消化道大出血诊断分析和处理原则

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,消化道大出血的诊断分析和处理原则,消化道出血的临床表现,主要取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。,如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血;由于血液在胃肠内停滞的时间很短，故多为鲜血;由于肠蠕动过速，便出的血也相当鲜红。,消化道出血的临床表现,出血不很急，量也不很多，则常为黑便，较少为呕血;由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便出的血多呈柏油样或紫黑色。,诊断-部位,食管或胃底的曲张静脉破裂，来势很猛，一次出血量常达5001000ml，常可导致休克。主要表现是呕血。,胃和十二指肠球部的出血(溃疡、出血性胃炎、胃癌)，虽很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。可以呕血为主，也可以便血为主。非手术疗法多能止血;但日后也仍可再出血。,病因,胃十二指肠溃疡,最常见病因50%。其中十二指肠溃疡占3/4。约10%15%的出血病人无溃疡病史,门脉高压症,占25%。肝硬化合并胃十二指肠溃疡占10%15%,病因,出血性胃炎,占5%。(注意：此处不是萎缩性胃炎),胃癌,占2%4%,胆道出血,每次量约200300ml，因此很少引起休克;,周期性出血，间隔12周出血1次;,胆道出血三联征胆绞痛、梗黄、消化道出血,病因,其他,MalloryWeiss综合征：因剧烈呕吐，食管内高压导致贲门黏膜撕裂;,胃壁动脉瘤;食管裂孔疝,鉴别,鉴别,诊断-部位,球部以下的出血(胆道出血)，量一般不多，一次为200300ml，很少导致休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为l2周。,诊断-病史,消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或过去曾经内镜或X线检查证明有胃十二指肠溃疡。,出血性胃炎可有服用破坏胃屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类抗炎药物史,诊断-体检,排除来自鼻咽部咽下的血液。,如发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等，多可诊断为食管胃底曲张静脉破裂出血。,诊断-体检,肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛为前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛、甚至可触及肿大的胆囊。,感染性胆道出血，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。,实验室检查,肝功能试验(胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酸、谷丙转氨酶),凝血功能(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间),由于消化道出血丧失的是全血，在呕血和黑便后，血红蛋白浓度、血细胞比容、红细胞计数的变化不会立即反映出来。,实验室检查,血小板计数在活动性出血后1小时开始升高、白细胞计数在25小时增多。,3/4的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高11.9mmol/L，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压导致尿素氮清除率下降有关。血尿素氮/血肌酐比值大于25：1，可能提示出血来自上消化道,实验室检查,氮质血症不仅与上消化道出血量有关，也与肾功能损害严重程度有关。如果尿素氮迟迟不能恢复正常，提示肾功能持续受损伤，继续有活动性出血，或血液循环量不足。,出血量的估计,OB(+)-出血量5ml/d,血压下降-出血量500800ml,黑便-出血量50100ml/d,CVP1000ml,开始呕血-出血量250300ml/d,RBC压积30%40%-出血量约500ml,RBC压积1000ml,出血量的估计,引起症状-出血量400ml/次,休克-出血量800ml/次,HB每下降1g-出血量约300400ml,鼻胃管吸引,可诊断上消化道出血的部位，判定出血的速度。,如鼻胃管放至食管与胃交界处(约距门齿40cm)，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃。,如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血位于胃以下的消化道,鼻胃管吸引,如抽出清亮的胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端。,鼻胃管吸引简单、安全，但并非完全可靠，约10%的上消化道出血病人，鼻胃管吸引呈阴性。,三腔管,将胃气囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下段，用等渗盐水经第三腔将胃内存血冲洗干净。,如果没有再出血，则可认为是食管、胃底曲张静脉破裂出血。,如果吸出的胃液仍含血液，则以胃十二指肠溃疡或出血性胃炎出血可能较大。,三腔管,食管气囊充气量-100150ml,胃气囊充气量-150200ml,并发症-吸人性肺炎、食管破裂、窒息,注意 -放置35d;每12h放空1020min;头侧卧防误吸;防窒息 。,内镜检查,早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断首选方法。,消化道出血病人收住院后应立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在612小时进行，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高。,内镜检查对同时存在两个或两个以上病变，可确切地区别出真正的出血部位。,内镜检查,检查前以冷盐水洗胃可改善内镜视野。,X线钡餐检查,对于没有内镜检查条件、内镜检查未发现或不能确定出血病变时，应在出血停止后3648小时进行X线钡餐检查。,气钡对比检查可发现较大的病变如食管静脉曲张、大的溃疡和肿瘤，但较难发现表浅和较小的病变。,其他辅助检查,选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：内镜检查如未能发现出血病因，尤其是急性出血胃内有大量血块，丽出血速度每分钟大于0.5ml者，经选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，可以发现造影剂溢出的部位、血管畸形或肿瘤血管影像，对急诊手术前定位诊断很有意义。,其他辅助检查,核素检查：常用静脉注射99m锝标记的红细胞，行腹部扫描，只要出血速度每分钟达0.050.1ml，核素就能聚集在血管溢出部位显像，对确定胃肠道出血较敏感，常作为选择性腹腔动脉造影前的筛选手段。,处理原则,初步处理,立两条静脉通道。一条最好是通过颈内静脉或锁骨下静脉途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液。同时进行血型鉴定、交叉配血，备够需要的全血或浓缩红细胞。,留置导尿管观察每小时尿量。,每1530分钟测定血压、脉率，结合尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。,消化性溃疡出血处理,抑酸药物如H2受体拮抗剂(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁)和质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑)。,用冷盐水反复洗胃，将血块和胃液洗净，再用去甲肾上腺素24mg加生理盐水100ml灌洗;也可注入凝血酶等止血药物。,消化性溃疡的处理,对于中等量的消化性溃疡出血，也可经内镜用电凝、激光和微波治疗，利用不同形式的高强热能，使小血管闭塞而达到止血目的。,待血压、脉率有所恢复后，应早期手术。,手术行胃大部切除术。,切除出血的溃疡是防止再出血的最可靠方法。,消化性溃疡的处理,出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术，创伤比胃大部切除术小，适应年老体弱或有重要器官功能不全的病人。,食管、胃底曲张静脉破裂的大出血,应视肝功能的情况来决定处理方法。,对肝功能差的病人(有黄疸、严重腹水或处于肝昏迷前期者)，应采用三腔管压迫止血，或应用内镜将凝血酶、酒精直接注射至曲张静脉处止血。,酌情补充维生素K、凝血酶原复合物等。,生长抑素收缩内脏血管，减少门静脉血流，用于控制食管胃底曲张静脉破裂出血。,食管、胃底曲张静脉破裂的大出血,对肝功能较好、没有黄疸、没有严重腹水的病人，则应积极采取手术治疗。,手术方式宜根据门静脉高压病因、肝硬化类型、肝功能分级以及门静脉血流动力学特点选择。,手术方式有断流术和分流术两类。,出血性胃炎,绝大多数由非手术治疗止血。,药物治疗与治疗消化性溃疡出血大致相同。,介入治疗是将导管尽可能选择性插入出血的动脉，持续灌注血管加压素，速度为每分钟0.20.4U，持续1224小时。,如果仍然不能止血，可采用胃大部切除术，或加行选择性迷走神经切断术。,出血性胃炎,由于胃癌导致的大出血，则应根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。,胆道出血,量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药物的应用而自止。,如果出血不能停止，可经肝动脉造影明确出血灶后，作选择性肝动脉栓塞，约50%的病例可望止血成功。,如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可收到止血效果。,胆道出血,对部位不明的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，急性出血仍不能得到有效控制，血压、脉率仍不稳定，也应早期进行剖腹探查。,急诊手术的首要目标是止血，若条件允许，可对原发病作治愈性手术。,下消化道大出血,鉴别诊断:以便血为临床主要表现的下消化道出血大多数出血速度相对缓慢或皇间歇性，约80 %能自行停止。,小肠出血：不常见，定位难。病因：血管发育异常，可表现为急性、反复便血;憩室出血，可表现为鲜血便，伴直立性低血压;良性肿瘤：发生率低，不易诊断。,下消化道大出血,结、直肠出血,占消化道出血的10%20%,常见于中、老年病人。,以癌和血管发育异常最多见，其次是憩室病,通常表现为鲜血便伴血块或栗色血液。,下消化道大出血,除临床表现外，选择性肠系膜动脉造影对出血部位的确定有一定帮助，同时可经纤维肠镜检查在出血间歇期能发现并确定病变性质，X线钡餐或钡灌肠对肠内的肿瘤或憩室病有诊断价值。,此外，同位素标记红细胞腹部扫描对小肠出血也有定位价值。,下消化道大出血,处理原则,初期处理同上消化道大出血。,对血管发育异常均可经内镜行动脉栓塞治疗,憩室或肿瘤则应行手术切除。,