太阳病变证

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,太阳病变证,伤寒教研室,黄开颜,2020/11/3,1,目的要求,【掌握】变证治则、表里先后及标本缓急治则,【熟悉】寒热真假、虚证实证辨证要点,2020/11/3,2,一、变证治则及变证要点,【原文】太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。,（,16上,）,太阳病发生坏病的原因及处理原则,表解,太阳病误治-病证未除-坏病,发生原因,观其脉证-知犯何逆-随证治之（诊察）-（辨证）-（治疗）,处理原则,2020/11/3,3,本条提示坏病的主要特征有三：,一是其原始证候已发生了变化，不复存在；,二是不属传经之变，难以用六经证候称其名；,三是证候复杂，变化多端。,临床上亦有不因误治而因体质成坏病者。,2020/11/3,4,（二）辨寒热真假,【原文】病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。,（11）,皮肤-外表-浅,骨髓-内里-深,欲与不欲，即从病人神情中探讨本质,2020/11/3,5,表热里寒（真寒假热）-阴盛于内，阳气被格于外。身大热而反欲衣-阴极似阳,表寒里热（真热假寒）-阳盛于内，阴气格于外。身大寒不欲衣-阳极似阴,当综合全部脉证细参。,2020/11/3,6,【原文】太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒，发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。 （120）,关上脉细数：胃气受伤虚阳躁动之象。,食入即吐为胃热，朝食暮吐为脾寒。,本证为误吐导致脾胃气虚。,2020/11/3,7,【原文】病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（122）,提要：述因误吐伤胃而数脉的原因,分析：胃伤本应细弱，今反见脉数为胃中虚阳躁动。,2020/11/3,8,（三）辨虚证实证,【原文】发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。（70）,本条提示汗后虚实两种不同的转变。,1.汗后仍恶寒是阳虚而阴亦不足，参68条芍药甘草附子汤证,68条：发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。,2020/11/3,9,2.汗后不恶寒但热-化燥成热转为阳明证,3.调胃承气汤-有谵语腹满，大便结等证,4.太阳病汗后-实阳明，虚少阴,2020/11/3,10,【原文】下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。（60）,词语解释：振寒、内外俱虚。,本条论汗下后阴阳两虚的脉证。,脉微：主阳气虚衰，无力鼓动血脉运行,脉细：主阴液不足，不能充盈脉道。,治疗时需分辨阴阳损伤孰轻孰重而有所侧重。,2020/11/3,11,【原文】未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。（ 75 ）,词语解释：持脉、以水灌之,原因：重发汗后损伤心阳,机制：1.手叉自冒心-心阳虚欲得外护,2.耳聋-精气不上注于耳,2020/11/3,12,（四）表里先后原则,【原文】本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。（,90,）,表里同病汗下有序原则表解,表里同病,（重于表）先汗后下,若先下后汗,误治,（重于里）先下后汗,若先汗后下,2020/11/3,13,汪苓友,：大约治伤寒之法，表证急者，即宜汗。里证急者，即宜下。不可拘泥于发汗而后下也。汗下得宜，治不为逆。（伤寒论辨证广注辨太阳病脉证并治法中）,2020/11/3,14,【原文】伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（56）,小便清否，为辨表里证关键,不大便，头痛有热 小便清-表证-宜桂枝汤,（既可见于表寒证，,亦可见于里热证） 小便赤-里证-宜承气汤,2020/11/3,15,（五）标本缓急治则,【原文】伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）,本条论表证兼里虚，治疗先里后表。,下利清谷-脾肾阳虚,清便自调-里阳已复,2020/11/3,16,【原文】,病发热，头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（92）,发热头痛身疼痛-表证,表里俱病先治其里,脉沉（无力）-里虚,2020/11/3,17,附：表里同病的治法,1.表兼里实的治法：,素问.至真要大论：“从内之外者，调其内；从外之内者，调其外。从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”,治病必求于本,2020/11/3,18,2.表兼里虚,（1）先温里后解表（92条）有的是先用温里后用解表，有的是里解表自和。,（2）温汗兼施：必须是尚未出现下利厥冷等症状，同时脉象还能勉强浮起来；或者已出现下利等症而表证又极为轻微，才可使用。,如29条及301条302条麻附细辛又如163条桂枝人参汤,2020/11/3,19,二、热证,2020/11/3,20,目的要求,【掌握】麻杏甘石汤证、白虎加人参汤证、葛根芩连汤证,【熟悉】栀子豉汤类证,2020/11/3,21,（一）栀子豉汤类证,【原文】发汗后，水药不得入口为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中,懊憹,，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。（,76,）,梔子豉湯方,梔子十四箇（擘） 香豉四合（綿裹）,上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，温進一服，得吐者，止後服。,2020/11/3,22,梔子甘草豉湯方,梔子十四箇（擘） 甘草二兩（炙） 香豉四合（綿裹）,上三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者，止後服。,梔子生薑豉湯方,梔子十四箇（擘） 生薑五兩 香豉四合（綿裹）,上三味，以水四升，先煮梔子、生薑，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者，止後服。,2020/11/3,23,词语解释：,虚烦,、心中,懊憹、少气,伤寒论中的“实”，指的是有形的病理产物，如大陷胸汤证的痰水、热入血室的瘀血、三承气汤证的燥屎、瓜蒂散证的痰饮。,此证中邪热没有与有形病理产物相结合，故名之曰“虚热”，它造成的心烦曰“虚烦”,2020/11/3,24,第一段，“发汗后”至“吐下不止”，误汗吐下后伤胃气，胃虚气逆。,第二段，“发汗吐下后”至“栀子生姜豉汤主之”,无形邪热因下后陷入胸膈，但不限于下后，发汗、催吐都可形成虚烦。其特点是心下不硬满。,2020/11/3,25,一、“虚热”非有形实邪，故不能下。,二、虚热留扰胸膈，“其高者，引而越之”，故用清宣的方法。,2020/11/3,26,病机：热郁胸膈,治法：清宣郁热,方药：栀子豉汤,方歌：山栀香豉治何为，烦恼难眠胸窒宜，十四枚栀四合豉，先栀后豉法煎奇。,栀子清透郁热，解郁除烦。香豉清表宣热，和降胃气。,2020/11/3,27,少气：因火郁胸膈，邪热伤气，加甘草以补中气。,呕：胃气上逆，加生姜以和胃降逆。,方歌：栀豉原方效可夸，气羸二两炙甘加，若加五两生姜入，专取生姜治呕家。,2020/11/3,28,【原文】,发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）,名词解释：胸中窒,程度较心中懊憹更重，病机相同，故仍用栀子豉汤,2020/11/3,29,【原文】伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。（78）,名词解释：心中结痛-气机壅滞所致,心烦,-,心中懊憹,-,胸中窒,-,心中结痛,栀子豉汤证不同阶段不同程度的四个表现,2020/11/3,30,【原文】,伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（79）,梔子厚朴湯方,梔子十四箇（擘） 厚朴四兩（炙，去皮） 枳實四枚（水浸，炙令黄）,上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者，止後服。,2020/11/3,31,心烦，腹满：邪热由胸连及腹,病位已不止在胸膈，故去豆豉，加厚朴枳实利气消满。,治法：清热除烦，宽中消满,方药：栀子厚朴汤,方歌：,朴须四两枳四枚，十四山栀亦妙哉，下后心烦还腹满，止烦泄满效兼该。,2020/11/3,32,【原文】伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（80）,梔子乾薑湯方,梔子十四箇（擘） 乾薑二兩,上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者，止後服。,2020/11/3,33,原文叙述简略，以方测证，当属上焦有郁热，中焦有虚寒。故用栀子清热除烦，干姜温脾散寒,方歌：十四山栀二两姜，以丸误下救偏方，微烦身热君须记，辛苦相需尽所长 。,2020/11/3,34,【原文】凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（81）,栀子为苦寒之品，中焦虚寒者慎用。,2020/11/3,35,（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证,【原文】发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（,63,）,麻黄杏仁甘草石膏湯方,麻黄四兩（去節） 杏仁五十箇（去皮尖） 甘草二兩（炙） 石膏半斤（碎，綿裹）,上四味，以水七升，煮麻黄，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳柸。,2020/11/3,36,【,原文】下后，不可更行桂枝汤，若汗出作喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）,提要：太阳误治，邪热壅肺证治,分析：,太阳病,误治,邪热壅肺,迫津外出汗出,肺失宣降喘（痰）,无大热 表解,多有发热,2020/11/3,37,病机：邪热壅肺,治法：清热宣肺，降气平喘,方歌：四两麻黄八两膏，二甘五十杏同熬，须知禁桂为阳盛，喘汗全凭热势操。,2020/11/3,38,麻黄汤去桂加,石膏为变辛温,解表为辛凉清,热定喘,麻黄宣发肺气定喘,石膏清热宣肺,杏仁助麻平喘,炙甘草补中,鉴别：,麻杏石甘汤,麻黄汤,桂枝加厚朴杏子汤,喘,机理,肺热,风寒外束,风寒诱宿痰,清热宣肺平喘,（咳） ，热去,喘止重心在清,肺热，不在开,发腠理,2020/11/3,39,条文“无大热”不要误为无热，有无发热皆可用,条文“汗出而喘”临证若无汗而喘亦可用，但这个“无汗”与麻黄汤证的“无汗”机理不一,本方较大青龙中的麻黄量小，而石膏量大，故重心清肺热而不在开发腠理,。,2020/11/3,40,（三）白虎加人参汤证,【原文】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 （,26,）,白虎加人參湯方,知母六兩 石膏一斤（碎，綿裹） 甘草二兩（炙） 粳米六合人參三兩,上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，温服一升，日三服。,2020/11/3,41,“白虎四症”确切来说是“白虎加人参汤四症”：,大热、大汗、大烦渴不解、脉洪大,“大烦渴不解”是本条的主症，烦有两层意思：一指热甚，一指渴甚。,脉洪大：脉形宽大，重按却按之较软，提示存在气阴不足的病机。,2020/11/3,42,病机：阳明里热炽盛，津气两伤,治法：辛寒清热，益气生津,方药：白虎加人参汤,方歌：服桂渴烦大汗倾,液亡肌腠涸阳明,膏斤知六参三两,二草六粳米熟成。,石膏清热，知母养阴，粳米甘草益胃和中，加入人参益气生津。,2020/11/3,43,柯韵伯白虎主西方金也，用以名汤者，秋金得令而暑清阳解，此四时之序也。更加人参，以补中益气而生津，协和甘草、粳米之补，承制石膏知母之寒，泻火而火不伤，乃操万全之术者。（伤寒来苏集伤寒论注白虎汤证）,2020/11/3,44,【原文】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（,34,）,桂枝证用下法，为误治，故曰“反”,下之使邪气内陷大肠，郁而化热，故下利不止。（其人阳气素盛VS桂枝人参汤证）,2020/11/3,45,脉促：表明正气有抗邪外达之势，亦标志了外邪未解之象。（同桂枝去芍药汤）,喘而汗出：与麻杏甘石汤的喘道理相同，一热在大肠，一热在肺，肺与大肠相表里，故热陷大肠者也能出现喘证。,2020/11/3,46,病机：表尚未解，热迫大肠,治法：清热止利，兼以解表,方药：葛根芩连汤,方歌：二两连芩二两甘，葛根八两论中谈，喘而汗出脉兼促，误下风邪利不堪。,2020/11/3,47,芩连苦寒止利，葛根甘凉升津解表，甘草和中。,本方虽称表里双解，实重在清热坚阴止利，故临床之际，无论有无表证，皆可施用。,2020/11/3,48,葛根汤VS葛根芩连汤,病机,症状,葛根汤,重点仍在表，因经气不舒少量津液下迫大肠,大便既不酸臭也不清冷，可表现为水粪杂下,葛根芩连汤,重点在里，邪热内陷，下迫大肠,下利不止，利下恶臭粘稠，肛门灼热,2020/11/3,49,