外科营养支持与体液调节

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3,氨基酸：,1,、中性,AA,（支链,AA,、含硫、芳香族）、碱性,AA,（精、赖、组）和酸性,AA,（天冬、谷）,2,、必需,AA,（,8,种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）,3,、支链,AA,（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的,AA,，是主要的必需,AA,，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病,4,、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷,AA,和氨,外科营养,-,基本概念,-,营养物质,- 3,维生素：水溶性和脂溶性,调节代谢、促进生长发育,维持正常生理功能,外科营养,-,基本概念,-,营养物质,- 4,无机盐,常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷,微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁,外科营养,-,基本概念,-,营养物质,- 5,TPN (total parenteral nutrition),全胃肠外营养,TEN (total enteral nutrition),全胃肠营养,PN ( parenteral nutrition),胃肠外营养,IVN (intravenous nutrition),静脉营养,EN (enteral nutrition),胃肠营养,外科营养,-,基本概念,-,英文缩写,经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施,.,第二节 外科营养,-,肠内营养,（,enteral nutrition, EN,）,改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用,营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白,在同样能量和氮摄取条件下，应用,EN,营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养,技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一,刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症,促进肠蠕动的恢复,外科营养,- EN,-,优点,外科营养,- EN-,应用原则,肠道,(,尤其是小肠,),有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。,If the gut function ,use the gut.,(1),意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者,(2),吞咽困难和失去咀嚼能力患者；,(3),上消化管梗阻或手术,(4),高代谢状态；,(5),消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；,(6),术前准备和术后营养不良；,(7),短肠综合征；,(8),胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。,(9),其他,外科营养,- EN,-,适应症,外科营养,- EN-,禁忌症,(1),完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染,(2),严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻,(3),短肠综合征早期,(4),高流量空肠瘘,(5),持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎,(6),胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况,(7),急性胰腺炎初期,外科营养,- EN-,肠内营养的并发症,机械性并发症,感染性并发症,:,细菌污染以及吸入性肺炎,胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃潴留。胃、食管返流及误吸。腹胀、痉挛性腹痛。腹泻。便秘,代谢性并发症,EN,时机的选择,-,术后早期,EN,共识：术后,24 h,内开始,EN,为术后早期,EN,，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应,理论依据,:,术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约,12 h,就能吸收营养物质。,原则变化：,“,等待排气,”,“,肠道能用就用,”,。,要素饮食（,elemental diet,）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（,1,）氨基酸提供氮源,-,严重消化功能障碍,(,爱伦多,),（,2,）由水解蛋白提供氮源,-,轻度或中度消化功能障碍,(,百普素,),（,3,）以酪蛋白为氮源,-,消化功能完整,匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人,(,安素、能全力,),混合奶,外科营养,- EN-,肠内营养配方的种类,胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如,Ensure,、能全力、匀浆奶等；,胃肠道功能低下者可采用要素饮食，如百普素、爱伦多等。,外科营养,- EN,-,肠内营养配方的选择,外科营养,- EN-,肠内营养配方的选择,肝功能衰竭配方,:,配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高,(,大元素,HA),肾功能衰竭配方,:,只供给必需氨基酸如,9-AA,（,8,种必需,AA,和组,AA,），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积,(,大元素,RA),呼吸衰竭配方,:,减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方,增强免疫配方,:,含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素,C,、,E,、,A,等可增加免疫功能,糖尿病患者配方,(,康全达、益力佳）,通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质,.,第三节 外科营养,-,完全胃肠外营养,（,total parenteral nutrition, TPN,）,中心静脉营养,周围静脉营养,外科营养,-TPN -,分类,目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱,原则：支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；减少葡萄糖负荷，,40%,的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；,每日提供的非蛋白能量一般小于,146J/kg,（,35kcal/kg,）；非蛋白,能量,:,氮比值不超过,418J,：,1g,（,100cal,：,1g,）,外科营养,-TPN-,目的和原则,适应证,:,任何原因导致的,4-5,天不能经胃肠进食的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等,相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。,外科营养,-TPN,临床应用,导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等,代谢性并发症 高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症,肝胆系统并发症 淤胆、黄疸和转氨酶增高,外科营养,-TPN -,并发症,外科营养,-TPN,淤胆的原因,过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积,过量的脂肪乳输入，脂乳供能,50%,，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积,过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆,由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素,(CCK),分泌下降，导致淤胆,其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。,数字,1,、产热效能：,1g,糖,=1g,蛋白质,=,4,kcal,，,1g,脂肪,=,9,kcal,2,、所需能量：,1kcal=4.18KJ,，,一般病人,=,2030,kcal/kg/d,，危重病人,=,3040,kcal/kg/d,3,、蛋白需要量,=1g/kg/d,，体内蛋白质约含氮,16%,，,1g,氮,=,6.25,g,蛋白质,4,、糖脂肪混合性能源中：糖,/,脂,=11.5/1,，非蛋白热,/,氮,=,150/1,外科营养,-TPN,临床应用,“ALL IN ONE”,主要组成,25%,葡萄糖（占总热能的,50%60%,）,20%30%,脂肪乳剂（占总热能的,30%50%,）,氨基酸（,100ml,含,7,克蛋白）,3%,氯化钠,50150ml,10%,氯化钾,5060ml,25%,硫酸镁,10ml,10%,葡萄糖酸钙,5ml,胰岛素,微量元素（,I,、,Fe,、,Zn,、,CU,、,Cr,、,Mn,、,Se,等,),水溶性维生素（,B1,、,B2,、,B6,、,VPP,、,C,、,B12,、泛酸、叶酸和,VH,）,脂溶性维生素（,VA,、,VD,、,VE,、,VK,）,其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,外科营养,-TPN,临床应用,举例,患者，女，,54,岁，急性坏死性胰腺炎第,3,天，估计体重,=60kg,，如何营养代谢支持？,1:,能量：,3060=1800kcal,，,GS,：,1080kcal,，,Intralipid,：,720kcal,；热氮比,150,：,1,氮：,12g,蛋白质：,6.2512=75g,2:25%GS:1000ml,供能,:2504=1000kcal,20%Intralipid 500ml,供能,:1009=900kcal,7%,氨基酸,1000ml,提供蛋白质,:70g,3,：进一步调整,外科营养,-TPN,临床应用,外科营养原则,总 原 则,对病人无害,充足的蛋白质较热量的摄入更重要,尽可能经胃肠道进食，即使很小量，,也可为胃肠道粘膜提供底物,外科营养原则,美国,基本原则：循序渐进,判断病人是否需要营养支持,计算每天BEE（2030kcal/kg/d),计算每天REE=BEE应激因素（1.02.0),每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加5%),决定EN还是TPN,确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25,( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal),确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）,计算胰岛素用量,确定电解质,通过监测，反复考虑，进一步调整,Fluid and Electrolyte Management of the Surgical Patient,外科病人的体液调节,概 述,正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢的基础,创伤、感染及手术等多种外科疾病均可导致水、电解质及酸碱平衡紊乱,水、电解质及酸碱平衡紊乱是伴发于原发病基础之上的,正常体液分布,一、,水的分布,总量 男性,60,女性,50,细胞内液 （男性,40,，女性,35,）,水 血浆（,5,）,细胞外液,组织间液（,15,）,（占,40%,）,（占,5%,）,（占,15%,）,血浆,50ml/kg,全血,80ml/kg,intracellular fluid,intravascular fluid (plasma),extravascular or interstitial fluid,正常体液分布,正常体液分布,功能性细胞外液,组织间液 消化液,无功能性细胞外液 体腔液体,脑脊液,无功能性细胞外液的丧失也是体液,失调的一个重要原因,正常成人每日生理出入水量,正常体液分布,二、,电解质,Na+,Cl,HCO3,蛋白质,AG=1015mmol/L,K+ Mg+,HPO4 ,蛋白质,Na+,Cl,HCO3,AG,水和钠的代谢紊乱,水钠代谢调节,口干 尿,渗透压 下丘脑 垂体后叶,ADH,尿,血容量 肾素,ADS,尿,水和钠的代谢紊乱,高渗性脱水,（,hypertonic dehydration,）,1.,口干，尿少（脱水,3%,）,2.,口干加重，尿更少，出现,皮肤弹性差，眼球凹陷,（脱水,6%,）,3.,出现神志改变,（脱水,9%,）,等渗,水,高渗,水和钠的代谢紊乱,低渗性脱水,hypotonic dehydration,1.,口不干，尿不少,2.,口不干，尿少，出,现血压不稳定,3.,出现神志改变,低渗,水,水和钠的代谢紊乱,等渗性脱水,Isotonic dehydration,1.,口不干，尿不少,2.,口不干，尿少，出,现血压不稳定，皮,肤弹性差，眼球凹陷,3.,出现神志改变,等渗,水,水和钠的代谢紊乱,治疗：,低渗脱水,NaCl(g/Kg),高渗脱水,H,2,O(%),等渗脱水,轻度,0.3,0.5,3%,低高,中度,0.5,0.7,6%,低高,重度,0.7,1.0,9%,低高,低钾血症,病因,：,1.,摄入过少,2.,排除过多,临床表现,：,1.,神经肌肉兴奋性降低：腱反射及肠鸣音减弱或消失,2.,消化道症状：恶心，呕吐，腹涨等,低钾血症,检查,：,1.,血钾,3.5mmol/L,2.ECG,可能出现病理性,U,波,分度,：,1.,血钾,3.0,3.5mmol/L,为轻度,2.,血钾,3.0,mmol/L,为轻度,低钾血症,治疗,：,1.,增加摄入，能口服尽量口服,2.,静脉补钾：,总量,8.0g/,日,速度,80gtt/min,浓度,0.3,尿量,30ml/hr,高钾血症,病因：,1.,摄入过多,2.,排除过少,临床表现：,无很特异性，主要是心律失常，可能出现,心跳骤停,ECG,可能出现高而尖,T,波,高钾血症,治疗：,1.,停止摄入,2.,降低血钾浓度：,促进钾向细胞内转移,阳离子交换树脂,透析,3.,对抗心律失常：,Ca,剂,代谢性酸中毒,metabolic acidosis,分类：,AG,正常：,碱丢失或盐酸增加,AG,降低 ：,产酸增加,代谢性酸中毒,调节机制：,HCO,3,H,2,O+CO,2,= H,2,CO,3,=H+ HCO,3,肺 肾,HCO,3,HCO,3,重吸收,排,H+,泌,NH3,尿的酸化,代谢性酸中毒,治疗：,（正常值测得值）,XKgX0.4,单位,mmol,外科病人体液失调的诊断,病史,：,胃肠疾病、烧伤、创伤、外科感染、大手术后、甲亢,.,症状,：口渴、烦躁、乏力，纳差，腹胀，心慌，神志改变,.,体征,：脱水皮肤弹性下降，体重下降,低钾腹胀无力,生化检查,：血气分析,PH, Hb, PO2 ,PCO2, BB, BE,，,AB,，,SB,电解质,(E4A)K+ Na+Cl- Ca+ co2cp,血常规红细胞压积（比容）,37,51%,体液失调治疗中的注意要点,1,、正确诊断体液失衡的类型（脱水程度和性质、电解质、酸碱失衡）,2,、学会利用公式估计各个液体成分的补给量,(,水、钠、钾等）,3,、熟悉临床常用液体性质晶体（等张、低张、高张）、胶体、水及作用,4,、了解病人机体的代偿能力：重视老人和小儿补液，注意补液速度,5,、 注意酸碱、电解质之间的相互影响（钾、钙与碱性药物）,6,、监测生命体征,(,心电监护、氧饱和度监护、血压监护、尿量监护,),7,、动态监测血生化、血常规、尿比重,病案分析,男性，,36,岁，,60Kg,，因为肠梗阻,2,天入院，诉乏力，尿少，不能起坐。入院后当日呕吐消化液,800ml,。,PE,：神志清楚，,T38.5,，,R24,次,/,分，,P105,次,/,分，,BP90/60mmHg,呼吸深快，有铜味，皮肤弹性差，眼球凹陷，心肺（），肠鸣音消失，腱反射消失。,Na 136 mmol/L,K 2.5 mmol/L,Ca 2.2 mmol/L,Cl 92 mmol/L,CO,2,CP 14 mmol/L,1.,体液失调的类型,2.,第一个,24,小时补液方案,病案分析,诊断步骤,1,、病史、原发病因,2,、临床表现，体格检查,3,、实验室检查,病案分析,诊断：,1,、等渗性脱水（中度）,2,、低钾血症（重度）,3,、代谢性酸中毒,病案分析,生理需要量,既往丧失量,当日丧失量,总 量,H,2,O,2000ml,60X6%=3.6Kg/2=1.8Kg=1800ml,800ml,5X60=300ml,4900ml,NaCl,4g,60X0.7=42g/2=21g,800X0.9%=7.2g,32g-7g=,25g,KCl,3g,8g,1g,8g,NaHCO,3,(24-14)X60,X0.4=240,mmol,240/2=120mmol=200ml 5%,NaHCO,3,