冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗,Percutaneous coronary intervention in pattents with chronic kidney disease,1,CKD人群CHD的发生率及预后,CHD合并CKD的临床特点,CHD合并CKD的PCI疗效,CHD合并CKD的PCI治疗存在问题,CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择,CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点,CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,2,CKD人群CHD的发生率及预后,CHD发生率高：,全球CKD和终末期肾脏疾病(ESRD)的发病率呈逐年升趋势,而CKD患者冠心病的发生率明显高于正常人群,且心血管死亡已成为CKD及ESRD患者的最主要死亡原因,预后差：,合并CKD的冠心病患者的远期存活率比普通人群明显降低,因此对合并CKD的冠心病患者的治疗目前已成为心血管临床医生所面临的一个巨大挑战,。,Circulation, 2003, 108 : 2154-2169 .,3,CKD患,者心血管病发生率,%,Patients With CVD (%),USRDS 2000 AnnualData Repoot.,4,ESRD患者CHD发病率,%,CHD (%),Nephrol Dial Transplant，1995，10：462-467,5,ERSD透析患,者AMI发病率,%,AMI (%),Nephrol Dial Transplant，1995，10：462-467,6,CHD合并CKD的流行病学,CHD合并CKD的临床特点,CHD合并CKD的PCI疗效,CHD合并CKD的PCI治疗存在问题,CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择,CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点,CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,7,临床特点,与普通人群比较:,年龄更大,女性比例较多,合并高血压、糖尿病、脑血管及外周血管疾病的几率显著增加,临床症状表现为无症心肌缺血和不典型心绞痛者较多,ESRD患者冠心病诊断的金标准仍然是冠脉造影，既往ESRD患者冠脉造影的指征较严格，但是近年来由于介入设备的更新和介入技术的提高，冠脉造影的指征有所放宽。目前，一次冠脉造影可以做到只需不到50ml的造影剂就能完成,Kidney Blood Press Res, 2005, 28 : 275-279,8,CHD合并CKD的流行病学,CHD合并CKD的临床特点,CHD合并CKD的PCI疗效,CHD合并CKD的PCI治疗存在问题,CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择,CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点,CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,9,PCI疗效,依据小规模非随机临床试验: PCI有较好疗效,Manske等报道一项小样本研究，26例ESRD患者被随机分至PCl或CABG血运重建组和药物治疗组，结果表明2年的心血管事件发生率在血运重建组为,15%,，而药物治疗组为,76%,。,Rubenstein等进行的一项研究表明应用PCI的最新技木如,支架和斑块消除术,治疗合并CKD的冠心病患者能够提高患者近期和远期的临床疗效,Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514.,10,PCI疗效,最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率60ml/min的急性冠脉综合征患者，PCI要比药物和CABG术的疗效好,PCI对于合并CKD 的冠心病患者巳成为一种较好的治疗措施，尤其对那些不适合CABG术和经强化药物冶疗仍不能缓解的心绞痛患者是最佳的治疗选择,Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514.,11,CHD合并CKD的流行病学,CHD合并CKD的临床特点,CHD合并CKD的PCI疗效,CHD合并CKD的PCI治疗存在问题,CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择,CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点,CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,12,PCI治疗存在问题,1,、CHD合并CKD的,PCI手术的风险较大，术后有较高的心血管不良事件发生率,当血浆肌酐大于,1.0mg/dl,(88.4uml/L)时，每增加,0.1m/dl,， PCI后患者的总死亡率就持续增加,Gruberb等至研究了CRF患者行PCI后的临床结果,10 076 例行PCI的患者,分3组:ESRD透析者占,0.9%;,CRF占,7.8%;,肾功能正常占,90.6%,。,Kidney Int, 2003 Feb, 63 (2) :696-701. Catheter Cardiovasc Intew, 2002 Jan, 55 (J) : 66-72,13,研究结果:,3组患者的PCI成功率均为97%,有肾脏疾病的患者，不论透析与否，住院期间死亡率均较无肾功能障碍的患者明显增高(6.8% vs.4.2% vs.0.9%.P0.0001)。,随坊1年， ESRD患者的死亡率是,48.8%;,CRF患者的死亡率为,25.7%,;无肾功能障碍的患者死亡率为,5.5%,(P60,肌酐清除率 50-60,肌酐清除率 40-50,肌酐清除率 30-40,肌酐清除率 20-30,肌酐清除率 20,P, 25%,or,血清肌酐, 0.5 mg/dL,造影后48小时内和血肌酐基线比较,17,正常肾功能者介入术后CIN发生率为,1.2%-1.6%,CIN发病率随血肌酐水平上升而升高。当血肌酐为,106.1-256.4 umol/L,(1.2-2.9mg/dl)时，CN的发病率逐渐上升，,从4%升至20%,慢性肾功能衰竭(CRF)患者介入术后急性肾功能不全(ARF)发生率可高达,25%-60%,如CRF伴糖尿病CIN发病率更高,Minerva Cardioangiol, 2005, 53 (1) : 49-58 Mineva Cardioangiol, 2004, 52 (5) : 419-432.,18,糖尿病和肾功能状态不同，造影剂肾病的发生率也不同（n=1196）,RI：肾功能受损 DM：糖尿病,Rudnick,et al.,(1995),0,5,10,15,20,25,+RI+DM,+RIDM,RI+DM,RIDM,0%,5.7%,19.7%,%,0.6%,19,慢性肾脏疾病 (CKD),分期与CIN关系,肾小球滤过率(mL/min/1.73m,2,), 肌酐清除率 (mL/min),Am J Kidney Dis.,2002;2(Suppl 1):S46S75.,130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0,第I阶段,轻度肾功能减退,中度肾功能减退,第II阶段,第III阶段,第IV阶段,第V阶段,重度肾功能减退,肾衰,ESRD,CKD 危险因素/肾脏损害但保留GFR功能,CiN,20,PCI术后造影剂肾病者的院内事件发生率高,%,N,= 8268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999,J Am Coll Cardiol 2002,21,PCI术后造影剂肾病者的长期死亡风险大,%,N,= retrospective analysis of 7586 patients who had PCI at the Mayo clinic,Circulation 2002,22,CHD合并CKD的流行病学,CHD合并CKD的临床特点,CHD合并CKD的PCI疗效,CHD合并CKD的PCI治疗存在问题,CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择,CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点,CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,23,PCI治疗适应症选择,1、评估冠心病情况,由于比,一般人群PCI风险大，因此术前应仔细评估患者行PCI的获益及风险，当患者行PCI术获益大于风险时才考虑行PCI手术,从2个方面综合考虑，权衡利弊，获益和风险，从而慎重判断是否有必要行PCI治疗,1）、,病人,:病情及意愿 2）、,病变,:部位及程度,24,PCI治疗适应症选择,2、,行 PCI的肾功能指标,目前相关方面还没有相应的医疗规范或专家共识性文件。,一般情况下，当血清,Cr60m1/min,时行PCI比较安全,如果患者血清,Cr265.2umol/L, GFR30m/min,，发生CIN的几率明显增加，此时行PCI需慎重,如果,GFR159. 1 umol/L的患者随机分成两组,一组不限制使用造影剂用量，另一组严格限制,结果发现限制组CN发病率为,2%,，而非限制组发病率为,26%,41,J Invasive Cardiol, 2006 Jun, 18 (6) : EI69-172.,Yamamoto E报道,2例慢性肾功能不全的患者,为防止CN的发生，他们应用娴熟的技术，严格限制造影剂的用量,结果只用了,不到20ml,的造影剂就成功完成PCI术,最大推荐造影剂用量 (MRCD ),的计算公式:,剂量,体重(kg)x5ml/血清肌酐(mg/dl),42,5、PCI术前后水化治疗,水化治疗是减少PCI术出现CN的有效方法,稀释血液中的造影剂的浓度,利尿作用促进造影剂的排泄,根据ESUR的指南补液(0.9%氯化钠溶液),从注射造影剂前前4小时开始至给药后24小时，补液量至少为每小时100mL。,43,6、,PCI术前后血液净化治疗,PCI后给予血液净化洽疗(血液透析、血滤)可以有效清除造影剂，但是否可以有效预防CN，还存在争论,Marenzi G研究血液滤过相比等渗盐水水化治疗在CRF患者中对预防CN的作用,114名接受PCI手术的CRF的患者,SCr(265.2,88.4)umol/L,随机分为2组，一组,血液滤过,，另一组等渗,盐水水化,结果显示血液滤过可以有效预防CN导致的肾功能恶化，效果比水化治疗好,对于尿毒症患者施行PCI治疗应有透析作保证,N Engl J Med, 2003, 349 : 1333-1340.,44,不同血滤方案的CIN发生率不同,45,合并CKD患者的冠心病发生率高，预后差,合并CKD的冠心病患者临床表现不典型,PCI治疗是冠心病合并CKD的有效选择之一,冠心病合并CKD的PCI治疗存在两个主要问题：MACE和CIN发生率高,应慎重选择冠心病合并CKD的PCI治疗适应症,冠脉病变常为多支弥漫钙化病变，故PCI技术难度大,围手术期处理要特别注意采取预防CIN发生的措施:如选择等渗造影剂、减少造影剂用量和水化治疗，必要时可行血液净化治疗,总 结,46,谢 谢,47,