感染伤口的处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,感染伤口的处理,宜昌市第一人民医院,张燕萍,2,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,内容,伤口的分类,细菌在伤口中的作用,感染伤口的特点,细菌培养的方法,伤口处理原则,3,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,清洁伤口,污染伤口,感染伤口,伤口的分类（以清洁度划分）,4,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,清洁伤口,无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合。,5,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,污染伤口,伤后,8,小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口，,清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。,6,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,感染伤口,已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。二期愈合。,7,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,细菌的致病机制,细菌的毒力：,侵袭力,毒素：外毒素,/,内毒素,细菌毒力的评价指标：,LD50,（半数致死量）；,ID50,（半数感染量）,8,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,细菌的致病机制,细菌的数量：,10,1,10,2,个,/g,组织：利于伤口愈合,10,5,10,8,个,/g,组织：伤口愈合延迟或停止,(,Tenorio,et al. 1976,；,Levenson,et al. 1983),细菌的侵入部位：,9,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,人体的防御机制,宿主抵抗力,1.,免疫反应,10,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,人体的防御机制,宿主抵抗力,2.,组织氧含量,1986,年，,Knighton,等学者的动物实验证明：氧和抗生素一样可有效预防感染；,2000,年，,Greif,研究结果表明：高流量吸氧能够显著降低术后伤口感染率,(N,Engl,J Med 342: 161-7, 2000),；,2002,年，,Finn,Gottrup,也发表文章，阐述高压氧治疗和持续的氧供可降低肠道手术的伤口感染率，同时也对已感染的局部外伤伤口有效,(,Eur,J,Surg,2002; 168);,2005,年，,F. Javier,等人的随机对照研究也得出了同样的结论。,11,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,人体的防御机制,宿主抵抗力,吸烟对伤口愈合的影响,1990,年，,Siana,等人进行了动物实验，研究吸烟对肉芽组织生长的影响。,2003,年，,Lars,等人的随机对照实验证明，戒烟能够有效降低术后切口的感染率。,香烟引起组织缺氧造成有害效应，损害了伤口的愈合过程和中性粒细胞对病原物的抵抗力。,12,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,感染的机制,微生物数量,毒力,宿主抵抗力,感染,=,13,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,污染,在一个伤口内存在微生物，但没有复制,定植,伤口内存在着可复制的细菌黏附在创床上，但不会对宿主造成细胞性损害,污染/定植,14,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,严重定植,创床中的微生物对宿主的细胞损伤增加,引发局部免疫反应，但不是全身的反应,可有或无临床典型的感染体征,15,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,严重定植,临床表现和体征包括：,伤口延期愈合,异味,渗出增多,缺失/异常/无色的肉芽组织,伤口局部疼痛增加,严重定植会造成伤口延迟愈合，并导致伤口感染,感染伤口的诊断,传统的诊断标准,局部,诊断学标准 体征,脓肿,红肿加重,渗出 分泌物增多,脂肪团 疼痛,坏疽 局部温度高,全身,诊断学标准,白细胞计数,发热,菌血症,C,反应蛋白 (,CRP),(,Cutting & White 2004),感染伤口的诊断,扩展的诊断标准,局部,诊断学标准 体征,脓肿,组织塌陷,渗出 红肿加重,脂肪团 分泌物增多,坏疽 渗出液颜色改变,肉芽脆弱,腐肉,气味改变,疼痛,全身,诊断学标准,白细胞计数,发热,菌血症,C,反应蛋白 (,CRP),(,Cutting & White 2004),18,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,特别注意：,糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征和症状,（发热、白细胞计数升高、,C-,反应蛋白升高）,可能是不典型的,！,19,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,感染伤口的微生物学特征,Bacteria in Leg Ulcers,下肢溃疡的细菌谱,Staph.,Aureus,金黄色葡萄球菌88%,Staph.,Epidermidis,表皮葡萄球菌 16%,Enterococcus,Faecalis,类肠球菌 71%,Enterobact,. Cloacae,阴沟肠杆菌 29%,Peptococcus,Magnus,大消化球菌 29%,Pseudomonas,Aerogenosa,铜绿假单孢菌 19%,All Pseudomonas types,各种假单孢菌52%,Proteus,Mirabelis,奇异变形杆菌16%,(In 58 Patients with Venous Leg Ulcers,without Clinical Infection),(Hansson et al. 1997),20,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,感染伤口的微生物学特征,糖尿病足溃疡细菌谱,Staph.,Aureus,金黄色葡萄球菌 25-62 %,Staph.,Epidermidis,表皮葡萄球菌 4-88 %,Enterococcus,肠球菌 7-57 %,Enterobactus,大肠杆菌 18-100 %,Pseudomonas,假单孢菌 5-46 %,Bacteroides,类杆菌 2-85 %,Other Anaerobes,其他厌氧菌 5-100 %,(*From 17 Studies),21,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,细菌培养,细菌培养的分类和目的,细菌培养的时机,细菌培养的方法,22,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,定性培养,目的,：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素。,通常同时进行药物敏感试验。,定量培养,目的：,确定多少细菌感染 ( 10,5,),细菌培养的分类和目的,23,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,细菌培养的时机,出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时；,应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时；,注意事项：,很少在仅有局部治疗时进行细菌培养；,没有常规的细菌培养!,24,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,细菌培养的方法,棉签擦拭,活检切片,针吸活检,刮除法,剥脱法,棉球接触法,滤纸,洗濯法,25,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,定性培养,擦拭法,注意事项,:,使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维、坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的；,要去除坏死和失活的组织，再做培养；因为细菌最多在坏死组织和正常组织之间；,如果使用培养拭子擦涂法，拭子要不停转动，并以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；,取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同，即与采样的伤口部位没有关系。,(,Karlsmark et al. 2002 Abstract),26,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,10 mm,无菌滤纸片；,覆盖于伤口1030分钟，使它浸透伤口渗出液；,将滤纸片取下放在,2 cc,水中转移。,针吸法：,滤纸法：,定量培养,感染伤口的处理原则,减压和固定,清创,外科手术,局部/全身治疗,28,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,感染伤口的处理目标,将创面,/,伤口微生物负荷控制在,宿主（患者）控制的范围内,（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）,为修复细胞营造良好的工作环境（温度、湿度、酸碱度、生长因子等）,29,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,减压和固定,足部伤口可以使用石膏、充气袜、减压鞋等支具，减轻伤口周围组织的压力，促进血运,压疮患者需注意防止伤口部位继续受压,下肢静脉溃疡的患者注意抬高患肢，保证患肢静脉回流,如果伤口部位有脓肿，条件允许可切开引流，减轻局部张力，保持引流通畅,30,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,清创,物理方式：,冲洗,涡流,/,加压冲洗,机械清创,外科清创,超声刀清创,化学清创,自溶性清创,生物清创,目标：,彻底清除坏死组织和失活组织，将有活性的组织暴露于创面。,31,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,局部治疗,伤口冲洗：,清洁的生理盐水,肥皂水（无防腐剂、无色无味的、,pH 4.5-5.7）,局部抗菌剂,抗生素,消毒剂,杀菌剂,敷料,32,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,局部抗菌剂,抗菌剂,化学合成物质,消毒剂（非特异性）,杀菌剂（非特异性）,天然存在的物质,抗生素（特异性）,抗菌剂,是,一种能杀死或者抑制微生物,包括细菌,霉菌及病毒生长的物质；,杀菌剂,是一种化学合成物质，可以杀死或者抑制微生物，并对生物组织不具有显著毒性；,33,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,伤口局部使用抗生素？,不推荐使用,耐药性的产生,磺胺嘧啶银,只能短时间内使用,庆大霉素：,庆大霉素明胶海绵缓释系统：可用于严重的糖尿病足溃疡的病人，但最长使用时间为,1,2,周。,34,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,伤口局部使用消毒剂,次氯酸盐溶液（已被证实有多种不良反应）,氯已定 （不良反应较少）,双氧水,含碘溶液,35,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,局部治疗,敷料,非含药敷料：,交互型敷料：藻酸盐、水胶体、水凝胶敷料,非交互型敷料：泡沫敷料,含药敷料,抑菌：磺胺嘧啶银敷料,杀菌：银离子敷料、含碘敷料,36,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,全身治疗,只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗：,伤口周围红肿、蜂窝组织炎、分泌物增多、疼痛、水肿、肉芽组织颜色改变,治疗前必须进行细菌培养！,以下情况必须进行全身抗感染治疗：,溶血性链球菌感染,多种细菌协同感染,骨骼,/,肌腱暴露的感染伤口：,建议预防性地进行全身抗感染治疗,37,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,伤口感染的转归,感染虽被控制，但创面加深或创口扩大，修复过程被延缓，修复效果较差,全身性感染、脓毒症,导致慢性炎症，甚至癌变,38,21 September 2024,Coloplast,Academy-Wound Management,感染伤口的处理中的体会,有感染的压疮清创要谨慎,有感染或疑有感染时不可用密闭敷料,银离子敷料的使用要达到一定的时间,