熊利泽麻醉失误的防范及麻醉安全

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,*,*,*,大家好,经常保持微笑,对麻醉医生的要求,临床麻醉不能有失误,病人安全、结果要好,自己要求的标准要高,麻醉药要恰到好处（特殊病人）,输液也要恰到好处（特殊病人）,案 例,女，24岁，宫外孕，失血性休克,在某县级医院接受止血手术死亡,医患争论的焦点：麻醉方法？,医方：所选KTM静脉复合全麻,家属：当时选择麻醉为腰麻,当事麻醉士：“我忘记了！”,你想过吗？,27岁男性，胫腓骨骨折手术腰麻后截瘫！,年轻女性剖腹产术后镇痛（PCA）截瘫！,69岁男性，硬膜外下胆囊切除术至蛛网膜麻醉，术后截瘫（碳酸利多卡因）！,病人和家属的痛苦！,我国资料,国际公认急性入院患者不良,事件发生率3.516.6%,2004年全国入院患者4668万,医疗不良事件163775万例,可避免不良事件65万310万,Malpractice hot spots,呼吸心跳骤停56例,王迪芬，等. 2005年西部麻醉学论坛资料汇编 西安 2005：283,病人安全是麻醉永恒的主题,Topics,麻醉的死亡率,麻醉失误原因,麻醉失误防范,法国卫生部全国麻醉重大并发症调查,198,103例麻醉(1982),有关并发症发生率1/2387,麻醉所致死亡率1/13,207,并发症常见：老年、小儿、并存多种疾患、急诊、,手术时间冗长,术后呼吸抑制（5082）是麻醉死亡最主要的原因,呼吸抑制发生在OR,PACU死亡率29；在病房70,澳大利亚,麻醉死亡率60s、70s 、 80s和90s分别为15,500、110,000 、 126,000和1/40,000,(Anesth Intensive Care 1997;25:51-9),麻醉死亡中，20属低危病人,药物逾量、准备不足,选择错误、救治不力,麻醉死亡率,英 国 1987年 1/10,000,日 本 1999年 0.43/10,000,加拿大 2001年 0.6/10,000,麻醉死亡率,美国 1980年 2/10,000,美国 1999年 1/200,000,美国 2002年 1/13,000,Lagasse RS. Anesthesiology 2002; 97: 1609-17.,美国(Lagasse),New York 郊区教学医院(92-94),37,924例麻醉,围术期死亡率1:332,麻醉死亡率1:12,641(0.79/万),New York市区教学医院(95-99),146,548例麻醉,围术期死亡率1:632,麻醉死亡率1:13,322(0.75/万),中国：无全国性麻醉意外调查,沈阳医大24年82,406例麻醉,术中停搏52例(0.6%),颅脑、心胸和腹部手术占73,武汉几所医院405,604例麻醉,死亡159例，0.4%,普外41.5%，小儿18.2%，胸外15.7%,全麻死亡1(103/97002)，硬膜外0.47%(36/761960，骶管0(0/3,364),呼吸道原因47.2%，休克39%，输血8.8%,手术开始前死亡占10.7,术中56%，术后 33.3%,津巴布韦,34,533例麻醉(1992),围术期死亡率1:388,麻醉相关死亡率1:388(25.77/万),McKenzie A. S Afr Med J 1996;86(4):338-42,Topics,麻醉的死亡率,麻醉失误原因,麻醉失误防范,Intraoperative,factors found to affect mortality,Factor,Odds ratio,P,Availability of anesthesiologist,0.455,0.01,No change of anesthesiologists,0.444,0.05,Full time anesthetic nurse,0.408,0.01,Two people at emergence,0.687,0.05,Reversal of muscle relaxants,0.101,16岁 91%,非急诊手术 75%,ASA I或II 69%,全身麻醉 67%,女性病人 59%,-Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons,learned. ASA 2002 meeting RCL 175,46%由于下列系统问题引起：,（1）呼吸系统 24%,（2）仪器设备相关 10%,（3）心血管系统 11%,-Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons,learned. ASA 2002 meeting RCL 175,呼吸系统相关原因的意外最多见,且后果严重：85%死亡或脑损害,高赔偿：平均US$200,000,72%病人可预防(SpO,2,+P,ET,CO,2,),原因：通气不足(38%)、ET误入食道,(18%)和困难气道(17%),-Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons,learned. ASA 2002 meeting RCL 175,男，5岁，面部肿瘤,神经损伤,至1999年，610例,占纠纷15%（1990）和16%（1999）,主要：尺神经、臂丛神经和腰骶神经,-Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons,learned. ASA 2002 meeting RCL 175,术后失明（非眼科手术）,罕见（1%)，后果严重,潜在原因：中心视网膜动脉阻塞(CRAO)、中心视网膜静脉阻塞(CRVO)、前视神经缺血损害(AION)、后视神经缺血损害(PION)、脑皮层视觉通路损害等,-Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons,learned. ASA 2002 meeting RCL 175,术后失明（非眼科手术）,34例分析：,PION：55% 平均年龄：54岁,AION：26% 体外循环：23%,俯卧脊柱手术：59%,术前因素：抽烟(55%)、肥胖(52%),高血压(44%)、动脉硬化(41%),术中因素：长时间手术(平均9h)、失血(平均2h),控制性降压(25%),儿科麻醉风险,美国1,089,200小儿麻醉,150例心跳骤停发生率1.4/10,000,主要特点: 心血管诱因上升(32% vs 13%),婴幼儿麻醉风险在增大,注意约1/3小儿术前健康,-Morray JP et al. Anesthesiology, 2000;93:6-14,小儿术中心跳骤停的主要原因,心脏疾病（术前未诊断）,困难气道,血容量不足,吸入麻醉剂（氟烷）,琥珀酰胆碱,局麻药误注血管内,过敏反应,Mason LJ. Pitfalls and problems in pediatric anesthesia, 2001 ASA,Refresher Course Lectures 245,麻醉失误的原因(1),麻醉准备不充分,条件不具备：,臂丛 硬膜外麻醉,臂丛 局麻药中毒,无抢救麻醉机！,麻醉失误的原因(2),麻醉选择不当,时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正,并存重要脏器功能未改善,婴幼儿呼吸系统感染未控制,方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞,疑有气管插管困难行快速诱导,药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药,休克病人应用丙泊酚,人员选择不当:,水平低者负责危重病麻醉,麻醉失误的原因(3),麻醉操作失误,气管插管误入食道或一侧支气管,硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔,局麻药注入血管中毒,臂丛阻滞致全脊麻,操作损伤：牙齿、脊神经,麻醉失误的原因（4）,麻醉管理不当,呼吸抑制，呼吸道不通畅,未及时处理低血压/心率慢,未严密监测病人,过分依赖监测仪,未掌握麻醉机、呼吸机性能,术后拔管时机不当(高年资）,麻醉失误的原因（5）,人为原因,责任心不强,专业知识欠,性格的缺陷,麻醉失误的原因（6）,责任心不强,气管导管扭折、脱管、接头断开,钠石灰开关/钠石灰罐无钠石灰,用药错误：司可林/氟杜、付肾/麻黄碱、酒精/糖盐水、普鲁卡因复合液/5GS,抽烟/上厕所/吃饭,气体连接错误,麻醉失误的原因（7）,专业知识欠缺,“艺高人胆大”、“无知更胆大”,硬外穿刺：勇敢往前进,硬外联合腰麻：L,1,间隙以上穿刺!,汉肌松，不给呼吸支持,硬外肌松不佳，琥珀胆碱,危重病人：照样硬外常规,麻醉失误的原因（8）,专业知识欠缺,知识面窄：类风湿关节炎病人全麻问题,What is 巴米尔？,阿斯匹林硬外前应停多久？（Plt 正常）,SPO,2,下降的原因？（贫血！）,维持血压的目的是什么？（Balance),麻醉失误的原因（9）,性格的缺陷,要有自信心,过分自信不应该,自己跟自己过意不去,具体实例（1）,a.90kg男性，T,9,硬外穿刺损伤神经根,b.男，27岁，硬外气肿致截瘫,c.硬外,导管断入硬膜外腔(10cm),d.硬外穿刺致硬外血肿（32岁女性）,具体实例（2）,拔管过早,呼吸道不畅,缺O,2,，心脏停搏,具体实例（3）,女，33岁，无痛人流,丙泊酚(Propofol)麻醉,本次无麻醉医生在场,结果病人呼吸抑制死亡,只有小手术, 没有小麻醉,具体实例（4）,硬膜外麻醉,2Lidocaine 5ml+10ml,0.75%Bupivacaine 10ml,氟杜1/21/2,呼吸停止,Topics,麻醉的死亡率,麻醉失误原因,麻醉失误防范,失误的防范,提高安全意识,执行规章制度,熟悉设备性能,提高自身素质,养成良好思维,防范措施（1）,提高安全意识,病人安全是首位,手术有大小/麻醉无大小,麻痹是安全的大敌,重视人员基本素质,防范措施（2）,严格执行规章制度,术前防视/术前讨论,严格掌握适应证,严格按操作常规,要准备麻醉机,查对和交接,术后随防,防范措施（3）,掌握设备性能,麻醉机：,Penlon：紧闭时呼气末正压/气体流量,Drager：,贮气囊，要有气,监测仪：,#,项目越多越有保障,(ECG、SPO,2,、BP、ETCO,2,),#,各项指标的含义,#局限性,步枪与导弹,上海市,血压,心电图,SPO,2,ETCO,2,防范措施（4）,提高自身素质,人是最主要的,有准备的头脑,保持清醒头脑,有聪明的头脑,加强人才培养,科室工作关键靠人才,人才是培养出来的！,要给培养和学习机会,要注意分层次培养！,要有目标和追求,防范措施（5）,加强学习、培养良好思维,学习使人思考/谦虚/进步,一定注意理论联系实际,抓主要矛盾和关键问题,综合分析，作正确决定,西京医院有定期培训制度,病例讨论：每周三下午5PM,专题讲座：每周四下午5PM,读书报告：每周二下午5:30,只有学习才能知道自己的不足,临床思维的培养,出现问题先考虑最常见的原因,要掌握麻醉中各种危象的处理,学会认输、学会看、学会思考,多掌握各种技术、尝试新药物,穿破硬脊膜后除头痛外，还有其他危险吗？,1蛛网膜下腔出血,脑脊液短时间内大量丧失，血管过度扩张、,破裂，引起出血。与病人可能也有一定的关,系。临床有病人发生。,2脑水肿、脑实质广泛出血,脑脊液短时间内大量丧失，脑组织移位和血,管过度扩张，血管通透性增加，脑水肿、脑散,在出血点，颅内高压。（40岁女性，子,宫切除术。开颅减压）,防范措施,术前认真准备：计划及设备,术中严密监测：生命体征,出现问题及时正确的处理,两个 “马大哈”理论: 主任不能将“马大哈”,排在一起, 容易出问题,麻醉质控,写应作的,作所写的,记所作的,一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后有300起事故苗头。,海恩法则,行医如临深渊、如履薄冰,张孝骞,盖明者远见于未萌,而知者避危于无形,祸固多藏于隐蔽而发于人之所忽者也。,司马相如上书谏猎,结 语,手术有大小，麻醉无大小,安全是麻醉永恒的主题,记住:,犯一个错误对我们可能只是众,多的1次，但对病人则是全部!,