心脏猝死的急救与用药

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏猝死的急救与用药,猝死,猝死,指突然发生的自然死亡。,心脏,血管、,中枢神经系统,疾病,、,代谢障碍,、药物、酗酒、,出血,、,过敏,及,中毒,都可以导致猝死，但是以,心血管疾病,世界卫生组织,曾规定发病,24,小时内为猝死，则心脏猝死占,75%,，仍有,1/3,左右为非心脏猝死。目前多数,心脏病,学者主张把时限定在发病,1,小时内，则心脏猝死率占,90%,，排除了许多非心脏病病因。,心脏猝死,是由各种心脏原因所引起的，以急性症状开始,1,小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡，即不论事前存在的心脏病被诊断已否，死亡的特征涉及其发生的时间和方式是不可预料的、快速的，并起因于自然的病理生理过程而非人为或外伤因素造成者。,在发生,SCD,过程中，一般可有,4,个组成部分，即前驱症状、终末事件的开始、心脏骤停与生物学死亡。,*,SCD-,（心源性猝死）,流行病学,Framingham,前瞻性研究结果，以症状开始后,1,小时内死亡作为猝死定义，在,26,年间的所有死亡者中，,13%,为猝死，并提示约,50%,冠心病患者的死亡为猝死。,在美国，每年估计有,30,万,SCD,（总体发病率,0.1-0.2%,），这代表了,50%,以上所有心血管病引起的死亡。由于,SCD,与心脏性死亡都以冠心病为主，总的,SCD,的比例和冠心病猝死的比例相似。,*,Framingham,弗雷明汉,心脏猝死的病因,与有关因素,冠心病,心室肥厚,心肌病与心力衰竭,心脏炎症、浸润、肿瘤及退行性变,先天性心脏病,电生理异常,瓣膜性心脏病,其它猝死原因,冠心病,是最常见的,SCD,病因，预示因素包括：,LVEF,降低,（,LVEF,左室射血分数,）,室性异位搏动,非冠心病的冠状动脉结构异常,冠脉先天性异常,冠脉栓塞,冠脉炎,冠脉机械性阻塞,冠脉痉挛,心室肥厚,左室,肥厚,是,SCD,独立危险因素，可见于,高血压性心脏病及,/,或冠心病、瓣膜病、,梗,阻性或非,梗,阻性肥厚型心肌病、原发性肺动脉高压及某些先天性心脏病均可引起左心室及,/,或右心室肥厚,心室严重肥厚者易引起心律失常,甚至发生猝死。,心肌疾病与心力衰竭,SCD,危险随左室功能恶化而增加。,慢性心力衰竭经治疗后症状改善并不能改变病人的长期预后,血流动力学已达稳定的心衰病人突然死去并不少见。资料表明在心衰病人死亡中,47%,为猝死。机理可能是心律失常与射血分数低。,急性心力衰竭,急性,大,块心肌梗塞,急性心肌炎,，,大块肺,梗,塞、心肌梗塞与感染性心内膜炎使乳头肌或,腱,索断裂,心房粘液瘤及人工瓣膜栓塞均可引起急性心力衰竭。由于循环衰竭本身或继发于心律失常,可引起猝死。,心脏炎症、浸润、肿瘤及退行性变,急性心肌炎可引起传导系统功能障碍,造成房室传导阻滞,，,并可以引起致命性室,性,心律失常而猝死。,右室发育不良常发生心律紊乱,，,特别是室性心动过速,但猝死少见。心脏淀粉样变也易引起猝死,可达,30%,与心室肌及传导系统广泛受累有关。,先天性心脏病,主动脉狭窄及伴有右向左分流的,Eisenmenger,综合征常致猝死。法,洛,四联症、大血管转位及房室共同通道术后常出现致命性心律失常及猝死,故应严密观察。,电生理异常,前壁心肌梗塞伴束支阻滞在发病,30,天内心室颤动危险性很大,发生率可达,47%,左右。心肌梗塞合并房室传导阻滞者也易致心室颤动及猝死。,Q-T,延长综合征,分,遗传性先天性,Q-T,间期延长综合征,和获得性,Q-T,间期延长综合征,常并发严重室性心律失常,特别是扭转型室性心动过速,猝死危险很大。后天性,Q-T,延长当去除病因后可望治愈。,瓣膜性心脏病,主动脉瓣狭窄最常见，其他瓣膜的狭窄、慢性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流都可引起,SCD,。,二尖瓣脱垂综合征是否作为,SCD,病因尚有争议。,其它猝死原因,运,动员猝死在剧烈运动时发生,死者多有心脏病,特别是肥厚型心肌病,(,阻塞性或非阻塞性,),、主动脉瓣狭窄或冠状动脉疾患。但生前多未诊断出来,。,少数运动员尸检时既无结构改变,也无机能异常,。,其它猝死原因,特发性心室颤动引起猝死者,心脏无任何机能或器质性改变,见于年轻健康人。在东南亚、菲律宾、日本和老挝有一种年轻男人猝死综合征,多在睡眠时死亡。,临床表现均包括,:,意识丧失,;,呼吸停止,(,停止前可出现叹气样呼吸,);,心音、脉搏消失,；,血压测不到。,发展过程,:,1015,秒,皮肤发,绀,神志不清,抽搐,。,1545,秒,瞳,孔扩 大。,45,秒,4,分,瞳,孔继续扩大,在,1,分,45,秒,瞳,孔最大,如果对光反射存在,还有抢救成活希望。,4,分钟内抢救半数可望成活。,46,分钟,抢救成活希望甚小,或者心脏可能复跳,但中枢神经发生不可逆损害。,SCD,高危患者的识别,左心室功能评估,Holter,监测,信号平均心电图,心率变异性,心内电生理检查,心脏猝死的处理,心肺复苏术,呼吸系统,循环系统,常用药,心肺,复苏术,心肺复苏术,主要目的是保证提供最低限度的脑供血。按照正规训练的,CPR,手法,应该可以提供正常血供的,25%30%,。,心肺,复苏术,1979,年美国心脏病学会和,1985,年美国全国心肺复苏与心脏急救会议的决议文件,都主张按照英文字母,A,、,B,、,C,、,D,等来进行。,A,(,airway,） 开放,气道,B,(,breathing),正压通气,C,（,circulation,）,胸外按压,D,(,definitive treatment),除颤,CPR,手法,-,（开放气道）,：,1.,仰头举颏法 抢救者将一手掌小鱼际（小拇指侧）置于患者前额，下压使其,头部,后仰，另一手的,食指,和,中指,置于靠近颏部的,下颌骨,下方，将颏部向前抬起，帮助头部后仰，,气道,开放。必要时,拇指,可轻牵,下唇,，使口微微张开。,CPR,手法,-,（开放气道）,：,2.,仰头抬颈法 病人仰卧，抢救者一手抬起病人,颈部,，另一手以小鱼际侧下压患者前额，使其头后仰，气道开放。,CPR,手法,-,（开放气道）,：,3.,双手,抬颌法 病人平卧，抢救者用双手从,两侧,抓紧病人的双,下颌,并托起，,使头,后仰，下颌骨前移，即可打开气道。此法适用于颈部有,外伤,者，以下颌上提为主，不能将病人头部后仰及左右转动。注意，颈部有外伤者只能采用双手抬颌法开放气道。不宜采用仰头举颏法和仰头抬颈法，以避免进一步,脊髓损伤,。,CPR,手法,-,（人工呼吸）,：,左,手的拇指与食指捏紧病人的鼻孔 , 防止呼入的气逸出。抢救人员用自己的双唇包绕封住病人的口外部,形成不透气的密闭状态。然后以中等力量,约用11.5 秒的速度呼入气体。应观察病人的胸腔是否被吹起。一般所需气体容量为800,ml,左右,不宜超过1200,ml。,因为如气体容量太大,呼气力太大,均易使部分气体吹入病人胃部,造成充气性胃扩张。,CPR,手法,-,（简易呼吸气囊）,：,最常用的单人操作时是用“,EC”,手法来固定面罩的（所谓,EC,手法就是用,简易呼吸器,时左手母指和食指成,C,形按住面罩，另三指呈“,E”,形托住病人下颌的手法）。而在双人操作时则通常使用“双手抬下颌”的动作同时开放气道和固定面罩。,CPR,手法如下：,胸外按压注意点,抢救人员的两臂必须伸直, 压力来自抢救人员的双肩向下压, 肘关节不曲,每次将胸骨压下约 3.54.5,cm ,按压一次后,放松压力,但抢救人员的手掌不离开病人胸骨部位,按压与放松的时间相等每分钟按压 8,O,-,100,次。,进一步生命抢救,应尽可能早开始,如人力足够,BLS,与,ALS,应同时分组进 行, 可取得较高的疗效。,ALS,包括 运用辅助设备和特殊技术,以促使 心搏和自主呼吸尽早恢复,包括气管插管、直流电非同步除颤以及使用各种抢救药物。,进一步生命抢救,气管内插管应尽早进行, 插入的通气管要适合病人体型,并且管壁外必须有气 囊。插入后, 即将气囊充气, 避免漏气 , 并可防止呕吐物流入气管。插入通气管后,可立即联接非同步定容呼吸器或麻醉机。每分钟通气1215次即可。,进一步生命抢救,直,流电非同步除颤,因为心脏骤停的直接原因最常见的是心室颤动 , 约占 80% 的 病例。所以有人主张 盲目除颤 ,即不经气管插管等措施,一经判定为心脏骤停,立即除颤。,70 年代在我国盛行一时的三联针, 和以后经改变的新三联针,虽然至今还有临床医师在应用,但事实已 证明这样联合使用肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙基肾上腺 (三联针)或肾上腺素、异丙基肾上腺素和阿托品或利多卡因(新三联针)既无充分的理论根据,亦无肯定疗效。而且其中有的药物,现在己因弊多利少,被建议不用于复苏。应该按实际需要给药。,药物,在临床实践中,可以把复苏时使用的药物分两,部,分,:,BLS-CPR,时的首选药和,ALS,或,CPR,已获初步疗效后使用的药物。,BLS-CPR,时的第一线药,(一) 肾上腺素为肾上腺能,受体和,受体的兴奋剂,对两种受体几乎具有相同程度的作用。肾上腺素可以加速心率,中等程度地加强心肌收缩,并增强周围血管阻力。心脏骤停后,肾上腺素是第一个经静脉注射(或稀释后,由气管内注入)的药物。因为它有助于增加心肌和脑组织的血流量,并可以改变细室性颤动为粗室性颤动,以利电除颤。无论是室性颤 动、心室停搏或心电-机械分离,均适用。,剂量：肾上腺素0.51,mg,静注,己作气管插管,可用10,ml,等渗盐液稀释后经气管注入。 5,min,后可以重复,。,(二)阿托品为抗副交感剂,用于心室停搏。它可以通过解除迷走神经张力作用,加速,窦,率和改善房室传导。,剂量,静脉即注 1.,0,mg,min,后可重复。亦可经气管注入。应注意的是 , 如心搏已恢 复, 心率叉较快,就不宜用阿托品,特别是急性心肌梗死的病人。因加速心率 , 可以加,重,心肌 缺血,扩大梗死面积。,（三）乙胺碘呋酮为,III,类抗心律失常药，复苏时应用主要针对室性心律失常。剂量：,150mg,稀释后静脉缓慢注射，有效后,300mg,静滴维持。,(四) 利多于因,是用于处理急性心肌梗死并发多发性室性早搏时的首选药, 也是用于处理室性颤动的第一线药物,。,利多卡因也可用来提高除颤成功率。,剂量,利多卡因12,mg/kg,体重, 静注,速度不宜超过5,0,mg/min。,也可由气管给药。可以静脉点滴维持, 防止室颤复发, 滴速为24,mg/min,。,二、,A,LS,或,CPR,已获初步效果时的用药,( 一 ),碳,酸氢,钠,经过,CPR、,电除颤等以后, 血气分析发现有严重的代谢性酸中毒, 此时可考虑用适量的碳酸氢纳, 以纠正因乳酸积聚所致的酸中毒。目前认为在复苏的最初1,0,min,以内 , 不宜使用碳酸氢,钠,。,剂量 2,0,mmol/kg,体重,。,静脉点滴较好。,( 二 ) 多,巴胺,去甲肾上腺素的化学前体 , 与去甲肾上腺素有类似的作用。但它的收缩外周动脉作用较弱 , 特别是剂量不大时 ,12,ug,/(,kg-min）,时 , 已经可以扩张肾动脉。剂量为 2 10,ug,/(,kg-min）,仍属低水平 。它通过,B,受体兴奋作用 , 可以增加心排出量 , 并扩张肾和肠系膜血管。如把剂量增至2030,ug,/(,kg-min),时 , 肾脏的灌流就受影响。目前常与间,羟胺,联合应用于,CPR,后心脏搏动已恢复, 但尚不能保持正常血压时。,( 三 ) 间,羟胺,( 阿拉明 ) 是人工合成的拟交感剂。虽然它也是,受体兴奋剂 , 但对肾血流量影响不明显 , 所以无损于肾功能。它主要升高平均血压,对脑供血有利。,剂量,25mg,静脉射 ,10-,15min,可重复 , 或取 20100,mg,间选胶加于 5% 葡萄糖 500,ml,中静滴。,( 四 ) 去甲肾土腺素是强有力的,受体兴奋剂 , 增加周围血管阻力 ( 收缩周围小动 脉 ) 。在,CPR,后 , 心搏恢复 , 血压低 , 而周围阻力从临床检查看并不高 , 可小量使用。静脉点滴 8, g/min,。不宜增大剂量 , 因为它收缩肾脏小动脉 , 严重损害肾功能 , 并可致急性肾功能衰竭。,剂量：,加 1,mg,去甲肾上腺素於 5% 葡萄糖液 250,ml,或低分子右旋糖所液 , 使配成 16,g/ml,的溶液,最好用输液泵给药。注意肾功能变化。,( 五 )用于改善心脏功能的药物,1. 多,巴酚,丁,胺,(,Dobufamine),这是强有力的加强心肌收缩的,受体兴奋剂。对于心 肌收缩无力所致心功能受损,它已被认为是第一线药物。与硝普,钠,联合使用时,有协同作用。,剂量：,2.520ug/(kg-min）,静脉点滴,用输液泵调整剂量,由较小剂量开始。注意事项：使用多,巴酚,丁,胺,时,应进行血液动力监测。剂量大于 20,g/(kg-min),时, 心率可以加速,可能加重心肌缺血。如病人原为,梗,阻性肥厚性心肌病,则,是禁用的。,2. 硝普,钠,同时扩张周围动、静脉 , 降低心脏的前、后负荷,从而增加心排出量。作用开始很快,停止用药,其作用几乎也立即停止,因此必需监测,血压,。,剂量：,0.51.0 g/(kg-min）,静脉点滴,应该用输液泵,从小剂量开始,调整到所需剂量。,或,加50,mg,硝普,钠,于 5% 葡萄糖液 250,ml,配制成 200,g/ml,的溶液使用。输液器及滴管 均应用黑布或黑纸包裹避光。注意事项,硝普,钠,代谢成为,氰,化物,具有毒性作用,。,3. 硝酸甘泊主要为降低心脏的前负荷 , 因为它主要松弛静脉的血管平滑肌,扩张静 脉。同时它也降低周围血管阻力,因此也适当减小心脏的后负荷,左室充盈压下降,改善心排出量。心肌氧需求量降低 , 而冠脉灌注增加,从而改善心脏功能。,剂量 20,g/min,静脉点滴,小剂量开始,每 35,min,增加 5,g/min,最大剂量为200,g/min,注意事项,应进行血液动力学的监测。可能引起低血压和头痛等副作用。,进一步处理：,病因纠正,脑复苏,保护肾功能,