冠心病中医药防治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠心病中医药防治,主要内容,1.,概述,2.,流行病学研究,3.,现代医学防治研究,4.,中医药防治研究,概 述,概 述,冠心病,概 述,流行病学研究,2013,中国卫生统计年鉴,现代医学防治研究,临床类型,病理机制,概念,预防,治疗,诊断,冠心病,内 容,冠心病是指,冠状动脉粥样硬化,使血管腔狭窄或阻塞,或,(,和,),因冠状动脉功能性改变,(,痉挛,),导致,心肌缺血缺氧或坏死,而引起的心脏病。,概 念,病理机制,病理机制,病理机制,临床类型,隐匿型或无症状性冠心病,心绞痛,心肌梗塞,缺血性心肌病,猝死,-WHO,缺血性心脏病诊断的命名及标准,Circulation,59(3):607,1979,慢性心肌缺血综合征,急性冠状动脉综合征,（,ACS,）,隐匿型冠心病,稳定型心绞痛,缺血性心肌病,非,ST,段抬高型,ACS,ST,段抬高型,ACS,UA,NSTEMI,STEMI,临床类型,稳定型心绞痛（,SA,）,病理变化,稳定的,AS,纤维斑块,导致冠脉严重狭窄，闭塞,心肌血流供求矛盾,冠脉病变时（狭窄，僵硬）,轻度狭窄,大冠脉供血固定，心肌小动脉可代偿性扩张静息时冠脉血流正常，负荷时出现心肌缺血。,严重狭窄,当需求量增加时，代偿能力不足，静息心肌血流可能正常或有缺血，稍事活动即出现心肌缺血，但休息后常可恢复。,心肌供血障碍后局部心肌变化规律,冠脉供血减少,局部心肌氧分压下降,心肌代谢改变,心肌功能下降,心电图缺血性,ST-T,改变,心绞痛发作,临床表现,发作：,由劳力或其他增加氧耗的原因诱发,部位：,恒定，一般在胸骨后或心前区，伴,/,不伴,放射区痛,性质：,压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗,时间：,2-15,分，一般不超过,30,分,体征：,心率增快，血压增高,缓解：,休息或含服硝酸甘油,心绞痛分级标准,（,CCS,）,I,日常活动不受限，剧烈、快速、长时间活动时可发作,II,日常活动稍受限，稍重活动，如快走、饱餐、 登楼时可发作,III,日常活动明显受限，如常速步行，上二楼,IV,轻微活动即诱发心绞痛，如室内缓行,轻,重,辅助检查,负荷试验,( Stress Test ),动态心电图,( Ambulatory ECG ),冠状动脉造影,( Coronary Angiography ),心肌缺血,诊 断,临床表现,和体征,硝酸,甘油,危险,因素,辅检,心绞痛,治 疗,受体阻滞剂,硝酸酯类,钙拮抗剂,抗血小板制剂,药物治疗,药物预后,抗血小板制剂,ACEI,与,ARB,受体阻滞剂,调脂药,冠脉重建（,PCI,和,CABG ),手术,急性冠脉综合症,Acute Coronary Syndrome (ACS),ACS,冠脉内易损,AS,斑块破裂,激发血栓形成,相关冠脉突然闭塞、严重狭窄,急性缺血综合症,猝死、急梗、不稳定心绞痛,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS,without,persistent,ST-segment elevation,ACS,with,persistent,ST-segment elevation,急性心肌梗死,Acute Myocardial Infarction,(AMI),病理变化,凝固性坏死或收缩带坏死,微型（局灶性，显微镜性）,小型（,10%,的左室心肌）,中型（,10%,30%,的左室心肌）,大型（,30%,的左室心肌）,位置：前、侧、下、后壁、间隔或联合,急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度,40 Minutes,3 Hours,6 Hours,Nonischemic,Ischemic(Viable),Necrotic,临床表现,胸痛起病,突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，含服硝酸甘油不能缓解,胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、背部、上腹部,伴随症状,：,晕厥、休克、急性左心衰,心电图改变,心肌缺血,相邻两个以上导联新出现,ST,（,V1V2,或，其他） 或,无,ST,，新出现,ST,和,/,或,T,心肌坏死,相邻,2,个以上导联,Q,波,30ms,，深度至少,1mm,；,L / RBBB,出现新,Q,波,;R,波,ECG,正常不能排除,MI,（微,MI,）！,血清心肌标记物,肌红蛋白 肌钙蛋白,CK CK-MB,cTnT cTnI,出现时间 （,h,）,12 24 6 34,100%,敏感（,h,）,48 812 812,峰值时间 （,h,）,48 1024 24 1024,持续时间 （,d,）,0.5-1.0 5-10 5-14 34 24,AMI,的诊断,缺血性胸痛,ECG,血清标记物,肌红蛋白、,cTnT/cTnI,、,CK,、,CK-MB,、,GOT,（同时查,GPT,，,GOT,GPT,才符合）,以上三项具备,2,项,AMI,的诊断治疗步骤,突发胸痛的病人,10,分钟完成病史和,18,导联,ECG,ST,ST,无,ST,改变,硝酸甘油含服 硝酸甘油 急诊室观察,30,分,ST,仍,含服 或心内会诊,即刻巴米尔,250mg UA/SA,波立维,300mg,口服,CCU,通知心内,CCU /,心内 进一步明确诊断,溶栓或送导管室，,PCI,CCU,AMI,的治疗,再灌注 药物 并发症 二级预防,溶栓 抗血小板 泵衰竭,A,PCI,抗凝血酶 心源性休克,A,阻滞剂 心律失常,B,ACEI,机械并发症,C,降脂,D,AMI,溶栓后血流恢复示意图,AMI,急救模式的转变,院前 发病地点溶栓 急救车中溶栓,CCU ,导管室,院内 急诊室胸痛中心 确诊,AMI,CCU ,急诊室溶栓 导管室,黄金时间,发病后,1,小时 可接受时间,发病后,12,小时内,不稳定性心绞痛,Unstable Angina,和,非,ST,抬高,MI(NSTEMI),UA,的临床分类,严重程度,1,年死亡或,MI,I,新出现的严重,AP,、原,AP,加重，无休息痛,7.3%,II 1,月内有静息,AP,，但,48,小时内无,AP 10.3%,III 48,小时内有静息,AP 10.8%,临床情况,A,继发性,AP,（存在心外增加心肌缺氧情况）,14.1%,B,原发性,AP,（无心外增加心肌缺氧情况）,8.5%,C,梗死后,AP,（,AMI,后,2,周内）,18.5%,治疗情况,（,1,）未治疗， （,2,）治疗中， （,3,）经强化治疗,ECG,表现,（,1,）胸痛时伴,ST-T,改变，（,2,）胸痛时不伴,ST-T,改变,危险性评估,年 龄,65 (1,分,),3,个冠心病危险因子 （,1,分）,CAG,冠脉阻塞 （,1,分）,静息,ECG,，,ST,有偏移 （,1,分）,24,小时内有,2,次的心绞痛发作 （,1,分）,7,天内应用过阿司匹林 （,1,分）,心肌标记物（,cTnT/cTnI),（,1,分）,死亡、心梗、需要血管重建的反复缺血发作危险（,%,）,0-1,分, 5% 6-7,分, 41%,早期保守,vs,早期介入治疗,具备以下高危情况，应早期介入治疗,在强化应用了抗心绞痛药物的情况下,心绞痛或缺血仍在休息或轻微活动时频繁发作；,TnT,或,TnI,升高；,新出现的,ST,下降,;,反复心绞痛发作时伴心衰症状、新出现的二尖瓣关闭不全（,MR,），或原有的,MR,加重,无创性负荷试验时发现高危情况；,左室收缩功能减退（ 无创性检查见,EF0.40,）；,血流动力不稳定；,持续性室性心动过速,a.,六个月内做过,PCI b.,做过,CABG,不具备以上情况时，采取早期保守或介入治疗均可,危险因子的防治,冠心病二级预防,危险因子的分类,主要的独立的危险因子,major,independent risk factors,生活习惯的危险因子,life-habit risk factors,新出现的危险因子,emerging risk factors,主要的独立的危险因子,年龄：男,45,岁，女,55,岁,高血压（,BP 149/90mmHg,，或服降压药）,血脂异常（,TC,，,LDL,，,HDL,，,TG,）,家庭直系亲属早发,CHD,（男,45,，女,55,）,吸烟,冠心病等同的危险因子,其他形式的粥样硬化病变：,周围,A,病，腹主,A,瘤，症状性颈,A,病,糖尿病,多个危险因子估计,10,年患,CHD,的危险,20%,生活习惯的危险因子,肥胖,BMI,18.5 (,低体重指数）,BMI 20-25,（理想范围）,BMI 25-28,（高体重指数）,BMI28,（肥胖）,缺乏体力活动,致动脉粥样硬化膳食,BMI=,体重（,Kg,）,/,身高（,）,新出现的危险因子,脂蛋白,(a) Lipidprotein (a),同型半胱氨酸,Homocysteine,致血栓因子,Prothrombotic factors,致炎性因子,Proinflammatory factors,：,CRP,，,TNF-,，,IL-6,；,空腹血糖异常,Impaired fasting glucose,亚临床,AS,斑块,Subclinical atherosclerosis,血压水平的分级,（,WHO/ISH,）,分类 收缩压 舒张压,（,mmHg,）,(mmHg),理想血压 ,120,80,正常血压 ,130,85,正常高限,130-139 85-89,1,级高血压,140-159 90-99,2,级高血压,160-179 100-109,3,级高血压 ,180 110,收缩期高血压 ,140,90,中医药对冠心病的防治研究,概 述,“胸痹”、“心痛”、“真心痛”,正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起,心脉痹阻不畅,，临床以,膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛,为主要表现的一种病证。,伴随症状：心悸，气短，呼吸不畅甚至喘促；,概 述,诱因：劳累，饱餐，寒冷，情绪激动；,持续时间：多为数秒至,15,分钟内；,多数患者休息或去除诱因后症状缓解,舌象：舌暗红或有瘀点，瘀斑，苔白腻或白滑，脉沉，弦涩，结，代，促等,病因病机,年老体弱,肾气不足,心阳不足,鼓动无力,心阴亏虚,心火亢盛,饮食不当,情志失调,寒邪内侵,痹阻心脉,损伤脾胃,运化失司,聚湿成痰,痰浊久留,痰瘀交阻,气机不畅,久思伤脾,痰瘀交阻,郁怒伤肝,灼津成痰,寒凝气滞，胸阳不振,胸痹心痛,病因病机,主要病机：,心脉痹阻,病理变化：,本,虚,：气，血，阴，阳,标实,：,血瘀,，,气滞，痰浊，,寒凝（北方），湿热（南方）,病位：,心,，与肝，脾，肾三脏关系尤为密切,诊 断,临床表现,诱因,ECG,辨证论治,心血瘀阻,【,症状,】,心胸痛剧，如刺如绞，固定不移，入夜更甚，伴有胸闷心悸，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩或结代。,【,治则,】,行气活血，通瘀止痛,【,方药,】,血府逐瘀汤加减,当归，川芎，桃仁，红花，赤芍，柴胡，桔梗，枳壳，牛膝，生地,辨证论治,痰浊壅塞,【,症状,】,胸中满闷而痛，气短喘促，形体肥胖，肢体沉重，舌质淡苔浊腻，脉弦滑。,【,治则,】,涤痰化湿，开痹止痛。,【,方药,】,瓜蒌薤白半夏汤加减,瓜蒌，薤白，半夏，厚朴，枳实，茯苓，甘草，干姜，细辛,辨证论治,寒凝心脉,【,症状,】,胸痛彻背，遇寒痛甚，形寒肢冷，胸闷心悸，四肢厥冷，舌质紫暗苔白，脉弦细或沉细。,【,治则,】,辛温开通，宣痹散寒。,【,方药,】,当归四逆汤加减,当归，桂枝、芍药，细辛，通草，大枣、甘草,辨证论治,心肾阳虚,【,症状,】,胸闷而痛，痛彻胸背，心悸怔忡，气逆喘促，畏寒肢冷，小便短少，下肢浮肿，舌质淡苔白，脉沉细或结代。,【,治则,】,温补心肾，活血利水。,【,方药,】,真武汤加减,茯苓，芍药，白术，生姜,辨证论治,心脾两虚,【,症状,】,胸闷时痛，头昏目眩，失眠多梦，心悸气短，神疲乏力，面色不华，自汗或盗汗，舌质淡或暗紫，脉细弱。,【,治则,】,益气补血，健脾养心。,【,方药,】,归脾汤合生脉散加减。,白术，当归，白茯苓，黄芪，龙眼肉，远志，酸枣仁，木香，甘草，人参，生地，麦冬,辨证论治,心肝失调,【,症状,】,心烦而痛，善感易怒，两胁胀痛，胃脘痞满，舌质红苔薄，脉弦紧而兼结代。,【,治则,】,养心舒肝，理气活血。,【,方药,】,越鞠丸合甘麦大枣汤加减。,苍术，神曲，香附子，山楂，山栀，川芎，麦芽，甘草，大枣，麦冬,辨证论治,针灸治疗：,疏通气血，强心止痛,手少阴心经，手厥阴心包经的循经穴位,内关,针药结合：,比单纯针灸或单纯药物治疗效果明显,冠心病中西医结合思路,西医治疗心绞痛，中医防治动脉粥样硬化,西医治疗心绞痛，中医治疗似是而非的心痛,西医介入治疗，中医防治再狭窄,西医治疗冠心病，中医减少西药的毒副反应,心绞痛辨证治疗体会,心绞痛发作期以标实为主，缓解期以本虚为主；发作期以活血化瘀、化痰泻浊、疏通心脉为主，缓解期以益气养阴、补益肝肾、温通心阳为要,标实以,心脉瘀阻,最常见，本虚心气阴两虚最常见,兵贵神速：,气雾剂：,宽胸气雾剂；,舌下含化：,速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸；,注射剂：,丹参、川芎嗪、毛冬青注射液,“血瘀证与活血化瘀研究”,“瘀毒致变”与冠心病临床表型模式,活血解毒法稳定,AS,斑块的路径,心梗病因病机,黄春林：本虚标实，气虚血瘀,戴瑞鸿：气虚、阴虚、阳虚、肾虚；血瘀、痰浊、气滞、血凝,邝安坤：本虚以阳虚为主，可兼有瘀血、痰湿和气阴两虚,孙兰军：胸阳虚衰为本，痰凝血瘀为标,中医研究院：气虚或阴虚为本，血瘀为标,心梗辨病治疗体会,蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通（三七）、毛冬青甲素和川芎嗪等具有抗凝和溶栓作用,扩冠中药强度排序：赤芍、川芎、益母草、丹皮、当归、红花、苏木、鸡血藤等,快速性心律失常：人参、黄芪、麦冬、冬虫夏草、淫羊藿、当归、甘松、三七、佛手、半夏、石菖蒲、法半夏,心功能不全,:,生脉液、参附液、葶苈子、鹿衔草、北五加皮等强心药,减少血容量：茯苓皮、猪苓、泽泻,扩冠减轻心脏负荷：丹参、红花、桃仁、赤芍等,名家治疗心梗的观点,邓铁涛主张以治标为主，以攻瘀为重点，同时治本,周次清主张以扶正固本、调理阴阳为主,奚凤林认为注重心胃同治,朱良春提出活血化瘀勿忘辨证论治,中药复方制剂研究,活血化瘀类：,丹参、红花、川芎、三七为主要成分,益气治本类：,人,参、黄芪为主要成分,中药复方制剂研究,中药复方制剂研究,以银杏叶为主要成分：,以灯盏花为主要成分：,总 结,二个层面的防线,防发病（一级预防）,防复发（二级预防）,在共同的平台上同时治理多重危险因素,心内科、神经科、肾内科、内分泌科,及全院各科,各级医院与社区医生沟通，把心血管病多重,危险因素的规范化防治变成各级医生的实践,预防调摄,预防与调理,控制危险因素,：控制高血压、降低血脂、治疗肥胖和糖尿病,改善生活方式,：戒烟限酒，加强运动和锻炼,生活调理,：发作时休息，缓解适量运动,饮食调理,：控制总热量，低脂，低糖，低钠，多食蔬菜水果，不宜过饱,精神调理,：消除紧张心理和急躁情绪,饮食篇,低热量，低脂肪，低糖，保持理想体重；,丰富的维生素，膳食纤维，避免便秘；,保证必需的无机盐及微量元素；,少量多餐，切忌暴饮暴食；,戒烟，禁饮烈性酒。,饮食篇,运动篇,中医健身功法：疏通经络，调和气血，平衡阴阳，扶正祛邪,五禽戏，八段锦，易筋经，太极拳等,；,每日可锻炼四五次，每次,10,分钟。,每日可锻炼,1-2,次，每次,15,分钟。,运动篇,日常运动：散步（,30-60,分钟），游泳（每周,2,次），瑜伽（,15-30,分钟）,Thanks,For Your Attention!,谢谢大家！,