心律失常急诊处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常急诊处理,按照心率快慢分为,:,快速性心律失常,缓慢性心律失常,快速性心律失常,指心室率,100,次,/,分的心律失常,临床上常见的有： 阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等,。,快速性心律失常处理程序,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,对病情的评价：,病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，是否由心律失常所致,若病人血流动力学情况不稳定：,不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过,150,次,/,分。,不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,若病人情况稳定：,一般有以下四种情况,房颤,/,房扑,窄,QRS,心动过速,稳定的宽,QRS,心动过速,室性心动过速（单形或多形）,应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,房颤,/,房扑,评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无,WPW,，持续是否,48,小时,治疗：控制室率,-,洋地黄,-,阻滞剂,钙通道,阻滞剂,转复,-,电复律,胺碘酮,抗凝,-,华法林,阿司匹林,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,窄,QRS,心动过速：,尽量明确诊断：病史,临床表现,12,导心电图,可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速,按室上性心律失常治疗,:,刺激迷走神经，腺苷,异搏定,心律平,直流电复律,食道心房起搏,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速：,首先需要明确诊断：病史、,12,导联心电图、食管心电图,若肯定为室上速并差传，按室上速处理,.,肯定为室速，按室速处理,在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只能使用胺碘酮,不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）,稳定的单形或多形室速处理程序,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,血流动力学稳定的单形室速：,可首先进行药物治疗,静脉应用索他洛尔、胺碘酮和,-,阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮,可以使用电转复,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,多形性室速：,一般血流动力学不稳定，可转变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长的扭转性室速,停止使用可致,QT,延长的药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂（未确定类）,临时起搏 （未确定类）,异丙肾上腺素（未确定类）,利多卡因（未确定,类）,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,多形性室速：,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、,-,阻滞剂,急诊治疗的目标,治疗的目标,终止发作,预防发作,终止发作,要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化,终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复,关于终止发作,根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果,血流动力学稳定者可考虑先使用药物,:,如胺碘酮、利多卡因和镁剂,如果试用一种药物无效，尽快使用电复律,反复试用多种药物有以下缺点：,药物的治疗作用并不一定协同,不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制,室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,关于终止发作,关于反复电转复是否可造成心肌损害,尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高,现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤,如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止,急诊治疗的目标,预防发作,在急性期预防发作主要靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的作用，同时也可以起预防作用,药物发挥预防作用有时需要一定的时间，尤其是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现,在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正内环境紊乱,目前对各类抗心律失常药物的评价,I,类药,：,有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用,但在无明显器质心脏病的患者中，仍可选用此类药,受体阻滞剂：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作为此类病人的起始治疗,类药,：,胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。胺碘酮与,受体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用,钙通道阻滞剂：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的治疗,急诊药物的选择,利多卡因,传统以利多卡因为首选,医生十分熟悉,应用方法比较简单,近年来对利多卡因的疗效提出了质疑,认为在终止心动过速方面疗效相对不好,而短期大量应用出现副作用的可能性很大,目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降,急诊药物的选择,胺碘酮,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作,胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率,可以减少心衰病人的死亡率,静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者,急诊药物的选择,胺碘酮,电生理作用,多因素作用,III,类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程,钠通道阻滞,(,轻度,),钙通道阻滞,(,轻度,),非竞争性抑制,a,、,b,肾上腺素能,受体,延长动作电位时程：主要延长,2,相,(,平台期,),急诊药物的选择,胺碘酮,药理作用（,1,）,抗心律失常作用,减慢窦性心律,延长心肌动作电位时程和有效不应期,减慢心房、房室结和房室旁路的传导,急诊药物的选择,胺碘酮,药理作用（,2,）,抗心肌缺血作用,降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量,直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量,口服负性肌力作用轻或无,降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,急诊药物的选择,胺碘酮,心电图改变,PR,间期延长,QT,间期延长，目前认为可延长至,QRS,波通常不增宽,可出现独特的分裂双峰,T,波,胺碘酮药代动力学,口服,静脉,达峰时间,(Tmax),2.5-5,小时,15-30,分钟,半衰期,(T,1/2,),20,-,100,天,最短可在数小时之内,生物利用度,50%,蛋白结合率,67%-98%,67%-98%,组织分布,肺、肝、肾、心、脂肪等,肺、肝、肾、心、脂肪等,组织蓄积,脂肪,脂肪,代谢,/,代谢产物,肝脏,/,去乙基乙胺,碘呋酮盐酸盐,肝脏,/,去乙基乙胺,碘呋酮盐酸盐,排泄,胆汁，粪便，肾排泄极少,胆汁，粪便，肾排泄极少,特点：负荷期和半衰期长并且因人而异,急诊药物的选择,胺碘酮,应用适应症,主要是用于反复发作的持续室速,/,室颤,胺碘酮终止持续室速发作的效果,文献报告结果不一，总的来说不太好,主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上,电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果,（,300mg,，一次静注）,口服明确有效但因维持量过小而复发者，静注胺碘酮可用于急性再负荷,急诊药物的选择,胺碘酮,应用适应症,胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮,不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗,急诊药物的选择,胺碘酮,应用禁忌症,病窦综合症未安置起搏器者,高度房室传导障碍未安置起搏器者,甲状腺功能障碍,已知碘过敏,与可致尖端扭转型室速的药物合用,妊娠，除非特殊情况,哺乳,急诊药物的选择,胺碘酮,静脉胺碘酮的用法,静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法,静脉负荷量,3,5mg/kg,，稀释后,10,分钟内静注。如果需要，,15,30,分钟后或以后需要时可重复,1.5,3mg/kg,静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量,1.0,1.5mg/,分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定,静脉维持最好不超过,4,5,天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间,在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,急诊药物的选择,胺碘酮,静脉胺碘酮的剂量,文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量,1200mg,是比较合适的剂量,只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮,最大剂量不超过,2000mg,急诊药物的选择,胺碘酮,副作用,静脉,局部：静脉炎,全身反应：,脸红、多汗、恶心、血压下降,轻、中度的心动过缓,一过性转氨酶升高,心律失常加剧,急诊药物的选择,胺碘酮,心律失常复发后的再负荷,胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发,因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷,室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小,静脉再负荷大约是起始负荷量的,60%,，但应根据情况因人而异,再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,快速室性心律失常的治疗,病因治疗,积极治疗基础心脏病,查找并解除诱因,缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等,终止发作,血流动力学障碍者立即电复律,静脉用抗心律失常药物：,胺碘酮、利多卡因、心律平,预防复发,ICD,无条件安,ICD,者可给予胺碘酮,单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮,+,受体阻滞剂,心功能正常者可选用索他洛尔或心律平,缓慢性心律失常诊断要点,症状,黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促等 阿,-,斯综合征,体征,心动过缓，可有心律不齐 大炮音、,缓慢性心律失常的处理,病因治疗,单纯窦性心动过缓者，可用阿托品,12mg,治疗，,度,型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理,病窦综合征和,度,型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品,12mg,或异丙肾上腺素,0.51.0mg,，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器,谢谢！,