疾病管理责任师

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单片复方制剂在各国指南中的地位及优化趋势,1,启始联合用药的必要性,单片复方制剂的益处,联合治疗的优化选择,2,高血压控制情况并不理想：我国接受治疗的患者,75,未达标,2006,年中国心血管病报告,据,2006,年中国心血管病报告，推算中国目前有,2,亿高血压患者,3,循证医学证据证实血压达标需要联合降压治疗,Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S8. Copyright,2004,with permission from Elsevier; Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906,抗高血压药物的平均数量,1,2,3,4,试验,(,收缩压 达标,),ASCOT-BPLA (136.9 mmHg),ALLHAT (138 mmHg),IDNT (138 mmHg),RENAAL (141 mmHg),UKPDS (144 mmHg),ABCD (132 mmHg),MDRD (132 mmHg),HOT (138 mmHg),AASK (128 mmHg),4,缬沙坦,/,氨氯地平复方制剂作为,起始治疗,降压疗效优于单药治疗,p = p0.05 vs. placebo; a = p0.05 vs.,氨氯地平,; v = p 150/90 mm Hg;,表示起始剂量,;,代文,80,、复代文,160/12.5,逐步加量滴定至代文,160,和复代文,160/25 mg o.d.,分别在第,4,周和第,2,周,;,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,0,1,2,3,4,5,6,周,对,648,例,高血压患者为期,1,年的研究结果,#,（,VELOCITY,研究）,7,起始联合,得到众多权威指南推荐,指南,地位描述,JNC 7 2003,当患者血压,超过正常值,20/10mmHg,时，可,起始联合,治疗,单片复方制剂有利于降低费用,ESH/ESC 2007,2-3,级,高血压患者以及总心血管危险因素为,高危或极高危,的患者，应该采用,起始联合,治疗,单片复方制剂可提高依从性,加拿大,(CHEP)2009,SBP/DBP,高于目标,20/10mmHg,时采用,起始联合,治疗,日本,(JSH) 2009,起始,小剂量,联合,降压,适用于：,2-3,级高血压患者；高危人群,，,中国,2005,2,级以上高血压为达到目标血压常需降压药,联合治疗,高血压低剂量两种药物低剂量,起始联合,是合理的,8,联合用药的地位和重要性,单片复方制剂的益处,联合治疗的优化选择,9,单片复方制剂的优势,改善患者的依从性,降低医疗成本，减轻社会负担,改善安全性,10,Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23:21017,Copyright 2005, with permission from Lippincott, Williams and Wilkins,012345678910,首年处方后年数,第,1,年后，持续使用,抗高血压药物的百分率（,%,）,男性,女性,社区药房记录的回顾性、队列,研究,（,1992,2002,，,N=2,325,）,第,1,年后接受治疗的患者中,约,50%,在未来两年内终止治疗,抗高血压治疗的依从性差,0,20,40,60,80,100,39%,的患者在,10,年中连续治疗,22%,的患者则会间断的治疗,39%,的患者始终放弃治疗,11,与自由联合治疗相比，,复方制剂联合治疗能够改善患者服药的依从性,固定剂量联合用药,(n=8,150),处方联合用药,(n=561),持续,性,（定义为患者连续治疗达12个月,）,Jackson et al. Value Health Suppl 2006;9:A363,p0.0001,12,复方制剂提高治疗的依从性,依从性不佳是高血压不能有效控制的主因,固定联合制剂可使：,治疗简单化,尤其是对那些合并其他心血管危险因素而需要同时服用其他药物的患者更有意义,增强患者的耐受性,复方制剂中各组分剂量较小,13,使用复方制剂可,全面,降低患者的费用,Dickson 8:4550,NS,：差异无显著性,p,0.0001,p,0.0001,p,0.0001,p,0.0001,NS,南卡罗来纳州医疗记录的回顾性队列分析研究（1997年至2002年）,14,单片复方制剂的优势,改善患者的依从性,降低医疗成本，减轻社会负担,改善安全性,采用不同种类降压药物联合的单片复方制剂，机制互补，可以有效的改善药物安全性,15,*复方制剂药物剂量通常较低,+ =,潜在的优势,总结：降压药物复方制剂,vs.,处方联合的优势,16,联合用药的地位和重要性,单片复方制剂的益处,联合治疗的优化选择,17,我国是最早研制降压复方制剂的国家之一,自,1964,年以来我国自行研制生产了多种复方制剂，如复降片、常药降压片、降压,0,号等,“中国特色”的复方制剂：含,2,3,种抗高血压药（以利血平、肼苯达嗪、氢氯噻嗪为核心），采用,1/3-1/8,的常规剂量；加入小剂量的镇静药、氯化钾、维生素，中药,我国的小复方制剂在,70-80,年代群防群治高血压病过程中起过重要作用，至今在内地农村或欠发达地区基层医院仍受到一定程度的欢迎，降压也确有效果,18,2003 JNC 7,推荐的联合治疗方案,ACEI/CCB,ACEI/,利尿剂,ARBs/,利尿剂,-,阻滞剂,/,利尿剂,中枢降压药物,/,利尿剂,不同利尿剂间的联合,JNC-7:,以利尿剂为核心的联合治疗,19,2005,中国,高血压防治指南推荐的联合药物,ACEI,或,ARB,/,CCB,ACEI,或,ARB/,利尿药,CCB,（二氢吡啶）,/,受体阻滞剂,CCB/,利尿剂,受体阻滞剂,/,利尿剂,受体阻滞剂,/,受体阻滞剂,必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如,2,受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及,ACEI,与,ARB,。,20,2009,日本,高血压治疗指南中推荐的联合药物,利尿剂,血管紧张素受体阻滞剂,(ARBs),钙,通道阻滞剂,血管转换酶抑制剂,-,受体阻滞剂,首选联合使用,不经常使用,/,必要时联合使用,Hypertension Research 2009;32:33-39, 200,9,The Japanese Society of Hypertension,21,2008,澳大利亚,指南,推荐,RASI/CCB,联合,基于目前的证据，,RASI,CCB,是最有效的联合治疗选择,22,从指南推荐的各类降压药物的适用人群和禁用人群看优化的联合治疗,23,RAS,抑制剂和,CCB,在指南中的,适用人群,多,Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587,24,RAS,抑制剂和,CCB,在指南中的,禁用人群,少,Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587,25,从循证医学证据看优化的联合治疗,ACCOMPLISH,ASCOT,26,ASCOT,研究,培哚普利,/,氨氯地平,vs.,阿替洛尔,/,苄氟噻嗪,活性药物,5,年,主要终点：非致死性心梗和致死性,CHD,3,个,CV,危险因素,(N=19342),ASCOT,2005,年,终点,随访时间,患者人群,(N),研究,RAS,抑制剂,CCB,vs.,受体阻滞剂,利尿剂,27,RAS,抑制剂,/CCB,联合治疗：减少终点事件,优于,-,受体阻滞剂,/,利尿剂,11,%,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,非致死,MI,和致死性,CHD,总冠脉事件,总死亡,总心血管事件和介入,致死,/,非致死性卒中,心血管,死亡,新发,糖尿病,肾损害,13,%,10,%,16,%,23,%,24,%,30,%,15,%,*,*,*,*,*,*,*,*,P0.05,Dahlof B et al. Lancet. 2005;366(9489):895-906,高危患者,28,ACCOMPLISH,全新的高血压研究,传统的高血压治疗措施,:,初始单药治疗，逐渐加药至血压达标,ACCOMPLISH:,对高血压高危患者起始用固定复方制剂进行联合治疗,特定的联合治疗可以起到除降压作用外的靶器官保护作用,29,RAS,抑制剂,/CCB,联合治疗：减少终点事件,优于,RAS,抑制剂,/,利尿剂,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,至首发,CV,事件的时间,(,天,),累积事件发生率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),贝那普利,/HCTZ(n=5744),贝那普利,/CCB (n=5762),679,552,P0.001,.00,.02,.04,.06,.08,.10,.12,.14,.16,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,危险降低,20,%,高危患者,主要终点：由三个心血管硬终点和其它三个心血管软终点组成,30,思考：为什么,RAS,抑制剂,/,利尿剂的获益不如,CCB+ACEI,组？,？,？,？,选择了,错误的利尿剂,组间,降压质量,出现了显著,差异,研究中使用的,药物组合的差异,31,高血压的利尿治疗,利尿剂是最古老的降压药物之一，经受了时间的考验,利尿剂包括不同的一组药物,利尿剂用于治疗高血压的机制在于其有一定的利钠作用，而利尿的作用并不是很强,氢氯噻嗪与氯噻酮的作用持续时间有较大差异,许多利尿剂有其他的特性，可能与其降压作用以及其他益处有关,32,氯噻酮与氢氯噻嗪,尽管也是噻嗪类利尿剂，氯噻酮的降压强度是,HCTZ的,1.5-2倍，作用持续时间为24-72小时,两种利尿剂诊室血压的差异不明显,一项应用,自动血压监测，为期,8周的小样本试验的结果表明：氯噻酮25mg/天分别在降低24小时平均收缩压和夜间收缩压方面，优于,HCTZ,25mg/天,全球范围广泛使用,噻嗪类利尿剂，不大可能开展与氯噻酮对照的大规模临床试验,选择了错误的利尿剂？不大可能回答的问题,33,左旋氨氯地平的内皮保护作用,左旋氨氯地平优良的降压效果和较高的血压控制达标率可以打破内皮功能障碍和高血压的恶性因果循环，对于血管内皮细胞的保护和内皮功能的改善具有至关重要的作用。 左旋氨氯地平还具有并不完全依赖于血压降低的血管内皮功能改善作用。,34,对颈动脉内膜中层厚度的干预作用,左旋氨氯地平,(2.5-5.0mg),和氨氯地平,(5.0-10.0mg),在治疗,32,周后，均可逆转高血压患者的颈总动脉内中膜增厚。,中国厂矿医学,2007,年,6,月第,20,卷第,3,期,35,对血管内皮功能的影响,(n=50),中西医结合心脑血管病杂志,2007,年,10,月第,5,卷第,10,期,左旋氨氯地平能抑制内皮细胞合成血浆内皮素，增加,NO,的分泌，调节,ET,和,NO,平衡的功能。,36,SBP =,收缩压；,HCTZ =,氢氯噻嗪,小时,Jamerson K . ASH Scientific Sessions, San Francisco, CA Late-breaking Clinical Trials. May 8, 2009,2,年时,(ABPM),：,RAS,抑制剂,/CCB Vs,RAS,抑制剂,/,利尿剂,贝那普利,/,氨氯地平,(n=288),贝那普利,/HCTZ(n=285),2,年时平均动态,SBP 123.9mmHg,2,年时平均动态,SBP 122.3mmHg,相差,1mmHg,(p=0.65),37,RAS,阻断剂与,DHP-CCB,比较,作用特点 改善冠状动脉的血流储备 抗心绞痛作用,改善血管内皮功能 改善血管内皮功能,抑制反射性交感激活 抗动脉粥样硬化作用,改善胰岛素敏感性 与他,汀类有协同作用,优势人群 左心室功能减退 稳定性冠心病,糖尿病,RAS阻断剂,DHP-CCB,ACCOMPLISH:,药物组合的差异,38,研究中使用的药物组合的差异,ACEI,联合,CCB,：最适合的高危患者,ACCOMPLISH,入选的患者从,ACEI,联合,CCB,中明显获益,曾发生过下述三种,冠心病事件之一,：,心梗、不稳定心绞痛住院、冠脉重建,中风史、周围动脉闭塞性疾病,60%,的患者伴有,糖尿病,其它：合并慢性肾脏,疾病,39,RAS,抑制剂联合,CCB,将全面替代,RAS,抑制剂联合利尿剂吗？,RAS,抑制剂联合利尿剂究竟适合哪些高血压人群？,40,ADA,：,糖尿病,伴高血压治疗建议,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括,ACEI,或,ARB,，,如果一种不能耐受，则用另一种替代,若需进一步控制血压可加用利尿剂：,eGFR 30 ml/min /1.73 m,2,时，,加用噻嗪类利尿剂,eGFR30 ml/min/1.73 m,2,时，,加用袢利尿剂,(C),为降压达标，常需要多个药物,(2,个,),进行治疗,(B),Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,41,应使用,ACEI,或,ARB,治疗，常与利尿剂合用,(A),高血压,伴微量白蛋白尿,的,1,型或,2,型糖尿病患者，,ARB,或,ACEI,可有效延缓肾脏病进展,(,中,),高血压伴,大量白蛋白尿,的,2,型,糖尿病患者,，,ARB,可有效延缓肾病进展，,优于其他,降压药物,(,强,),高血压伴,大量白蛋白尿,的,1,型,糖尿病患者，,ACEI,可有效延缓肾病进展，,优于其他,降压药物,(,强,),为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,NKF,：糖尿病,肾病,伴高血压治疗建议,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,42,针对患者特点合理选择联合药物,绝大多数高血压患者需要,2,种甚至更多药物控制血压。,RASI+CCB,的联合可以提供更多的心血管保护，更适用于高危人群。,RASI+,利尿剂则适用于心血管危险较低的患者。高龄、钠摄入量过多造成容量超负荷或肾脏损伤的患者都可选用此类药物联合,Combination therapy for hypertension,Norman M.Kaplan,Norman M. Kaplan. Nature reviews cardiology 2009;6:270-1,43,ARB+HCT,适合的最佳人群,中危高血压患者,需要,2-3,种药物才能控制血压的大多数患者,超老年高血压,伴糖尿病的高血压,卒中二级预防,44,展望：即将出版的,ESH,高血压指南,仍然秉承、同时被优化的观点：高危人群的联合用药方案,循证医学证据支持,RAS,抑制剂,(AECI,或,ARB),与,CCB,或利尿剂的联合,治疗方案,ACEI/ARB,的联合,治疗方案,是否,应当,停止使用？,仍无定论,45,总 结,起始联合,理念得到了,JNC7,、,ESH,、加拿大、日本和中国等众多高血压指南的肯定,单片复方制剂,与自由联合相比，患者依从性高，费用较低，用药更安全，是联合治疗的新趋势,RAS,抑制剂,/CCB,或,RAS,抑制剂,/HCTZ,联合的单片复方制剂是优化的复方制剂组合,ACCOMPLISH,等大型临床试验证实了,RAS,抑制剂,/CCB,更好的,靶器官保护作用,46,Thank You,47,