失眠的常见原因有精神方面的失调、抑郁症、长期用药或饮酒。,短期失眠可转变成长期失眠。,2021/3/2,22,失眠增加了发生精神疾病的危险,0,2,4,6,8,10,12,14,16,抑郁,焦虑,酗酒,滥用药物,失眠,(n,=,240),无失眠,(n,=,739),Breslau et al.,Biol Psychiatry, 1996,3.5,年的发生率,(%),4-,倍,2,倍,8,倍,0.5,倍,2021/3/2,23,抑郁患者（,HRSD,评分为,1,或,2,）失眠的比率为,93%,MccLL wv,et al.J Sleep Res.2000(9):43-48.,80,80,68,2021/3/2,24,抗胆碱能药,抗抑郁药,抗高血压药,抗肿瘤药,支气管扩张药,CNS,兴奋药,处方药,1,2,:,药物和精神活性物质的不恰当使用,1-3,:,酒,咖啡因,尼古丁,平时营养药物,皮质类固醇,减充血药,利尿药,组织胺,2,受体阻断药,Ashton H.,Sleep,. 1994;175-211,.,Becker PM,et al.,Postgrad Med. 1993;93:66-85.,Brunton SA.,Family Practice Recertification,. 1992;14:149-168.,2021/3/2,25,2021/3/2,26,非药物治疗,药物治疗,2021/3/2,27,保持规律的作息时间,1,营造安静的就寝环境,1,避免床上看电视,1,限制傍晚以后使用尼古丁,咖啡因和酒,1,2,适当的锻炼,但不要在就寝前锻炼,1,2,避免打瞌睡,1,2,如果饥饿的话,就寝前可以少吃一些东西,1,“,睡眠卫生,”,Brunton SA.,Family Practice Recertification,. 1992;14:149-170.,Hauri PJ.,Clin Chest Med,. 1998;19:157-168.,2021/3/2,28,放松治疗,降低警觉性,生物反馈,渐进性肌肉松弛,睡眠限制治疗,提高睡眠效率,限制床上时间,增加床上睡觉时间,%,认知行为治疗,纠正不恰当的睡眠观念,提高应对技巧,减轻对睡眠的焦虑,行为干预,NHLBI Working Group on Insomnia.,Am Fam Physician,. 1999;59:3029-3038,.,2021/3/2,29,草药,:,例如,:,绝大多数没有特点,几乎没有科学证据支持其能改善失眠,颉草根,(Valerian Root),钙片,卡哇卡哇,(Kava Kava),非处方安眠药,Hauri PJ.,Clin Chest Med,. 1998;19:157-168.,Wheatley D.,Phytother Res 2001 Sep;15(6):549-51 Kava and valerian in the treatment of stress-induced insomnia.,颉草会致多梦,(16%),卡哇会致头晕,(12% ).,副反应,:,2021/3/2,30,褪黑素（脑白金）,:,松果体分泌的激素,1,可作用于视交叉神经核受体,2,可增加睡眠,2,可调整生物节律,1,2,安全性和耐受性尚不清楚,3,对失眠病人的疗效不肯定,2,大,样本临床验证缺乏,非处方安眠药,(cont),Hauri PJ.,Clin Chest Med.,1998;19:157-168.,NHLBI Working Group on Insomnia,.,Am Fam Physician,. 1999;59:3029-3038.,Siegrist C, et al.,J Pineal Res,. 2001;30:34-42.,2021/3/2,31,有镇静作用,的抗组胺药,:,苯海拉明,异丙嗪（非那根）,氯苯吡胺（扑尔敏）,阻断,H,1,受体,推荐剂量下是安全的,短期治疗失眠可能有效,长期疗效尚无证据,可能有不良反应,非处方安眠药,NHLBI Working Group on Insomnia.,Am Fam Physician,. 1999;59:3029-3038.,2021/3/2,32,中枢神经系统,:,镇静,视物模糊,头晕,神经质,耳鸣,失眠,无精打采,震颤,共济失调,胃肠道,:,食欲丧失,恶心,呕吐,上腹不适,便秘,腹泻,可能的不良反应,Brown NJ, Roberts LJ. In:,Goodman & Gilmans,The Pharmacologic Basis of Therapeutics,.10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:645-667.,2021/3/2,33,口干,呼吸道干燥,便秘,尿储留或尿频,排尿困难,抗胆碱能作用,Brown NJ, Roberts LJ. In:,Goodman & Gilmans,The Pharmacologic Basis of Therapeutics,.10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:645-667.,2021/3/2,34,作为催眠常用非常小的剂量,在抑郁症的临床研究中显示有催眠作用,但在非抑郁症病人中几乎没有催眠这方面的疗效研究,阿米替林,多塞平,米氮平,曲唑酮,Hauri PJ.,Clin Chest Med,. 1998;19:157-168.,Elavil is a registered trademark of AstraZeneca Pharmaceuticals LP.,Sinequan is a registered trademark of Pfizer Inc.,Desyrel and Serzone are a registered trademarks of Bristol-Myers Squibb Company.,2021/3/2,35,在,20,世纪初使用。主要特征包括：,有效，但打乱睡眠节律，不诱导生理性睡眠；,明确产生耐受性和依赖性；,过量时有严重不良反应甚至致死，使用酒精后尤甚；,目前禁用此药做为催眠剂。,苯巴比妥,异戊巴比妥,司可巴比妥,2021/3/2,36,在,20,世纪,60,年代开始使用。主要特征有：,非选择性拮抗,GABA-A,复合受体，具有镇静、肌松和抗痉挛作用；,通过改变睡眠结构延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期,不良反应及并发症包括：日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征；,长期大量使用产生耐受性和依赖性。,安定，舒乐安定，硝基安定等安定类药物,2021/3/2,37,口服吸收快、分布广，具脂溶性，可通过血脑屏障和胎盘屏障（对胎儿会带来不利影响）,主要通过肝微粒体,P,450,酶系代谢，多数,BZDs,有活性代谢物。,长期应用可产生药物蓄积。,BZDs,品种繁多，基本化学结构、药理作用、代谢特点相似。,然而，每种药物的毫克效能、受体亲和性、脂溶性、代谢途径、半衰期等具有差异，临床应用须予考虑。,2021/3/2,38,由于药物对肝药酶的影响，,BZDs,与其他药物和用须注意相互影响：,（,1,）慎合用红霉素、伊曲康唑、酮康唑、地尔硫 卓及蛋白酶抑制剂等（抑制,CYP3A4,），增加 血药浓度。,（,2,）慎合用西米替丁、氟西汀、帕罗西汀、神经阻滞剂（抑制,CYP2D6,），增加各自血药浓度。,（,3,）卡马西平降低,BDZs,血药浓度（兴奋,CYP,）。,（,4,）,BZDs,与酒合用，导致精神运动损害和过度镇静。,2021/3/2,39,（5）,BZDs,与戒酒硫合用，增加镇静作用，降低,BZDs,清除率。,（,6,）,BZDs,与抗胆碱能药物合用，加重对认知功能的损害。,（,7,）高剂量氯氮平与长时效的,BZDs,合用可产生严重不良反应。,2021/3/2,40,（,1,）超短半衰期的,BZDs,：,T,1/2,短于,5hr,，不引起蓄积。,适应症：麻醉前给药和催眠。,代表药：三唑仑（海洛神，,Triazolam,），,咪达唑仑（多美康，,midazolam,或,Dormicam,）。,不同半衰期的,BZDs,2021/3/2,41,T,1/2,为,524hr,，母药有蓄积作用，其代谢物无蓄积作用。,适应症：治疗焦虑、失眠、戒酒、术前用药、癫痫持续状态。,代表药：奥沙西泮（舒宁，,Oxazepam,）、,劳拉西泮（,Lorazepam,氯羟安定）、,佳静安定（阿普唑仑）。,2021/3/2,42,T,1/2,长于,24hr,，母药及多代谢产物有蓄积作用。,适应症：治疗焦虑、抗癫痫、治疗肌肉痉挛；心梗、室性心律不齐、心衰的辅助治疗。,代表药：利眠宁（氯氮卓,chlodiazepoxide,）,普拉西泮（,prazepam,）,氯硝安定（,clonazepam,）,2021/3/2,43,BEDs,的禁忌症：,禁用：严重心血管疾病，肾病，药物过敏，青光眼，重症肌无力，药瘾，妊娠期的前,3,个月，与酒精及,CNS,抑制剂的合用。,慎用：老年人，儿童，分娩前及分娩中。,2021/3/2,44,特殊人群用药：,（,1,） 肝肾功能损害者，药物代谢减慢，排泄减缓，应小剂量应用。,（,2,） 妊娠：,BEDs,可通过胎盘屏障，进入胎盘，作用于胎儿组织，可致唇裂，心房或室间隔缺损等。,（,3,） 哺乳：,BEDs,少量由乳汁排出，可致婴儿昏睡，黄疸。,（,4,） 癫痫：突然停药可发生癫痫。,2021/3/2,45,BZDs,的不良反应：,（,1,） 呼吸抑制，血压下降，心率上升，心输出量可能减少。,（,2,）,CNS,抑制：困倦，乏力，嗜睡，头晕，操作和认知功能受损。,（,3,） 周围神经功能受损：口干，视物模糊。,（,4,） 矛盾反应：,BZDs,引起,?,抑制现象：失眠，恶梦，心动过速，焦虑，恐惧，精神病性症状，癫痫发作。,2021/3/2,46,BEDs,的成瘾性：,（,1,）,BEDs,具有成瘾性，属,IV,类管制药，使用时需权衡利弊，突然停药，失眠会很快反跳。,（,2,） 成瘾性的影响因素：,1,高剂量，长期应用，,2,本人或家族中有酒精依赖或酒精中毒者。,3,其它镇静剂成瘾者。,2021/3/2,47,BEDs,戒断综合征,（症状可能发生在治疗剂量撤药时）,（,1,） 症状表现：,焦虑，激越，失眠，噩梦，意识混浊，精神性症状，厌食等，,心动过速，心悸等，,视物模糊，对声光敏感，感觉异常，肌肉抽搐等。,（,2,） 预防：,1,逐渐减少剂量或服药次数，渐停药,2,交替用药，,3,换用非,BEDs,的催眠药，,4,强调非药物治疗。,2021/3/2,48,BZDs,的超量中毒：,（,1,） 单一,BZDs,超量相对安全。,（,2,） 注意混合药物超量，如,BZDs,与三环类药等。,（,3,）,GABA,受体阻断剂氟吗西尼（,Flumazenil,安易醒）可逆转,BZDs,的抑制作用（包括超量中毒昏迷及基础麻醉的镇静作用。）,2021/3/2,49,非苯二氮卓受体激动剂，包括,唑吡坦（思诺思）,、佐匹克隆、扎来普隆，由于此类药物较,BZDs,副作用少，已成为使用催眠药较好的选择。,新一代非苯二氮卓类催眠药，不同于,BZDs,的药理作用是选择性的作用于,BZ1,型（,BZ1,或称,1,受体）受体，镇静催眠作用强，而副作用少。,2021/3/2,50,非苯二氮卓催眠药，服药,2,小时血浓度达到高峰。,对,REM,睡眠有影响,，因此影响了睡眠周期。,维持睡眠时间,8-9,小时，对于频醒和早醒患者效果好，,但是次日有短暂宿醉及口苦感。,（,未被,FDA,批准,),对记忆功能有影响,2021/3/2,51,非苯二氮卓类催眠药，服药,1,小时血药浓度达高峰。,血浆半衰期短，,不能给患者足够的睡眠时间，,次日残余效应轻微。,临床研究结果显示扎来普隆能缩短入睡时间，,但还未表明能增加睡眠时间和减少清醒次数。,对记忆功能有损害，随剂量增加损害增加。,剂量增加会出现失眠反弹。,2021/3/2,52,咪唑吡啶类,酒石酸唑吡坦,全球最多选用的非安定类安眠药,收录于美国食品药品管理局目录,(FDA),2021/3/2,53,迅速从肠胃道吸收：,T,max,=1.6,小时,半衰期短：,T,1/2,=2.5,小时,代谢产物无活性,下列人群使用时注意,老年人：剂量减少,(C,max,和,T,max,增加，但无蓄积作用,),肾功能障碍：无需剂量调整,肝功能障碍：减量使用,2021/3/2,54,选择性作用于,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓复合物上的,1,受体,1,受体：催眠作用,2,受体：肌肉松弛、抗焦虑、抗惊厥作用,3,受体：作用至今不明，估计与肌肉松弛作用相关,使,-,氨基丁酸受体对,-,氨基丁酸位点,A,的亲和力得到增强,来自脑的兴奋性冲动得以抑制,导入睡眠,2021/3/2,55,无次日残余效应,无记忆功能影响,无失眠反跳现象,无耐受现象,与中枢抑制药物合用时有可能的相加作用,副反应少见,2021/3/2,56,