心脏再同步化治疗超声评价指标分析

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏再同步化治疗超声评价指标分析,背景,充血性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，具有较高死亡率，每年有成千上万的病人死于心力衰竭,全球心衰患病人数高达,2250,万，并且每年新增病例数,200,万,心脏再同步化治疗（,CRT,）成为难治性心力衰竭的重要手段,原理,心室电传导的异常 左心室内的收缩不同步、心室间的收缩不同步,室间隔运动异常,dP/dt,减少,EF,和,CO,减少,心室舒张时间缩短,二尖瓣反流增加,不同步：,“,心肌收缩过程是无序的,”,不同步有三种类型,:,房室间的不同步,(AV),心室间的不同步,(LBBB),心室内的不同步,早收缩,:,压力是低的,没有射血,晚收缩,:,被早收缩的节段被动的牵拉,CRT,的目标是期望纠正房室顺序收缩的不,一致，以及心室间及心室内收缩的不同步,Atrio-,ventricular,Inter,-,ventricular,Intra-,ventricular,ACC/AHA,指南,左室射血分数,35%,纽约心功能分级,III or IV,级,QRS,时限,120 ms,LV,舒张末内径,55mm,Hunt SA, et al.,J Am Coll Cardiol, 2005;46:e182,约,30%,患者未从中得益，未能逆转心肌重构,MRI,超声,超声心动图,优势,定量时间指标,经济、便宜,方便,无创、实时评价血液动力学改变,超声心动图期望的作用,病人选择（筛选）,指导导线定位,优化起搏装置的相关参数,评价是否存在房室失同步,评价是否存在室间失同步,评价是否存在室内失同步,如何评价机械性不同步,?,超声评价方法,常规方法,新的方法,4D LV-Analysis,3D TSI,M-Mode,Doppler,2D,室壁运动,组织多普勒成像,斑点追踪成像,速度矢量成像,3DE/4DE,的方法,评价机械性不同步,选择超声定量评价指标,速度、位移、应变,划分心室节段,2 12,（,16,）节段,结合,ECG,测量时间 计算时间差,onset or peak,T. Z. NAQVI MINERVA CARDIOANGIOL 2005;53:93-108,Eugene S. Chung et al. Circulation. 2008;117:,2608-2616,病例特征,498,例患者最后入选报告的是,426,，其中,US 227,，,Europe 194,，,HK 5,most patients were male (71%),ischemic origin of heart failure,（,54%,）,the use of evidence-based heart failure medications at baseline was high,亚组分析：,Europe,组与,US,组比较,nonischemic origin of underlying cardiomyopathy,lower LVEF,larger LVESV,超声测量心室内收缩不同步的指标,（,12,项，包括已经发表和尚未发表的指标）,M mode,SPWMD,（室间隔与左室后壁的时间延迟） ,130ms,Pulsed Doppler,IVMD,（左右心室射血前时间差） ,40 ms,LVFT/RR,（左心室充盈时间与,RR,间期的比值） ,40%,LPEI,（左心室射血前时间） ,140 ms,M mode and Pulsed Doppler,LLWC(M,超左心室侧壁收缩结束与脉冲多普勒上左心室充盈开始出现重叠,) any overlap,TDI,Ts-(lateral-septal,）,（左室侧壁与间隔速度达峰时间的延迟） ,60ms,Ts-SD,（左室,12,节段速度达峰时间的标准差） ,32ms,PVD,（左室基底,6,节段峰值速度的时间差异包括等容收缩期内出现的速度,) 110ms,TDI+SRI,DLC(,左心室基底,6,节段收缩发生于舒张早期，通过应变率显像得到证实,) 2 basal segments,TDI,Ts-peak displacement,（基底,4,节段位移达峰时间的差值）,Median,Ts-peak (basal),（基底,6,节段速度达峰时间的最大差值）,Median,Ts-onset (basal),（基底,6,节段收缩期速度开始出现时间的最大差值,),Median,结果,超声评价指标的应用与额外的,11%13%,临床,CRT,反应率相关,超声评价指标的应用与额外的,13%23%,心肌重构逆转率相关,预测,CRT,改善临床复合终点疗效,敏感性,6% 74%,特异性,35% 91%,预测,CRT,减少左室收缩末期容积,敏感性,9% 77%,特异性,31% 93%,预测,CRT,疗效,AUC,均,0.62,在采用标准的,CRT,植入适应证基础上 加用一套检测心脏失同步的超声指标 可增加,CRT,治疗反应率，但临床价值 有限,原因分析,研究设计存在一些问题,研究是观察性的非随机设计的试验,存在较高的变异性,病例选择,PROSPECT,实验中,20.2%,的患者,LVEF,35%,，,37.8%,的患者左室舒张末内径,65mm,，所以病患疾病严重程度与以往的临床试验不一致。高于常规植入标准（,35%,），不利于超声指标的预测价值,Cutoff,的设定,小规模中心证实的超声参数的截点不一定适用于大规模的中心。 大规模的中心实验可能需要重新定义截点,仪器设备和分析软件不同,测量方法和标准存在不一致,未考虑其他影响因素,心肌状态 缺血,vs,非缺血，存活心肌？,手术的局限 左室电极的放置位置是否最佳,静脉解剖变异使电极位置和最迟激动的位置变异较大，多中心研究更难以控制,心室扭转,超声指标本身的缺陷,只定性，很少定位，非选择性；理论上侧、后、下壁延迟效果最佳,可重复性测量,现有技术本身的原因,Septal to Posterior Wall Motion Delay (SPWMD),QTVI,Tissue tracking imaging,完善、精选现有常规超声指标,寻找更强的预测指标,Speckle tracking imaging,今后的工作,Velocity Vector imaging,三维容积,normal,Dyssynchrony,牛眼图,小 结,超声心动图仍可作为评价,CRT,反应的主要方法,没有单一的超声方法可以广泛地用于预测根据现行,CRT,指南选择的病人是否能从中获益，故应综合评价,未来努力的目标是从技术和影响因素入手寻找更为精确的方法，提高测量的重复性，并使操作分析更为简便，提高测量参数的敏感性和特异性,谢 谢,