外科讲稿心肺复苏术

,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,复苏术,Resuscitation,2020/11/3,1,是指抢救急症生命垂危病人的 措施.,心 肺复苏是针对心跳 呼吸骤停,采 取的抢救措施:,以人工呼吸,替代病人的自主呼吸;,以心脏按摩挤压,形成暂时人工循 环诱发心脏的自主搏动.,2020/11/3,2,心肺复苏成功的关键:,不仅是自主呼吸和心跳恢复,更重 要的是中枢神经系统功能的恢复,. 从心跳停止到细胞坏死的时间,以 脑细胞最短,故维持脑组织灌注, 是整个复苏的关键,达到最终恢复 病人的神志和工作能力,复苏术实 际是,心,肺,脑复苏CPCR,(,C,ardio,p,ulmonary,c,erebral,r,esuscitation),2020/11/3,3,复苏成功的关键是时间:,在心脏停搏Cardiac arrest,4,分钟内, 开始,初,期复苏;,8,分钟内开始,后,期复苏 ,恢复出院 率最高. 说明有效复苏开始时间, 虽仅有 分秒之差,却可以显著影响复苏 的效果.,2020/11/3,4,30秒内诊断:,1.原来清醒者,突然意识丧失呼之 不应;,2.大动脉搏动消失,血压0/0mmHg, 心音消失,3.呼吸呈挣扎性或叹息样呼吸, 1-2次后停止;,4.瞳孔散大,对光反射消失.,在全身麻醉时,第1和3项无意义;,用影响瞳孔药物时,第4项无意义;,全身麻醉病人,主要是第2项和ECG;,手术时,创面停止渗血,大动脉搏动消失.,2020/11/3,5,初期复苏,BLS(Basic life support):,措施包括: 气道通畅,人工呼吸,心脏按压等.,是呼吸.循环骤停的现场急救措施, 一般都缺乏复苏的设备,和技术条件. 主要任务是,分秒必争,迅速恢复脑及,生命器官的血流灌注和供氧. 加强抢救知识和方法的普及,2020/11/3,6,A.,Air way,指保持呼吸道通畅;,B.,Breathing,指进行有效的人工呼吸;,C.,Circulation,建立有效的人工循环.,以耳贴近病人口鼻,听或感觉是否 有气流声,观察胸廓是否有起伏动 度,判断是否呼吸停止. 胸部听有无心跳,颈部扪有无动脉 搏动.,2020/11/3,7,呼吸复苏:,常见为溺水,胸部外伤,塌方挤压等 原因.,Air way:呼吸道管理,保持呼吸道通 畅, 清除口咽.气道内异物, 将头后 仰,张开口,牵出舌头或托起下颌骨, 防止舌后坠堵塞咽部.,昏迷患者,应置于侧俯卧姿,保证腹 部不受压,能防止呕吐物和分泌物 不会误吸入气道.,2020/11/3,8,Breathing 人工呼吸:,徒手人工呼吸,:是口对口或口对鼻吹 气法.,术者深吸一口气,捏紧口或鼻,对准 鼻或口用力吹入肺内.,见胸廓扩张表示吹气有效, 以20次/分左右频率进行,开始可快 速吹气3-5次. 每次通气量:成人可达1000ml; 小儿需500ml.,2020/11/3,9,机械通气,:,用面罩或气管插管,气囊鼓肺, 频率20次/分左右,见面色红润. 自动人工呼吸机能长期执行呼 吸功能. (在吹气或鼓肺时,要注意有无 阻力存在.),2020/11/3,10,Criculation 心跳骤停复苏:,原因:,心器质性疾病,血液动力学改变,冠状血管缺血,高血钾症,心导管 刺激,手术时内脏牵拉,植物神经 功能紊乱,低压电流击伤等.突然,致病因子使,心脏停搏.,不包括,原有严重心脏疾病或是治 疗乏术的慢性病晚期.,2020/11/3,11,心脏停搏,类型:,1.,心室停顿,Ventricular standstill:,心脏处于完全静止状态,心肌张力 低,无动作电位.ECG呈一直线,完 全无排血功能.,2.,心室纤颤,Ventricular fibrillation:,心室呈不规则蠕动.,蠕动幅度小为,细纤颤,ECG为不规 则,小锯齿形波;,蠕动幅度大为,粗纤颤,ECG为不规 则,大蠕动波幅;,2020/11/3,12,3.,电机械分离,Electro-mechanical dissociation:,ECG有低幅心室复合波,而心脏无 有效排血.,表现:,病人突然意识丧失,大动脉搏动消 失和无自主呼吸,即可诊断呼吸循 环骤停.,2020/11/3,13,诊断安全时限:,常温下心跳停止一分钟左右,导致 呼吸停止.,心搏骤停大脑缺血不可逆损伤的 时段,传统认为大脑缺血缺氧超 过46分钟,即可引起不可逆损害, 随之生物学死亡.,2020/11/3,14,心搏骤停的安全时限,定为5分钟.,其长短和骤停原因,何种停搏, 基本病变的性质和有无脑疾患有 关,要求诊断快而准,抢救迅速.,不要,反复听诊心音,测血压, 等待ECG结果.,2020/11/3,15,处理:,立即建立有效的人工循环,诱发心 脏自主搏动.,2020/11/3,16,1.,胸外心脏按压,External chest compresson:,胸外心脏按压,是造成胸廓变形,使 胸腔内压力明显升高,传递到心脏 和血管,再传递到胸外的大血管,驱 使血液流动. 当压力取消,胸腔内压力下降,低于 大气 压力,静脉血又回流入心脏, 称之为,胸泵机制.,为间接式挤压驱血法,正确实施动 脉压力可达到80100mmHg,足以 防止脑细胞的缺血,.,2020/11/3,17,要求:,A.患者立即平卧,背部躺在平而光 滑硬性物体上;,B.施术者立或跪在患者身体一旁, 一手掌置于剑突上4-5cm,(,胸骨 下部)为挤压部位;,C.另一手掌置于前手背上,双手指 上翘,手臂伸直;,D.用身体重量将胸廓下压3-5cm, 不要冲击胸廓;,E.双手不离开胸骨,反复施行,频 率80-100次/分,压和放松为1:1 .,2020/11/3,18,配合人工呼吸:,单人复苏,心脏挤压15次,口对口 吹气一次;,双人施术,心脏按压 5次,口对口 吹气一次,(,同时可扪大血管了 解挤压是否有效).,在施术过程中,瞳孔立即缩小,有 对光反射者预后较好.,胸外心脏按压,防止肋骨骨折,可 损伤内脏,造成出血或气胸.,老年人尤其应加倍小心.,2020/11/3,19,2.,开胸心脏按压,Open chest compression:,胸外心脏按压可造成;,A.右房和右室压力升高;,B.胸腔内压力升高,引起静脉回 流不畅,CVP升高;,C.纵膈受压,颅内压力升高;,D.不能改善冠状血管灌注.,2020/11/3,20,指征:,A.胸廓有严重畸形;,B.有胸部外伤多处肋骨骨折,存在 气胸;,C.有心胞填塞存在;,D.胸主动脉瘤破裂,需要立即开胸, 进行体外循环;,E.心脏停搏发生在已开胸手术时;,F.胸外心脏按压,己超过10分钟, 效果不好,并有手术条件.,2020/11/3,21,要求:,一般在后期进行,在无菌条件下施行.,部位:,左胸第4肋间,胸骨左缘2cm,至 腋前线开胸.,操作:,2-5指拼拢托起心脏在掌心,拼 拢四指,对准大鱼际肌,进行 按压,频率60-80次/分. 用指腹进行.,若心包内有填塞,应切开心胞膜,清 除血块等填塞物,(心内法).,2020/11/3,22,后期复苏ALS (Advanced life support):,是初期复苏的继续,又称进一步 生命支持.是借助先进的设备器 械.技术和知识,达到最佳的复苏.,包括:机械通气,建立畅通的静 脉输液通道,药物复苏, 电击除颤等.,2020/11/3,23,心脏除颤:,每延迟一分钟,复苏成功率下降7%.,胸外除颤,一电极放在靠近胸骨右 缘第二肋间,另一电极置于左胸 心尖部.,电能 成人 200J 儿童 2J/Kg,胸内除颤,成人2080J 儿童550J,若除颤失败,应立即心脏按摩和人 工呼吸,进行第二次除颤. 加大电能 最大可到360400J.,2020/11/3,24,目的:,一.,呼吸道管理:,放置口咽,鼻咽通气道, 以达到持久 的气道通畅.,适用于自主呼吸已恢复病人.,为获得最佳肺泡通气和供氧,应施 行气管插管或气管切开插管,用机 械通气治疗.,2020/11/3,25,二.,提供足够的心输出量:,相对稳定的心律,心收缩力和血管 张力.应尽快监测ECG,确定心脏停 搏的类型,建立循环通道, 补充血 容量,纠正酸.碱失衡 防止和治疗 休克;,2020/11/3,26,三.,监测呼吸. 心搏骤停:,因组织灌注停止和缺氧,引起脑. 心.肝. 肾功能障碍. 肠道屏障作 用障碍,细胞分解介质产物释放, 造成的病理生理改变, 是严重的 和复杂的,应进行全面的监测,为 治疗提供极其重要的依据.,2020/11/3,27,1.CVP或PCWP:提供指导扩容和血 管活性药物应用;,2.血气分析,电解质,酸碱测定;,PaO,2,在正常范围, 至少不8KPa=60mmHg;,PaCO,2,在4.85.3KPa =3640mmHg,PH在正常范围内,3.尿量,比重及镜检:以了解肾(器 官组织)灌注情况和区分肾功 衰竭的类型.,2020/11/3,28,良好心 肺功能维持的表现:,1.口唇红润,大动脉搏动节律正常, 血压能维持在正常水平;,2.PaO,2,和PaCO,2,在正常范围内;,3.CVP和BP关系正常,不需要药物 支持.,2020/11/3,29,脑复苏Cerebral resuscitation:,是防治心脏停搏后,缺氧性脑损伤, 所采取的措施.,人脑组织按重量,只占体重的2%; 脑血流,却占心排出量的1520%; 需氧量占全身的2025%; 葡萄糖消耗占65%; 他消耗多而能量储备有限.,2020/11/3,30,脑缺血,1015秒,脑的氧储备即完全消耗,病 人意识丧失;,20秒,自发和诱发脑电活动停止,细胞 膜离子泵功能开始衰竭;,1分钟,脑干活动消失,瞳孔散大;,45分钟,脑葡萄糖及糖原储备和ATP 即被耗尽;,57分钟,发现有多发性局灶性, 组 织形态学改变.,2020/11/3,31,当自主循环功能恢复,脑组织再灌 注后,脑缺血性改变仍继续发展, 脑细胞,发生不可逆性损害,. 在再灌流后,继发脑充血.脑水肿, 仍然持续低灌流状态,使脑细胞继 续缺血.缺氧,导致细胞变性和坏 死,称,脑再灌注损害.,2020/11/3,32,可能与红细胞凝聚,血管痉挛,有害 物质释放等因素有关,维持循环功 能愈早愈好.,循环恢复后,脑血管被动扩张,微循 环血管壁通透性增加,水渗出脑间 质水肿. 故复苏 除维持正常循环和血氧在 正常范围内.,重点是防治,脑水肿.,2020/11/3,33,脑复苏:,复苏成功与否,标志是意识是否清醒. 心脏停搏时间短,4分钟的患者,盲 目脑复苏是有害的.,使本能自然恢复者,病情复杂化,反而 失去复苏的机会.,2020/11/3,34,若为心室纤颤或电机分离,此时脑组 织仍有微量循环存在, 脑细胞变性坏 死时间将大大延缓.故不可轻易放弃. 通常直到无心跳,无呼吸,无意识,瞳孔 散大,对任何抢救措施无反应30分钟, 方不再复苏.,2020/11/3,35,治疗,2020/11/3,36,1.,脱水治疗:,应以减少血管外液体为主,并增加 心输出量.,防止有效血容量减少引起休克. 常用:20%甘露醇 0.51g/Kg 每日二次,快速静脉滴注, 配合速尿2040mg/次,静脉滴注.,因脑水肿34天达到高峰, 需用药57天.,2020/11/3,37,2.,降温治疗:,体温下降1,脑耗氧量下降56%.,常在复苏早期,用物理方法降温,冰 袋放在大血管区,头袋冰帽.,体温升高,肌张力亢进,抽搐时,耗 氧增加,可用冬眠灵.巴比妥.,防止寒战,降温应缓慢平稳,体温降 到3335,肌肉松弛,呼吸血压平 稳为宜. 心跳停止未超过34分钟,已呈现,软瘫时,不是降温的适应征,.,2020/11/3,38,3.,激素治疗:,可稳定细胞膜,减轻毛细血管壁通 透性,宜早期使用.,氢化考地松100200mg 静脉滴注; 以后用氟米松2030mg/d34天.,4.,高压氧仓:,增加氧饱和度,使氧弥散到组织间, 忌用纯氧.,2020/11/3,39,四.复苏药物治疗:,目的:,激发心脏复跳,增强心肌收缩力, 防止心律失常,调整急性酸碱失 衡,补充体液和电解质.,2020/11/3,40,1.,肾上腺素:,是心肺复苏首选药,具有和肾 上腺能受体兴奋作用,有助于自主 心律的恢复.,受体使外周血管收缩,而又不增 加冠状血管血流和脑血管阻力.,使心室细纤颤,转为粗纤颤,提高 电除颤成功率. 每次静脉用量,:,0.51mg或 0.010.02mg/Kg, 必要时可间隔5分钟重复一次.,2020/11/3,41,2.,阿托品:,能降低心肌迷走神经的张力,提高 窦房结的兴奋性,促进房室传导. 适用于严重窦性心动过缓,合并低 血压,低组织灌注或合并频繁室性 早搏者.异位心电活动亢进,诱发 室颤心脏停搏时,用量1mg静脉注射.,心动过缓,首次量0.5mg,每隔5分 钟重复一次,直到心率达60次/分 以上.,2020/11/3,42,3.,氯化钙:,可使心肌收缩力增强,延长心脏收 缩期,提高心肌激惹性.,特别是高个钾所致心脏骤停复苏, 交感神经兴奋药,对心肌的作用也 是通过钙离子起效,尤其适用于高 血钾和低血钙引起的心跳骤停. 如果使用肾上腺素和碳酸氢钠后, 未能使心搏恢复者. 成人量10% CaCl 2.55ml缓慢静 脉注射.,2020/11/3,43,4.,利多卡因:,是治疗室性心律失常的有效药物, 对室性早搏或阵发性室性心动过速; 对除颤后又发生心室纤颤; 反复需除颤治疗者;,利多卡因可使心肌激惹性下降.,常用量11.5mg/Kg 缓慢静脉注射, 必要时可重复使用, 或24mg/分静脉滴注.,2020/11/3,44,5.,碳酸氢钠:,是复苏后纠正急性酸中毒的主要药 物,PH7.2 可发生顽固性室颤,使 心肌收缩无力,从而影响复苏效果. 应根据 PH值和BE(剩余硷)到, 10mmol/L以上时,才用碱性药, 盲目大量使用是十分不利的.,2020/11/3,45,A.可引起低钾血症和氧离解曲线 左移,损害组织对氧摄取利用;,B.引起高钠血症和血浆渗透压升高;,C.CO,2,的增加不仅可导致高碳酸血症, 并可弥散到心肌和脑细胞引起功 能抑制. 成人注射5% NaHCO,3,15ml/分左右. 在用药过程中,应进行过度换气, 防止CO,2,蓄积,2020/11/3,46,五.,体液治疗:,低血容量对自主心跳的恢复和 维持循环稳定是十分不利.,2020/11/3,47,