内科学第四篇第十四章肝硬化

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,内科学第四篇第十四章肝硬化,讲授目的和要求,1.掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则,2.,熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断,3.,了解本病的发病机制、病理及预后,讲授主要内容,定义,病因和发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,定 义,是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、,假小叶和再生结节,形成为特征的慢性、进行性肝病,多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现,晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症,肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生,病因和发病机制,病毒性肝炎,酒精中毒：,80g/d, 10,年,血吸虫病,胆汁淤积,循环障碍,工业毒物、药物,营养障碍,代谢障碍,血色病,肝豆状核变性,Alpha,-1抗胰蛋白酶缺乏,免疫紊乱,自身免疫性肝炎,原因不明,非酒精性脂肪性肝炎,网状支架塌陷,：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷,再生结节形成,：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团,假小叶形成,：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割,肝内血循环紊乱,：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压,肝硬化的演变发展过程,各种原因,肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生,损伤与修复反复交替,肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建, 肝变形、变硬,门静脉高压症、肝功能不全,病 理,小结节性肝硬化,直径多在 35 mm，不超过1 cm，,最常见,大结节性肝硬化,.,直径 1030 mm,最大达50 mm,大小结节混合性肝硬化,大小结节混合,血吸虫病性肝纤维化,形态学分类,肝硬化的器官病理改变,肝硬化,门脉高压和侧枝循环开放,脾脏肿大,门脉高压性胃病和肠病,肝肺综合征,睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩,临床表现,临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化,临床上分为肝功能代偿期和失代偿期,代偿期,症状较轻、缺乏特异性,疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，,休息或治疗后可缓解,肝轻度肿大,，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。,脾轻-中度肿大,肝功能检查正常,或轻度异常,失代偿期,(一)肝功能减退症状,（二）门脉高压表现,（三）全身多系统表现,（一）肝功能减退的临床表现,：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等,：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等,：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：,a.肝合成凝血因子减少,b.脾功能亢进,内分泌紊乱,主要有,雌激素,、,雄激素,男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等,女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌,肾上腺皮质激素,皮肤色素沉着,继发性醛固酮,和,抗利尿激素,对腹水的形成和加重有促进作用,（二）门脉高压症表现,发生机制：,门脉阻力增加,门脉血流量增多,临床表现,1.脾肿大：,脾功能亢进,：PVP200mmH,2,O,(1),食管静脉曲张,:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V,(2),腹壁静脉曲张,：脐V-副脐V、腹壁V,(3),痔静脉扩张,：直肠上V-直肠中、下V,3.腹水：,是LC,最,突出的临床表现,图示侧枝循环建立和开放,腹 水,腹水形成的机制,：钠、水的过量潴留,：PVP300mmH,2,O,: 30g/L,4.继发性醛固酮增多：,致肾钠重吸收增多,5.抗利尿激素增多：,致水重吸收增多,肝触诊,早期,：表面尚平滑,晚期,：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛,其他：,黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等,体 征,图示肝掌和蜘蛛痣,图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张,并发症,1.上消化道出血：,最常见,，原因：,食管、胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,消化性溃疡,2.肝性脑病：,最严重,并发症，,最常见,的死亡原因,3.感染：,肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等,自发性腹膜炎,致病菌多为革兰阴性杆菌，,表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等,4. 肝肾综合征(HRS)：,又称功能性肾衰,特征：,自发性少尿或无尿,氮质血症,稀释性低钠血症和低尿钠,肾脏无明显病理改变,机理,：,肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低, 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加, 肾素-血管紧张素系统活性增强, 肾PGs合成减少，血栓素（TXA,2,）,增多, 内毒素血症：增加肾血管阻力, 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩,5.肝肺综合征:,指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的,三联征,6.原发性肝癌：,多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑,7.电解质和酸碱平衡紊乱：,低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒,实验室和其他检查,血常规,：贫血、血象三少,尿常规,：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿,肝功能试验,：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST,、胆固醇脂,、白蛋白,、,-球蛋白,、PT,、PIIIP、透明质酸酶、板层素,。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常,免疫学检查,：T淋巴细胞,、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）,腹水常规,：漏出液,SBP：漏出液与渗出液之间,TB：淋巴细胞为主,PHC：血性,影像学检查,：,X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张,B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水,CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水,内镜检查,：,胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗,肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病,腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检,肝组织活检,：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断,诊断标准,病史：肝炎、饮酒等,肝功能减退和门脉高压症的临床表现,肝脏质地坚硬有结节感,肝功能试验有阳性发现,肝活检有假小叶形成,鉴别诊断,肝肿大鉴别诊断,慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等,腹水鉴别诊断,结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿,肝硬化并发症的鉴别诊断,上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等,肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等,肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死,治 疗,无特效治疗,针对病因及加强一般治疗,失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主,治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗,一、一般治疗,休息,饮食,：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食,肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质,腹水时应少盐或无盐,禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物,支持治疗,:,维持水、电解质平衡,应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆,二、药物治疗,目前无有效逆转肝硬化的药物,维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等,三、腹水治疗,1.限制钠、水的摄入,：无盐或低盐饮食,钠盐：500800mg (氯化钠2.0g)日,水：1000mld左右，显著低钠血症，500ml/日以内,：,主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg ：40mg,最大剂量：400mg/d ：160mg/d,原则：小剂量开始，防止低钾及并发症,体重下降天,适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次,：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白,：,是治疗难治性腹水的较好办法,5千1万ml500ml回输,禁忌证：感染性或癌性腹水,不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等,难治性腹水：,经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转,TIPS,：经颈静脉肝内门体分流术（,trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt,）,能有效降低门静脉压力,适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水,易诱发肝性脑病,四、门脉高压症的治疗,：血管收缩药,血管扩张药,联合用药,：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术,（PTO）,脾栓塞术,TIPSS,：硬化疗法,套扎,组织粘合剂注射,：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑,目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进,方法：分流术、断流术、脾切除术,禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者,内镜下套扎治疗,：,禁食、静卧、重症监护,补充血容量、纠正休克,止血治疗：,a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑,d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物,手术治疗,五、并发症的治疗,：,早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上）,腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗,加强支持治疗,3.肝性脑病:,见肝性脑病一章中治疗,4.肝肾综合征：,目前无有效治疗,去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因,严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡,输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂,特利加压素联合白蛋白治疗,重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等,扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君,肝移植术,可提高患者的存活率,预 后,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好,Child-pugh,：A级最好， C级最差,死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征,复习思考题,1. 引起肝硬化的常见病因有哪些？,2. 何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？,3. 肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？,4. 肝硬化的常见并发症有哪些？,5. 肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎？,6. 简述肝肾综合征的诊断及治疗原则。,7. 简述肝硬化腹水形成的机制？,8. 简述肝硬化的临床特点。,9. 肝硬化的治疗原则。,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,