冠心病外科治疗的体外循环

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠心病外科治疗的体外循环,冠状动脉旁路移植术,C,oronary,A,rtery,B,ypass,G,raftingCABG,冠状动脉狭窄所致的心肌缺血可以通过手术途径建立旁路以增加冠状动脉狭窄远端,组织,的血供简称“冠脉搭桥”,第一节 冠脉循环,一、冠状动脉,二、心脏静脉,三、冠状动脉循环的特点,一、冠状动脉左冠状动脉,左冠状动脉（left coronary artery，LCA）：起自主动脉的左冠状动脉窦，主干长大约10 15mm,沿室间隔向下为前降支（anterior descending branch， LAD）,沿左房室沟到达左室后壁者为回旋支（circumflex branch, LCx）,在左前降支和回旋支的分叉部常发出一个较大分支称对角支（diagonal branch, Dx）,间隔支、左房支、侧支、隔支、后降支（PDA),左冠状动脉解剖图,一、冠状动脉右冠状动脉,右冠状动脉（right coronary artery，RCA）：起自主动脉右冠状动脉窦，走行于右房室沟内，后半段绕至心脏右后方达后室间沟，形成,后降支,并发出室间隔后动脉供应室间隔后部血运,走行过程中还发出：,窦房结,支、右室圆锥支、右房支、右室支、边缘支、,房室结,支,右冠状动脉解剖图,一、冠状动脉“优势型”,右冠状动脉发达，末端形成后降支分布至左室后壁者称“右优势型”,左冠状动脉发达并发出后降支分布到右室后方者称“左优势型”,处于二者之间称为“中间型”或“均衡型”,我国调查资料以右优势型居多约为67%,右优势型示意图,一、冠状动脉传导系统的血液供应,窦房结支,，通常起自右冠状动脉起始部，但也可以发自左冠状动脉回旋支,房室结支,，多数发自右冠状动脉相当于房间隔后方的U形弯曲段，但也可能起于左冠状动脉,结间束可能由心房支供血,左右束支由室间隔支供血,一、冠状动脉侧枝循环,冠状动脉末梢之间的吻合支,（1）肺动脉圆锥支吻合支,（2）右冠状动脉与回旋支的心房支吻合,（3）回旋支心房支与右冠状动脉心房支吻合,（4）前后室间隔动脉吻合,冠状动脉与心脏外血管的交通支：主要通过心包动脉网连接于冠状动脉和主动脉之间,二、心脏静脉系统,心肌深部静脉起于心肌各部，直接流入心腔，以右房最多,浅静脉系统起于心肌，在心外膜下汇成网干，肉眼可见，国内将其命名为：心大静脉、心中静脉、心小静脉、左房后静脉、左室后静脉、锐缘静脉、右室前后静脉和冠状静脉窦,心脏浅静脉系统示意图,三、冠状动脉循环特点时相变化,冠状动脉血流的时相变化,在一个心动周期中，左室冠状动脉血流有明显的时相变化，在心脏收缩期间暂停或大为减少，在舒张期间则明显增多。心脏舒张期冠状动脉血流量大约是心收缩期的二倍,原因：心肌收缩力、冠脉开口解剖特点,三、冠状动脉循环特点：心内膜下心肌灌流的特点,心肌收缩力对冠状动脉血管床的挤压力是影响冠状动脉血流的重要因素,心肌收缩力愈强，这种挤压力愈大，冠脉血流愈小,当左心室心肌收缩时，心肌从外层到内层形成了一个由小到大的张力梯度，因此心收缩期心内膜下冠状动脉灌注阻力最大，冠状动脉流量最少,内膜下心肌几乎完全依赖于舒张期冠状动脉灌流。左心室内膜下心肌对缺血缺氧十分敏感，易于发生缺血缺氧性损伤,心室肌压力梯度示意图,三、冠状动脉循环特点：调节机制,冠状动脉血流量在生理情况下主要受,冠状动脉口径的大小和冠状动脉系统灌注压,的影响,冠状动脉血流的力学公式是：CBF = BP/CVR，即冠状动脉血流（CBF）与,冠状动脉灌注压,（BP = 主动脉压,右房压）成正比关系，与,血管阻力,（CVR）成反比关系,Poiseuille公式，CVR= 8L/r,4,（ r为冠状动脉血管管道半径，L为冠状动脉血管的长度，为血液粘滞度）。冠状动脉口径稍有扩大，冠状动脉血流就明显增加，所以,冠状动脉平滑肌的紧张度,是冠状动脉血流的决定因素,三、冠状动脉循环特点：调节机制,神经因素：交感神经的调节,，副交感迷走神经X,体液因素,肌原性因素：Bayliss效应,血管内皮因素,代谢因素,三、冠状动脉循环特点：调节机制体液因素,名称,受体,受体,冠脉口径,冠脉血流,去甲肾,扩张大于收缩,增多,肾上腺素,扩张,增多,多巴胺,扩张,增多,血管加压素,收缩,减少,血管紧张素,收缩,减少,三、冠状动脉循环特点：调节机制血管内皮因素,血管内皮作为一个内分泌器官，可以生成和分泌多种生物活性物质，作用于血管内皮本身、血管平滑肌和血液中多种细胞成分，对血管的舒缩、生长起重要的调节作用,内皮衍生血管舒张因子 ：前列环素（PGI2） 、一氧化氮（NO）,内皮衍生血管收缩因子 内皮素（Endothelin，ET）：内皮素是迄今所知最强的缩血管物质,血管内皮因素对冠脉循环的影响,PGI,2,和EDRF直接松弛冠状动脉血管平滑肌；抑制血小板的粘附和聚集，抑制TXA,2,的释放，间接维持冠状动脉血管的扩张状态,ET在生理情况下维持冠状动脉血管的张力。,具有完整内皮,的冠状血管在正常情况下通过内皮释放舒张和收缩血管物质，动态地调节冠状动脉的舒缩，从而参与维持冠状动脉循环血流的动态平衡,三、冠脉循环的特点：局部代谢因素,局部代谢因素的变化都可以引起冠状动脉的扩张，增加冠状动脉血流,局部代谢因素：氧分压（PO,2,）下降，CO,2,、乳酸、pH值降低，K,+,、磷酸盐、渗透压增加，组织胺、激素和腺嘌呤核苷酸（ATP、ADP和AMP）,第二节 冠心病的病理生理学基础,一、粥样硬化病变的病理学基础,什么叫动脉粥样硬化？,动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）发展过程中在冠状动脉内形成粥样斑块是冠心病的主要发病因素,粥样斑块堵塞某一支或几支冠状动脉使冠状动脉血流明显减少时导致,心肌缺血,斑块完全堵塞一支或几支冠状动脉时则发生,心肌梗死,，常成为冠心病死亡的原因,主要发生在大动脉（如主动脉）和中等动脉（如冠状动脉、颈动脉和脑动脉等）,冠状动脉粥样硬化基本概念复习,是全身动脉系统硬化进程的一部分,冠状动脉内腔狭窄超过75%时即出现严重心肌缺血,可发生在任何分支，其中以左前降支最为多见,以局限性狭窄居多，也可为弥漫性,慢性梗阻可能在梗阻远端缺血区周围逐渐形成侧支循环血供,急性心肌梗死后，轻者局限于心内膜下缺血，重者可形成透壁性心肌梗死，约5 6月后形成瘢痕，瘢痕区失去心室收缩功能，形成室壁瘤,急性透壁性心梗可以导致室间隔穿孔或心室破裂,有关室壁瘤,大多数室壁瘤发生于左心室尤其是心尖部,血栓形成：,室壁瘤血小板聚集，同时由于该处无收缩能力而使血液淤滞,心律失常：,室壁瘤的周边组织为心肌细胞与瘢痕组织的结合物，纤维组织交错于心肌细胞，从而有可能干扰正常的心电传导通路，形成异常电回路,心功能降低,二、冠状动脉循环的病理生理,心肌氧供和氧耗失衡,冠脉痉挛,侧枝循环建立,心肌缺血病理生理,1、心肌氧供和氧耗失衡：供氧相对或绝对不足时临床表现出心绞痛,氧耗量增加：体力劳动、情绪激动,氧供不足：,动脉粥样硬化,、严重贫血、动静脉瘘、阵发性心动过速、主动脉瓣狭窄等,冠脉粥样硬化导致心肌氧供需失衡的机制,如果冠状动脉存在粥样硬化斑块，冠状动脉血流自主调节受限，使氧供跟不上氧需，则心肌发生明显缺氧产生心绞痛,休息后心肌需氧量降低，供需又取得平衡，心绞痛缓解,有粥样硬化斑块的冠状动脉不能很好地扩张，且在某些刺激下发生强烈收缩甚至痉挛，从而导致冠状动脉供血不足，心肌缺血,2、冠状动脉痉挛,是一种局部现象，好发于心外膜下大的冠状动脉的某一段，,血管腔常常见不到明显的粥样硬化等阻塞性病变,。,临床常表现为变异型心绞痛（Variant Angina）,冠状动脉痉挛主要与下列因素有关：,1冠状血管张力的生理变异,2神经活动异常,3PGI,2,/TXA,2,失平衡,4血管内皮损伤,5离子失平衡：H,+,/Ca,2+,或Mg,2+,/Ca,2+,下降可增加冠状动脉对缩血管物质的敏感性,3、侧枝循环建立,冠状动脉循环的侧支循环只有在心肌缺血缺氧时才发挥作用，并有所发展,随着冠状动脉狭窄程度的增加及受累冠状动脉主干数量的增加，侧支发展也越明显。侧支可以通过三种方式发展：扩张，增粗，新生,冠状动脉侧支循环对心肌的保护作用：在侧支循环建立的情况下冠状动脉阻塞时可以不发生心肌梗塞。侧支发展程度不同，则心肌梗塞后血流动力学改变、心律失常发生率及预后也不相同,4、心肌缺血病理生理：心肌代谢特点,心肌对氧的需要量很大，基础代谢条件下心肌氧耗量为8 15ml/(100g,min)。心肌对血流中氧的摄取率远比其他组织器官为高，安静时即可以从冠状动脉中摄取70% 90%的氧,当心肌耗氧量增高时，进一步提高摄氧率的能力有限，只能通过提高冠状动脉血流量来增加供氧,冠状动脉血流量的调节对于保证心肌供氧十分重要,4、心肌缺血病理生理：心肌缺血特点,一般不是全心性而是某支或几支冠状动脉支配的局部心肌缺血，而且具有不均一性,心肌缺血性损伤也不是一个稳定的状态，而是一个动态过程，是缺血心肌从可逆性变化向不可逆性变化的发展过程,心肌缺血示意图,4、心肌缺血病理生理：发展过程,冠状动脉供血绝对或相对不足时，心肌代谢便从有氧代谢转为无氧酵解，高能磷酸化合物很快减少，乳酸增多，组织酸中毒，细胞内钾离子丢失，钙稳态遭到破坏，细胞水肿，心肌缺血逐渐向心肌坏死发展，最终心肌收缩逐渐停止，同时心脏功能发生相应的变化,三、冠心病相关危险因素,高血压,吸烟,肥胖,糖尿病,内皮损伤,脂代谢异常,血小板聚集,。,四、特殊辅助检查冠脉造影,四、特殊辅助检查：心肌代谢显像,四、特殊辅助检查心脏超声心动图,冠状动脉血管堵塞后出现的节段性心室运动异常，心室舒张和收缩顺应性变化，测定射血分数（EF值），诊断和评价心肌梗塞并发症：心脏破裂、梗塞性室间隔缺损、室壁瘤、乳头肌断裂及左室附壁血栓等,五、冠心病外科治疗原则和手术方法,CABG择期手术指征：,（1）冠状动脉主干超过50%的梗阻，尤其合并右冠状动脉病变或左室功能已经受到损害，应该积极手术搭桥；,（2）严重心绞痛，正规内科治疗仍不能控制，冠状动脉造影已证实明显梗阻者；,（3）三支病变，同时左室功能已受损，症状明显者CABG的存活率优于内科治疗；,（4）心肌梗死并发症如室壁瘤形成，室间隔穿孔，二尖瓣返流等已经导致血流动力学明显障碍者应该同时手术矫治,手术相关高危因素,心力衰竭明显，心绞痛不明显，冠状动脉为弥漫性多支病变，左室射血分数小于30%，说明心肌有广泛坏死,急性心肌梗死，已有心源性休克，或伴有室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌功能不全,CABG同期需要行瓣膜手术者；,巨大室壁瘤，伴有心律失常或心力衰竭者；,再次搭桥，多脏器功能不全，合并脑血管意外等其他病症,血管桥材料,常用大隐静脉、乳内动脉（IMA）、桡动脉（RA）、胃网膜右动脉（RGEA）,动脉桥优于静脉桥,外科手术技巧最重要,血管内皮保护是维持桥通畅最重要因素,外科手术方法,浅低温体外循环下行冠状动脉旁路移植术,非体外循环常温冠状动脉搭桥术（off-pump CABG，OPCAB）,经胸腔镜微创冠状动脉搭桥（MICAB）,激光打孔心肌血运重建术（TMR ）,浅低温体外循环下行冠状动脉旁路移植术,又称之为：传统冠状动脉搭桥术（Conventional CABG）。此方法适应证广泛，是公认的治疗冠心病的有效手术方法，能够改善心肌供血，缓解患者心绞痛，预防心肌梗死，提高生活质量，特别适用于左主干或严重三支病变的患者,CABG示意图,非体外循环常温冠状动脉搭桥术 优势、适应证和不足,在心脏跳动状态下利用特制的固定器完成冠状动脉-升主动脉旁路移植术。由于它创伤小、手术简化、费用较低的特点,病变血管局限于左冠状动脉前降支或/和右冠状动脉者； 重度升主动脉钙化者； 此前曾接受过心脏手术者； 曾发生过脑血管以外的患者； 正在接受腹膜透析或已发生肾功能衰竭的患者,远期桥血管通畅率不佳,经胸腔镜微创冠状动脉搭桥（MICAB） 和激光打孔心肌血运重建术（TMR）,MICAB:通过胸腔镜游离患者左侧乳内动脉，左前外侧位小切口（4 12cm）直视下行冠状动脉阻塞远端吻合。此法适用于单支病变患者,TMR:用激光在心脏梗塞区打孔，使心腔内的血液直接通过心肌窦状隙、动脉管腔到达梗塞区，重建血运。适用于冠状动脉弥漫性病变、血管发育迁细（尤其老年女性多见）、冠状动脉远端血管阻塞的患者远端心肌仍然存活，但心绞痛不能缓解，需要血运重建,第三节 传统冠状动脉搭桥手术的体外循环,一、体外循环前的准备：术前探访,一般情况,全身各重要脏器功能状况：脑、肺、肝、肾,术前冠脉病变程度与范围,术前心功能和血流动力学状态,术前用药：抗凝药物、抗心律失常药物,掌握理念：“冠心病患者不只是心脏有病”,一、体外循环前的准备：体外物品,单纯CABG：选择单根右房插管,CABG+其他需要开放心腔的手术：上下腔静脉插管,动脉插管：减少对发生粥样硬化病变的主动脉壁的损伤，防止粥样斑块脱落造成栓塞,膜肺,一、体外循环前的准备：预充,预充量：提倡小预充量,预充成分：合适的晶：胶比、维持生理离子浓度,预充液温度：避免温度变化对血流动力学的影响,掌握原则：避免预充液的“量”“成分”“温度”造成人体内环境的剧烈变化,追求目标：细致，精益求精（预充液监测胶体渗透压、血气分析），合理血液制品应用,一、体外循环前的准备：特殊患者设备要求,大体重,心功能差,体外循环时间长,病情危重,可根据需要转成辅助循环,二、体外循环前并行：普遍原则,前并行：开始体外循环到冠状动脉循环阻断这段时间称为前并行循环。此时，心脏跳动且有做功射血,关键：自身循环向体外循环平稳过渡，保证患者血流动力学的稳定,维持稳定要点：维持体内有效循环血量，“逐步”过渡,避免：“快放快上”“迅速降温”,二、体外循环前并行：冠心体外特别关注,监测泵压：及时发现插管位置问题，避免主动脉夹层,前并行期外科血管探查，可能影响静脉回流,根据术前患者血压基础水平，尽快实现血流动力学稳定,三、心肌保护,冠心病患者心肌特点：心功能储备差，心肌局部血流灌注不足，心肌能量储备少“敏感”,心肌保护原则：多种方法综合应用，保证心肌保护措施达到全部心肌“均匀有效保护”,常规氧合血心肌保护优点,氧合血BUCKBERG原则, 为缺血心肌提供氧供, 血红蛋白可以缓冲心肌细胞的酸性代谢产物, 得到血液灌注的心肌组织微循环开放, 大大减低停搏液的回收量，使术中液体平衡更加易于管理，对维持良好的血液稀释和血浆胶体渗透压均有帮助,常规氧合血心肌保护 方法,途径：主动脉根部顺行灌注逆行灌注血管桥灌注,比例 晶体：血1：4,氧合血实际温度：1520,氧合血K,浓度：,20 22mmol/L,灌注压力：顺灌停搏液灌注针压力120150mmHg,氧合血灌注量：1520mL/kg或首次灌注达到灌注压力后维持3min，再次灌注量减半,灌注间隔时间：2030min（根据情况）,有关温血诱导停搏冷血间断维持,温血诱导是指为了防止冷血对病变心脏的不利刺激，在开始冠状动脉灌注时保护液无须降温处理，氧合器血液经泵与晶体液混合后直接行根部灌注，单纯利用高钾停搏作用使心脏停跳，使心脏从节律性跳动缓慢平稳过渡到停搏,但是由于常温心肌细胞氧耗过大，而附以冷停搏液维持，达到更好的心肌保护效果,主动脉开放前温血停搏液终末灌注“HOT SHOT”,主动脉开放前灌注含钾温血停搏液35min再开放主动脉阻断钳,维持心脏电机械活动停止,的基础上冲走心肌代谢产物，提供能量物质，保持良好心肌内环境，从而大大降低缺血再灌注损伤，提高复跳率及术后心脏功能的恢复,适用于：术前心功能差、心肌保护效果差、复跳困难,为什么不用温血停搏液连续灌注？,任何心肌保护方法都要服从手术需要！,冠状静脉逆行灌注心肌保护,优点：狭窄冠脉远端心肌得到灌注,缺点：由于解剖关系，右心保护较差,方法：将特制的逆行灌注管通过右房盲插入冠状静脉窦固定，并连接测压管持续监测冠状静脉窦内的压力，灌注过程中此压力维持25 40mmHg为宜，此时的灌注流量通常为200 250ml/min，单纯逆灌流量10 15ml/kg,多与顺行灌注联合应用,血管桥灌注心肌保护“桥灌”,当血管桥远端和堵塞冠状动脉远端吻合后，即从血管桥的近端向局部心肌灌注心肌保护液50 100ml，要求血管桥灌注压不超过50mmHg，过高有撕裂吻合血管，损伤桥血管内皮的可能,使未得到灌注的心肌得到保护，而且可以检验血管桥的通畅程度和吻合口的缝合情况,注意：缓慢、低压、通畅、联合,有关心肌保护其他问题,心包内是否放冰,利：进一步降低心肌氧耗10,弊：膈神经损伤，影响术后呼吸功能；不利于氧合血停搏液发挥优势,高钾现象,心肌保护方法的联合应用,没有完美的单个心肌保护方法,冠脉外科的特点决定心肌保护方法必须联合应用,个体化保护方案,不能机械照搬,新的术中心肌保护监测手段：室间隔温度，心肌pH值,四、体外循环期间的管理,血流动力学管理,氧供管理,温度管理,抗凝管理,血气电解质管理,血流动力学管理血压,根据患者术前基础血压和全身脏器功能状态决定体外循环中相对理想血压,通常要求继往血压正常的患者CPB中MAP维持50mmHg以上，有长期高血压病史，动脉硬化的患者术中应根据继往血压史维持较高的MAP,避免长时间低灌注压：血管张力、血液粘滞度、流量、容量,MAP90mmHg需要处理,主动脉开放前维持较高MAP，有利复苏,冠心病手术体外循环低血压常见原因,术前心功能越差，体外循环开始越容易发生低血压,前并行过渡过快不平衡,血液稀释过大,药物影响,冠心病手术体外循环低血压预防处理原则,小预充量,避免钙镁离子浓度波动,平稳前并行过渡,避免快速温度变化,合理血管活性药物应用,加强监测,中心静脉压监测,在静脉回流不畅时CVP将有所升高，术野右心房饱满影响操作,通常CPB期间，CVP为零或负值,若CVP过高，应该及时查找原因并积极纠正，防止静脉引流不畅造成的不良后果,混合静脉血氧饱和度监测,混合静脉血氧饱和度（SvO,2,）可以很好的反映全身氧代谢情况，为术中更好的氧供氧耗平衡提供依据，根据动静脉血氧饱和度调节氧浓度和动脉灌注流量来维持氧供需之间的平衡,SvO,2,维持60% 75%（85）之间最佳,复温阶段氧耗增加,问题：SvO,2,过高或过低反映什么问题？,血气电解质管理,有关Hct：冠心病患者多脏器动脉粥样硬化，血流绝对或相对不足，为了避免缺氧，应提高血液携氧能力，避免过度血液稀释。Hct应维持2530,维持血气、电解质、血糖在生理范围内,温度管理,浅低温的优势：足够的脏器保护，有效降低患者应激反应，减少术中炎性因子释放,体外循环中浅低温维持30,33,室温自然降温，变温水箱水温？,降温要求：缓慢、均匀,复温要求：缓慢柔和、均匀，避免复温过高加重全身炎性反应和神经系统损伤，避免复温不均匀导致术后低体温,Swan-Ganz漂浮导管 的意义,监测肺血管阻力、肺毛细血管嵌压、左室功能和每搏输出量,变化远较MAP和CVP敏感，能更加及时准确的反映病情变化,单纯MAP和心率变快，说明麻醉变浅，需要加深麻醉；当MPAP和PCWP下降，则表示血容量不足，需及时补充容量；当MPAP和PCWP过高而MAP偏低时，说明左心功能不全，应及时给予正性肌力药,五、术中高血压原因与处理,随着体外循环时间的延长，血压通常会逐渐升高，其原因在于, 应激反应逐渐增强，缩血管物质分泌增多, 麻醉药物代谢使麻醉变浅，机体反应增强, 氧分压过高或二氧化碳过低, 镁离子浓度过低, 膀胱胀满反应性高血压,通常术中高血压与灌注流量无直接相关，切忌通过减少灌注流量来降低血压，导致灌注不足,若MAP超过90mmHg，应积极处理：加深麻醉，适当使用血管活性药物，维持相对稳定的动脉血压,有关高血压问题请记住！,血压不是反应组织灌注的唯一指标,五、体外循环中高血糖的原因,术前血糖水平：术前血糖值正常并不等同患者无异常,体外循环期间应激反应,胰岛素受体下调,细胞膜功能改变等,胰岛素抵抗是糖尿病和冠心病共同的发病基础，进行心脏手术时，强烈的手术创伤可以导致周围组织对胰岛素敏感性下降，此时的胰岛素抵抗更加剧烈，机体内分泌代谢紊乱更加严重,体外循环中难以控制的高血糖需要考虑组织灌注不佳,五、体外循环中高血糖的危害和处理,高血糖有可能造成渗透性利尿及胰岛功能异常,如果血糖浓度超过11.1mmol/L时，需要处理。因为不同患者对胰岛素敏感性的差异，通常先给予试验性剂量4单位标准胰岛素，5 10分钟后复查血糖、血钾，若血糖水平呈下降趋势，则继续观察；若血糖浓度维持不变或继续上升，则需增加剂量追加胰岛素,使用胰岛素总的原则是小剂量、试验性分次给予、密切观察血糖及血钾水平、及时纠正，防止低血糖反应及低血钾的各种不良后果,六、心脏复苏,时机：血管桥与冠状动脉梗阻远端吻合完毕 ，有些主动脉钙化严重，无法上侧壁钳时需要在主动脉完全阻断下行血管桥与主动脉的端侧吻合,复苏条件：鼻咽温度在32、直肠温度（膀胱温度）30，MAP维持60mmHg以上，血气、电解质、酸碱度正常,六、心脏复苏,开放前Hot Shot有利复苏,开放后室颤，没有特殊原因，低压电除颤,除颤效果不佳，不提倡反复除颤，避免大量消耗心肌能量,积极寻找原因，重新阻断，灌注温血停搏液，再次开放复苏,术中高钾的处理,钙剂，12g，起效快，维持时间短,碳酸氢钠，60min起效，维持46小时,胰岛素葡萄糖，4 10单位的胰岛素静脉注射，可使血钾降低1.5 2.5mmol/L，持续至少6小时,机血血钾过高，血液回收机的应用,七、后并行辅助循环的管理,后并行期间外科操作：心脏复苏成功后，需要行血管桥与升主动脉吻合,体外循环配合：侧壁阻断行血管吻合的目的是为了缩短心脏缺血缺氧时间。在钳夹和松开主动脉侧壁钳时，体外循环均需要降低灌注流量而后缓慢恢复流量，使血管桥吻合完善、排气更加彻底,七、后并行辅助循环的管理,后并行管理目标：冠状动脉恢复流量、心脏辅助、心脏功能恢复的关键时期，此期内环境的稳定，水电解质酸碱平衡的维持是顺利脱机的保证,后并行时间：不绝对，需要患者内环境稳定，体温正常，心肌收缩有力协调，呼吸功能正常，能够满足自身循环呼吸需要的时候即可将体外循环过渡到自身循环。“一般是阻断时间1/3,七、后并行辅助循环的管理,停机指标,当平均动脉压稳定维持在60 80mmHg,流量减半时SvO,2,75%,流量减半时呼末CO,2,30,心脏前负荷适度,心肌收缩有力,ECG基本正常或恢复至术前状态,鼻咽温度37,，直肠温度36,，末梢温暖,血红蛋白浓度满意,血气电解质正常,停机过程可能出现的困难,在降低流量过程中，如果发现CVP升高，心脏胀满，,SvO,2,明显降低，,提示心脏功能尚未完全恢复，不能单独支持循环，应立即恢复转流，降低心脏前负荷使之得到充分休息。经过短暂的辅助后绝大多数患者可以顺利停机,若再次试停机仍未成功，则需要行简单的左心辅助或长期心室辅助,鱼精蛋白反应处理,拔除静脉插管，心脏血管切口缝合无误，保留主动脉插管的情况下进行鱼精蛋白中和,严密监测：MAP、心脏充盈程度、肺动脉压、气道压,及时处理,不可纠正马上重新肝素化，恢复体外循环,！不能马上走人,八、脱机困难者心室辅助特点,原因分析：心脏功能受损严重，术后不能即刻恢复通常是造成脱机困难或不能脱机的主要因素 （排除外科和内环境因素）,鉴别：左心功能不全、右心功能不全还是全心功能不全（冠脉外科的特点）,八、脱机困难者心室辅助装置选择,预计辅助时间6小时，体外循环机或离心泵,主动脉内球囊反搏（IABP）：在减轻心脏后负荷，增加冠状动脉血流方面，具有承担心室辅助功能10。IABP植入的前提条件是心脏具有一定的收缩功能，且主动脉瓣无返流 ，无严重心律失常,八、脱机困难者心室辅助装置选择,离心泵心室辅助：作为常用的心室辅助泵，在体外循环术后左心辅助中应用广泛。对于那些IABP无效的左室低心排患者，离心泵是最佳选择，鉴于它对血液破坏较滚压泵大为减低的优点，一般主张离心泵适合于7天以内的短暂辅助,体外膜肺氧合（ECMO）：双心室辅助和心肺辅助，时间1天到30天,八、脱机困难者心室辅助装置选择,人工心脏：目前完全植入性、搏动血流的心室辅助装置和全人工心脏已经问世并应用于临床。长期心室辅助费用昂贵,第四节 OPCAB的体外循环准备,OPCAB的优势,非体外循环冠状动脉搭桥手术（Off-pump CABG，OPCAB）在保证术中血流动力学稳定及吻合口通畅的前提条件下，OPCAB无疑为冠心病患者带来了福音，尤其对于老年患者及其他系统并发症严重，不适于体外循环手术的患者提供了良好的手术机会,OPCAB的前提,良好的外科技术,过硬的麻醉医生,优质的辅助手术设备和器械,完整的体外循环准备,OPCAB准备体外循环的必要性,手术技术难度大，术中翻动心脏造成血压下降，血流动力学不稳定等因素，OPCAB有转为体外循环下CABG的可能,无论患者病情如何，OPCAB期间都要作好体外循环的准备：熟悉患者病情，手术物品准备，氧合器及循环管道预充排气等与常规体外循环搭桥手术相同,一、血液回收,将手术中患者失血通过特制的负压抗凝装置回收至血液处理系统，进行离心、清洗后将浓缩的血细胞再回输给患者,此类患者可以少输血或不输血。大大降低了库血的使用,二、体外循环辅助下的Beating heart-CAB:CABG为什么需要体外循环辅助？,临床患者的逐渐复杂，老龄化趋势的不断增加,提供稳定的血流动力学，有效控制辅助系统流量、患者血压及温度，为患者增加安全保障,缩短外科医生的OPCAB学习过程，解除外科医生术中对血流动力学的顾虑，安心、精细地完成手术，从而提高了血管桥的吻合成功率,辅助装置有利于术中血液回收与保护,对血液损伤小、脱机方便，对缺血心肌保护起到积极作用，为术后心脏恢复创造良好条件,二、体外循环辅助下的Beating Heart-CABG与常规体外循环的不同,大多为封闭系统,预充量很小,离心泵作为辅助泵,二、体外循环辅助下的CABG：优势,完全的血运重建,轻微的血液破坏,微量血液稀释,杜绝术中低血压的发生,为病情复杂、心功能相对较差、多支病变的老年患者行心脏跳动下的冠状动脉搭桥，不仅避免了常规体外循环带来的不利影响，而且术中良好的循环支持取得了明显的临床效果,第五节 特殊冠状动脉搭桥手术的体外循环,一、OPCAB转为CABG的体外循环特点,OPCAB患者术前状况：不宜于遭受CPB打击的那部分患者，其病情复杂，术前并发症较多,术中：需要转为CPB下搭桥者，在CPB开始之前，均有一定程度的血流动力学不稳定、血压下降的过程，而且在建立体外循环时相对紧急,请掌握：局面再复杂，我不能乱,一、OPCAB转为CABG的体外循环特点,尽快纠正血流动力学紊乱,尽快纠正内环境紊乱,保证充分的携氧能力,保证水平衡，主动超滤等措施,耐心细致,二、冠心病急诊手术体外循环,当发生冠状动脉急性病变时，最有效的治疗就是立即稳定病情，迅速再血管化，使缺血心肌及时得到血供，从而阻止其向不可逆病变发展，逆转心肌缺血坏死，挽救患者生命,内科医生的工作：PTCA以其迅速简单、选择性冠状动脉造影同时即可重建血运而在此类患者中体现一定的优势,外科医生的工作：对于多支病变、血管完全闭塞等不适于PTCA的患者则需要急诊搭桥，同样急性心肌梗塞患者难以承受OPCAB术中可能导致的血流动力学波动，通常急诊冠状动脉搭桥需要体外循环支持下完成,二、冠心病急诊手术体外循环,患者病情特点：心梗急性期心脏功能均有不同程度的损害,体外循环要点：,综合心肌保护措施,保持血流动力学稳定,保持内环境稳定,平稳过渡，保证组织灌注,充分的辅助循环,停机困难的正确处理,三、再次CABG的体外循环特点：患者病情特点,首次术后冠心病病因并未去除，血管桥再狭窄是疾病发展的必然趋势，只是发展快慢及临床症状明显与否的问题,再次搭桥时因动脉根部有血管桥吻合，加上术后严重粘连，升主动脉游离及插管异常困难,游离心脏表面冠状动脉时出血渗血较多,心肌受损,三、再次CABG的体外循环特点,右房股动脉或股动静脉转流,血液回收,多种心肌保护方法联合应用,必要时辅助装置的应用,股动脉插管的管理：泵压高、远端缺血,四、瓣膜置换同期CABG体外循环特点：病理生理,心功能不全更加明显，心脏本身病理性结构也更加严重，无论以那种病变为主要临床表现，二者病情发展往往相互影响，一旦两种病变同时存在，必须同期手术治疗，不仅恢复血流动力学异常，而且及时改善心肌血供,随着冠心病发生的年轻化趋势，40岁以上的瓣膜病患者需要行选择性冠状动脉造影，了解冠状动脉有无病变及病变程度，若狭窄程度超过50%原则上应该同期行冠状动脉搭桥术,瓣膜置换同期CABG外科过程,通常先做血管桥的远端吻合，而后再行瓣膜置换,为了尽量缩短心脏阻断时间可以在辅助循环下行血管桥远端的吻合，再在心脏停搏状态下行瓣膜置换，开放循环后，升主动脉侧壁阻断吻合血管桥近端,关于乳内动脉,瓣膜置换同期CABG体外循环特点,插管方式,吻合血管桥远端和进行瓣膜置换如果都是在心脏停搏状态进行，体外循环同瓣膜病和冠心病体外循环特点,如果心脏跳动下吻合血管桥远端，应维持全身温度，避免低温室颤,心肌保护方法联合应用,充分的辅助后并行,总结,冠心病具有特殊病理生理特点,冠心病外科不断发展,冠心病外科对体外循环的要求也在不断改变,体外循环技术不断进步,体外循环的根本要求：维持脏器功能，保证血流动力学和内环境稳定，综合心肌保护措施，减小创伤,谢 谢！,谢谢大家！,