小肠疾病(医疗系)

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一节解剖生理概要,1,一、,小肠分为十二指肠、空肠和回肠三部分。在正常成年人，全长约为35.5米，个体差异很大。,十二指肠长约2530cm；,小肠上段2/5为空肠；,小肠下段3/5为回肠。,2,小肠的血液供应,空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，该动脉从腹主动脉分出，在胰腺颈部下缘穿出，跨过十二指肠横部。分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉和,1216,支空肠、回肠动脉。各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。,小肠的静脉分布及动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而及脾静脉汇合成为门静脉干。,3,二、小肠的生理,小肠是食物消化和吸收的主要部位；,小肠粘膜分泌含有多种酶的碱性肠液。男性成人的肠液约8000ml/日左右，仅500ml左右进入结肠。,小肠疾病发生时（肠梗阻、肠瘘等），可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。,4,第二节小肠梗阻,5,一、概述,肠内容物不能顺利通过肠道，称为肠梗阻。肠梗阻是外科常见的急腹症之一，诊断困难，发展快、病情重，常需急症处置。仅次于急性阑尾炎，胆道疾病，占第三位。病情严重的绞窄性肠梗阻的死亡率仍达,10,左右。,6,分类,按发病原因分类,按局部病变分类,按梗阻部位分类,按梗阻程度分类,按发病缓急分类,7,按发病原因分类,1.机械性肠梗阻：,最常见，凡由于种种原因引起的肠腔变狭小，因而使肠内容通过障碍。,肠壁病变，如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症等。,肠管受压、如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等。,肠腔堵塞，如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。,8,机械性肠梗阻原因,腹外疝,肠粘连和束带,肠腔内肿瘤,肠外肿瘤压迫,先天性肠狭窄或闭锁,肠扭转,肠狭窄,肠套叠,9,按发病原因分类,2.动力性肠梗阻：,由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行。,麻痹性麻痹性是肠管失去蠕动功能，临床多见,痉挛性肠壁肌肉过度、持续收缩所致,10,按发病原因分类,3.,血运性肠梗阻：,肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，失去蠕动功能，肠内容物不能运行。,11,按局部病变分类,分为单纯性及绞窄性肠梗阻,单纯性肠梗阻肠壁血运正常，仅内容物不能通过,绞窄性肠梗阻伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压。如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重的腹腔感染，全身中毒、可发生中毒性休克，死亡率相当高。,12,按梗阻部位分类,高位肠梗阻,低位小肠梗阻,结肠梗阻,闭袢型肠梗阻,结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称为闭袢型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不能上下运行，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，容易发生肠壁坏死、穿孔。因此，闭袢型肠梗阻需紧急处理。,13,按梗阻程度及发病缓急分类,按梗阻程度分为：,部分性肠梗阻,完全性肠梗阻,按发病缓急分为：,急性肠梗阻,慢性肠梗阻,14,病理生理,肠梗阻主要病理生理变化有肠膨胀和肠坏死，体液丧失和电解质紊乱，感染和毒素吸收三大方面。,15,肠腔膨胀、积气积液,肠梗阻后梗阻以上的肠腔内积聚了大量的气体和体液，这时肠内压增高，使肠管扩张，腹部膨胀。,肠管内的气体,70,是咽下的，,30,是由血液弥散和肠腔内容物腐败、发酵而产生的气体。腹胀使腹压上升，膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响下腔静脉回流，导致呼吸、循环功能障碍。,16,体液丧失、水电解质紊乱，进而酸碱失衡,一般小肠梗阻，丧失的体液多为碱性或中性，钠、钾离子的丢失较氯离子为多，以及在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，加之缺水，少尿所造成的肾排H和再吸收NaHCO3受阻，可引起严重的代谢性酸中毒。严重的缺钾可加重肠膨胀，并可引起肌肉无力和心律失常。特别是当酸中毒纠正后，钾向细胞内转移，加之尿多、排钾，更易突然出现低钾血症。,17,感染和毒血症,梗阻以上的肠液因在肠腔停滞过久，发酵，加上肠腔内细菌数量显著增多，腐败作用加强，生成许多毒性产物。肠管极度膨胀，尤其肠管绞窄时，肠管失去活力，毒素和细菌可通过肠壁到腹腔内，引起腹膜炎，又可通过腹膜吸收，进入血液，产生严重的毒血症甚至发生中毒性休克。,18,病理生理,肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异,单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主,绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主，,严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，可引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。,19,临床表现,肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹胀、无大便和无肛门排气。,这些症状的出现和梗阻发生的急缓、部位的高低、肠腔堵塞的程度有密切关系。,20,腹痛,单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛，由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。这类疼痛可有以下特点：,波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作。,腹痛发作时可感有气体下降，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后有暂时缓解。,腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动，病人自觉似有包块移动。,腹痛时可听到肠鸣音亢进，有时病人自己可以听到。,21,腹痛,绞窄性肠梗阻由于有肠管缺血和肠系膜的嵌闭，腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重，疼痛也较剧烈。有时肠系膜发生严重绞窄，可引起持续性剧烈腹痛，除腹痛外其他体征都不明显，可以造成诊断上的困难。,麻痹性肠梗阻腹痛往往不明显，阵发性绞痛尤为少见。结肠梗阻除非有绞窄，腹痛不如小肠梗阻时明显，一般为胀痛。,22,呕吐,呕吐在梗阻后很快即可发生,在早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定，如为高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。如为低位小肠梗阻，静止期可维持12天始再呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物。如为绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性。结肠梗阻时呕吐少见。,23,腹胀,腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。腹胀程度及梗阻部位有关，高位小肠梗阻时腹胀不明显，低位梗阻则表现为全腹膨胀，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著，但不伴有肠型。闭袢型肠梗阻可以出现局部膨胀，叩诊鼓音。结肠梗阻因回盲瓣关闭可以显示腹部高度膨胀而且往往不对称。,24,停止排便排气,在完全性梗阻发生后排便排气即停止。在早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。,在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便。,25,体征,早期单纯性肠梗阻病员，全身情况无明显变化，后因呕吐，水、电解质紊乱，可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退，四肢发凉等中毒和休克征象，尤其绞窄性肠梗阻更为严重。,26,腹部体征,机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。,肠扭转时腹胀多不对称。,麻痹性肠梗阻腹胀均匀；单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻度压痛。,绞窄性肠梗阻，可有固定压痛和肌紧张，少数病员可触及包块。,蛔虫性肠梗阻常在腹部中部触及条索状团块；当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音；绞痛发作时，肠鸣音亢进。有气过水声、金属音。,27,腹部体征,肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。,低位梗阻时直肠指检如触及肿块，可能为直肠肿瘤，极度发展的肠套叠的套头或肠腔外的肿瘤。,28,X线检查,腹部X线平片检查对诊断有帮助，摄片时最好取直立位，如体弱不能直立可取左侧卧位。在梗阻发生46小时后即可出现变化，可见到有充气的小肠肠袢，而结肠内气体减少或消失。空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。较晚期时小肠肠袢内有多个液面出现，典型的呈阶梯状。,29,X线检查,30,化验检查,肠梗阻由于失水、血液浓缩，白细胞计数，血红蛋白、红细胞压积均有增高，尿比重也增多，晚期由于出现代谢性酸中毒，血pH值及二氧化碳结合力下降，严重的呕吐出现低K。,31,诊断,腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。最后，X线检查可以证实临床诊断。因此，详细地询问病史发展过程，系统地体格检查极为重要。但必须指出，在某些病例中这些典型症状不可能完全表现出来。甚至，有可能及其他一些疾病混淆，如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。因此，准确地诊断对肠梗阻十分重要。,32,诊断中必须明确的问题,（一）是否有肠梗阻存在?,根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化及X线检查，肠梗阻的诊断一般不难。但在临床上仍有将内科疾病（急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等）当成机械性肠梗阻而施行手术导致病人死亡者，须加注意。,33,诊断中必须明确的问题,（二）是机械性梗阻还是麻痹性梗阻?,前者多须手术， 后者常不必手术，故鉴别十分重要。诊断机械性肠梗阻的主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是：持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X 线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。,34,要注意以下两种情况：,一种是机械性梗阻没有经过合理处理，梗阻上段的肠管肌肉过度扩张，终至麻痹，因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加，肠鸣音减弱或消失；,另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性的腹痛可能因此减轻，其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹，掩盖了原先的机械肠梗阻。,35,继发于机械性肠梗阻的肠麻痹,继发于机械性肠梗阻的肠麻痹和原发的麻痹性肠梗阻的鉴别，主要靠详细询问病史。如果病人发病之初有阵发性腹部绞痛，并自觉腹内有很响的肠鸣音，以后腹痛转为持续性胀痛、腹内响声随之消失，就可诊断为继发于机械性肠梗阻的肠麻痹。,36,诊断中必须明确的问题,（三）是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻？,两者鉴别的重要性在于，绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗，而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。,单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗，腹痛仍不减轻者，应考虑施行剖腹探查术。,37,绞窄性肠梗阻 的特点,腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；,病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；,腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势；,呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；,腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。,38,诊断中必须明确的问题,（四）是小肠梗阻还是结肠梗阻？,因为结肠梗阻可能为闭袢性，治疗上胃肠减压效果多不满意，需尽早手术，故鉴别甚为重要。,高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质及酸硷平衡失调严重，腹胀不明显。,低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。,结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。,39,诊断中必须明确的问题,（五）是部分性还是完全性肠梗阻？,部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，病情发展快而重，多无排便、排气。,40,诊断中必须明确的问题,（六）梗阻的原因是什么,有时难以确定，应根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。,新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致。,2 岁以下幼儿，肠套迭常是梗阻原因。,青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能是小肠扭转。,老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。此外，应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝。曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠梗阻所引起。,有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。,41,预防,对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。,加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。,腹部大手术后及腹膜炎病员应很好地胃肠减压，手术操作要以柔，尽力减轻或避免腹腔感染。,早期发现和治疗肠道肿瘤。,腹部手术后早期活动。,42,治疗,肠梗阻的治疗原则纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱、解除梗阻。其中：胃肠减压、补充水、电解质、纠正酸中毒、输血、抗感染、抗休克是治疗肠梗阻的基本方法，也是提高疗效和保证手术安全的重要措施。,43,基础治疗,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。,胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一。,防治感染和毒血症：应用抗生素对于防治细菌感染，从而减少毒素的产生都有一定作用。,此外，还可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗。,44,解除梗阻,手术治疗,各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人,适应手术治疗。,由于急性肠梗阻病人的全身情况常较严重，所以手术的原则和目的是：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。,45,小肠梗阻的手术治疗,对单纯性小肠梗阻，应直接解除梗阻的原因，如松解粘连、切除狭窄肠段等，如不可能，则可将梗阻近、远侧肠袢做侧侧吻合手术，以恢复肠腔的通畅。对病人一般情况极差或局部病变不能切除的低位梗阻，可行肠造瘘术，暂时解除梗阻。高位梗阻如作肠造瘘可造成大量液体及电解质丢失，所以不应采用。,46,小肠梗阻的手术治疗,对绞窄性小肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。正确判断肠管的生机十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表现。则说明肠管已无生机：,肠壁已呈暗黑色或紫黑色；,肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹，扩大、对刺激无收缩反应；,相应的肠系膜终末小动脉无搏动。,47,结肠梗阻的手术治疗,由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时多形成闭袢性梗阻，肠腔内压远较小肠梗阻时为高，结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍，且结肠内细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。因此，对单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧（盲肠或横结肠）造瘘，以解除梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将断端外置作造瘘术，等以后二期手术再解决结肠病变。,48,解除梗阻,保守治疗,是每一个肠梗阻病人必须首先采用的方法,部分单纯性肠梗阻病人，常可采用此法使症状完全解除而免于手术。,对需要手术的病员，此法也是手术前必不可少的治疗措施，除禁饮食、胃肠减压，纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调外，还可采用如下方法：,49,中医中药治疗,针灸疗法：麻痹性肠梗阻常用：,主穴：合谷、天枢、足三里。,生油疗法：常用于治疗蛔虫性、粘连性和粪块阻塞性肠梗阻病人，用菜油或花生油,60,100,毫升，每日一次，口服或经胃管注入。,中药治疗：肠梗阻的治疗应以通里攻下为主，辅以理气开郁及活血化瘀等法。常用方剂有复方大承气汤、甘遂通结汤、肠粘连松解汤和温脾汤等。,50,严密观察病情变化,如病人病情不见好转或继续恶化，应及时修改治疗方案，以免丧失手术时机而影响预后，如病人症状有所改善出现排便排气也要分析是真象还是假象，防止在病情判断上发生错误。,51,判断梗阻解除的参考条件,自觉腹痛明显减轻或基本消失；出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出；排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失；高调肠鸣音消失；腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。,52,临床常见的肠梗阻类型,肠扭转,肠套叠,粘连性肠梗阻,53,（一）肠扭转,肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻，前者常见。常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转及压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。,54,肠扭转图示,全小肠扭转 结肠扭转,55,急性小肠扭转,多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常及先天性肠旋转不良等有关。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在胶周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，,56,急性小肠扭转,体检：可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。,腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，另外，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢有等特有的征象。,57,乙状结肠扭转,多见于男性老年，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。,58,肠扭转的治疗,肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为,15,40,，死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，一般应及时手术治疗。,（一）扭转复位术 适用于尚未发生肠坏死的病例。,（二）肠切除术 适用于已有肠坏死的病例。,59,（二）肠套叠,一段肠管套入其远端或近端的肠腔内，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔，称为肠套叠，其发生常及肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）病理因素（如息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。,60,肠套叠图示,61,肠套叠的临床表现（一）,1,阵发性腹痛：腹痛突然发生，疼痛时病孩面色苍白，出汗，下肢屈曲，有些病儿并不啼哭，表现烦躁不安，持续数分钟而突然安静，玩喜如常，但不久后上述情况又重复出现。,2,呕吐：腹痛发作以后即出现，初起较频繁，随后可减轻，吐出物多为胃内容物。患儿常拒绝哺乳或拒食。到后期如发展为完全性肠梗阻时，常见呕吐物为粪便样带有臭味。,62,肠套叠的临床表现（二）,3,便血：为肠套迭最重要症状之一。发病后,4,12,小时,就可出现紫红色或“猪肝色”大便，并有粘液。直肠指诊指套上可染血迹，有时可触到套迭之头部。,4,腹部包块：在病儿安静或熟睡时，腹壁松弛情况下，在腹部可摸到“腊肠样”的肿块，如为回盲型，则肿块多在右上腹部或腹中部，表面光滑，稍可移动，腹痛发作时，肿块明显，肠鸣音亢进，右下腹有“空虚感”。但在就诊较晚的病儿，由于明显腹胀或腹膜炎存在而使肿块不易扪清。,63,慢性肠套叠,除上述急性肠套迭外，临床尚有慢性复发性肠套迭，多见于成年人，其发生原因多及肠管本身病变有关，如小肠或回盲部肿瘤。慢性复发性肠套迭多系部分性肠梗阻，临床症状不典型，主要为阵发性腹痛及腹部包块，呕吐及便血很少见，常常进行X线钡剂检查方可确定诊断。,64,肠套叠的治疗（一）,1,非手术治疗：临床最常使用的为灌肠复位法。婴儿急性肠套迭，早期可应用空气或氧气及钡剂灌肠法促使已套迭的肠管复位。开始用低压灌肠法，灌肠筒内钡剂液平面一般放在高出于体位水平线,80,90,厘米，缓缓注入，注入压力最高不应超过,130,厘米水柱。,但发病已超过,48,小时，疑有肠坏死者或一般情况较差的病儿，不宜采用此法。,65,肠套叠的治疗（二）,2,手术治疗：肠套迭晚期或经钡灌肠复位无效者，均应采取手术疗法进行复位，避免延误时机，造成肠坏死或穿孔。术中发现肠套迭部位后，可轻轻地、反复地由肠套迭远端向近端挤压推出。切忌牵拉套迭肠管以免撕裂。,晚期肠套迭，常因肠管水肿不易复位，甚至有部分发生坏死，可将坏死部分切除，然后作肠吻合术。,成人的肠套迭，由于肠道常同时存在肿瘤，息肉、憩室等病变，一般宜采用手术治疗，切除病变后作肠吻合术。,66,（三）粘连性肠梗阻,粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻，较常见。占各类梗阻的,19,20,。,广泛性粘连、包括片状粘连；,索带状粘连。粘连最常见的部位是小肠、容易发生在阑尾切除手术后（尤其是阑尾穿孔腹腔引流术后）或盆腔手术后。,67,粘连性肠梗阻图示,粘连带压迫肠管 粘连带牵扯肠管成角,68,预防,粘连性肠梗阻是外科处理中的难题，目前尚无理想的治疗方法，因此，预防粘连的形成就显得十分重要。,69,预防,及时、正确治疗腹腔炎症；,避免腹腔手术止血不彻底而形成的血肿；,避免肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔；,腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘连的医源性因素，应予防止。,其它预防肠粘连措施：透明质酸钠、防粘连膜等。,70,肠粘连的手术治疗,粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离。,广泛粘连不易分离，对那些并未引起梗阻的部分，不应分离；如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻，可采用Noble法，行小肠折叠排列术。,如一组肠袢紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可将此段肠切除做一期肠吻合。,小肠移植。,71,第三节小肠其它疾病,72,一、肠炎性疾病,肠结核,肠伤寒穿孔,克隆氏病,73,（一）肠结核,肠结核是结核杆菌侵犯肠道所引起的慢性肠道结核病，多发生于青少年及壮年，女性略多于男性。,肠结核主要原因为结核杆菌直接进入肠道所致。少数可由体内结核病灶经血行和直接蔓延至肠道。,肠结核起病缓慢、病程长,74,（一）肠结核,其表现有：（1）腹痛 常为隐痛或钝痛，多于进食后发生，排便后缓解。（2）大便习惯改变 常有腹泻，有的患者腹泻及便秘交替出现。（3）结核毒性症状 主要有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、清瘦、贫血和虚弱等。（4）X线钡剂灌肠和纤维结肠镜检查有助于本病诊断。,75,（一）肠结核,手术适应证,并发肠梗阻；,急性肠穿孔；,慢性肠穿孔形成局限性浓重或肠外瘘；,不能控制的大出血。,手术治疗原则,抗结核治疗的基础上外科治疗,76,（二）肠伤寒穿孔,肠伤寒穿孔是伤寒病最严重的并发症之一。穿孔后即使得到及时治疗，死亡率仍很高。解放后发病率明显降低，但近年来有增高趋势，临床表现又多不典型，诊断及治疗难以及时准确，因而穿孔后并发症及死亡率较高。,77,（二）肠伤寒穿孔,肠伤寒出血，穿孔多发生在伤寒病程的第,2,3,周，且为伤寒病主要并发症。伤寒传染为病人和带菌者，随着伤寒发病率的显著下降，慢性带菌者已成为引起本病不断传播或流行的重要传染源，传播的途径是经粪一口传播，因此卫生条件较差的地区易发生。,诊断：血培养,78,（二）肠伤寒穿孔,典型病例的临床表现是：持续发热，相对缓脉，全身中毒症状，玫瑰疹，脾肿大及白细胞减少等。大多数病人术前未能确定病因，还有原因是近年来抗菌药物的广泛应用以及早期治疗等造成不典型轻症病例增多。肠伤寒穿孔患者一般体弱，手术原则以简单，快速穿孔修补为主。,79,（三）克隆氏病,也称克罗恩病、局限性肠炎、肉芽肿性回肠结肠炎，是小肠壁的一种慢性炎症。至今发病原因未肯定。,典型的克罗恩病病变累及肠壁的全层，最常见的病变部位是下段小肠（回肠）和大肠，但它也可发生在从口腔至肛门整个消化道的任何部位，甚至发生在肛门周围的皮肤。,80,（三）克隆氏病,在过去几十年中，不管是西方国家还是发展中国家，克罗恩病的发生率都有上升。女性多于男性。多见于美国、西欧和东北欧，我国少见。从人种上看，犹太人最多见。有克罗恩病或溃疡性结肠炎家族史的人发病率更高。多数病人在,30,岁以前发病，高峰发病年龄是,14,24,岁。,81,（三）克隆氏病,在每类病人中，病变总是累及肠道的特定区域，有时病变部位间隔在正常部位之间（跳跃性病变）。大约,35,的克罗恩病患者只累及回肠；,20,累及大肠；,45,同时累及回肠和大肠。,82,（三）克隆氏病,手术适应证,有明显腹膜炎表现，或腹腔穿刺有脓性或血性渗液，怀疑有肠坏死或穿孔；,不能控制的肠道大出血；,有肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解，反而加重；,经积极非手术治疗，全身中毒症状无好转，局部体征持续加重,83,二、肠系膜血管性疾病,肠系膜上动脉栓塞;,（mesenteric arterial embolism),肠系膜上动脉血栓形成;,(mesenteric arterial thrombosis),肠系膜上静脉血栓形成。,(mesenteric venous thrombosis),84,肠系膜血管性疾病,本病的诊断主要依靠病史和临床表现，腹部 X线平片显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，平片显示腹部普遍密度增高。选择性动脉造影对诊断有重要意义。早期可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛。,85,肠系膜血管性疾病,应及早诊断，及早治疗，包括支持疗法和手术治疗。肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。血栓形成可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉,腹主动脉“搭桥术”。如果已有肠坏死，应作肠切除术。肠系膜上静脉血栓形成需行肠切除术，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜，否则术后静脉血栓有继续发展的可能。术后应继续抗凝治疗。,86,三、短肠综合征,短肠综合征（short bowel syndrome）是因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。最常见的病因是肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成及克隆氏病行肠切除术所致。其主要临床表现为早期的腹泻和后期的严重营养障碍。,87,短肠综合征,治疗,由于对短肠综合征代谢变化的充分认识，以及日趋成熟的营养支持治疗和促代偿措施，本病的治疗效果较以往已大为改善。,小肠移植是彻底治疗此病的最好方法。,88,四、小肠肿瘤,良性肿瘤 空肠和回肠的肿瘤占胃肠道肿瘤的,1%5%,。,主要是良性的,，,其中包括平滑肌瘤,，,脂肪瘤,，,神经纤维瘤和纤维瘤,，,所有这些赘生物都可能引起症状并需要手术,。,息肉可见于小肠,，,但更多见于结肠,。,在小肠中,55%,的血管瘤病例是多中心的,。,89,