伤寒学太阳病3

Click to edit Master title style,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,伤寒学讲义,2024/9/21,1,第三节 太阳病变证,一、变证治则及辨证要点,2024/9/21,2,（一）变证治则,（原文16上/,P75,）,太阳病,病程-三日,辨治经过 已发汗,若吐若下若温针,决诊：坏病,治则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”,仍不解。,2024/9/21,3,（二）辨寒热真假,（原文11/,P76,）,病人,真寒假热-身大热，反欲得衣-,热在皮肤，寒在骨,真热假寒-身大寒，反不欲得衣-,寒在皮肤，热在骨。,2024/9/21,4,附：寒热真假辨别参考表,真寒假热（阴极似阳）,望诊：,舌淡，苔黑滑润；两颧色红如妆，不红则白中带青；时烦，状若阳证，但精神萎顿。,闻诊：,语声细微，气息低弱；无秽恶气味，大便不臭。,问诊：,口不渴，或喜热饮，量不多；身大热反欲得衣，喜近火炉；小便清长，大便自利或便秘；若咽痛，但不红肿。,切诊：,脉虽浮数，按之无力；或细微欲绝；腹部按之不蒸手，初按似热，久按则不觉热。,2024/9/21,5,真热假寒（阳极似阴）,望诊：,舌苔白质糙，或舌绛刺裂。面色虽灰滞，但目张炯炯有神。神情昏昏，状若阴证，但或时烦躁，扬手顿足，谵语。,闻诊：,语气扬厉，气粗息壮；热气臭秽喷人，大便臭秽。,问诊：,口渴喜冷；身大寒反不欲得衣；小便赤涩，大便燥结，或稀粪旁流，肛门有灼热感。,切诊：,虽沉有力，浮取紧数，沉取坚实。四肢虽冷，胸腹热而蒸手。,2024/9/21,6,太阳病误吐而致胃气耗伤的变证（原文120/,P77,）,太阳病,当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争,现证,自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度,不恶寒发热-表证已解；,关脉 细-阴液不足,数-脾胃虚阳躁动,吐后,中阳损伤,邪陷中焦,两种情形,一二日误吐 饥而不欲饮食,胃伤不重，尚有食欲,三四日误吐 朝食暮吐-不能腐熟水谷,欲食冷食-阳虚躁动,不喜糜粥-不能纳食化谷。,胃伤较重,2024/9/21,7,讨论胃虚呕吐证,（原文122/,P77,）,脉数,虚证,因机：误汗，过汗-胃中虚寒，胃气上逆,证 呕吐（清冷）-胃寒气逆,不思饮食-胃中虚冷，纳化不佳,脉：数无力-胃中虚阳躁动-数为客热,实证,因机：胃热亢盛，机能亢奋,证：消谷引食-胃热亢盛,脉：数有力-胃中实热,2024/9/21,8,（三）辨虚证实证,（原文70/,P79,）,太阳病，发汗后,虚证,恶寒甚，不发热 汗后伤阳,阳气大虚，机体失温,治则-温阳益气,方药-根据三阴证而选,实证,不恶寒但热，必烦、便秘-汗后阴伤,邪从燥化，内结阳明之腑,治疗：当和胃气-通腑泻热，顺承胃气,方药：调胃承气汤,2024/9/21,9,下后复汗，表里阴阳俱虚的脉证,（原文60/,P79,）,太阳病,因机 先攻下-阴亏里虚,后发汗-阳气外耗,微-阳虚推动无力,细-阴虚脉道不充,振寒-筋脉失温，身乏自持,恶寒-阳气亏虚，机体不得温煦,治法：温阳和阴,方药：以茯苓四逆汤化裁。,内外俱虚,证,脉,2024/9/21,10,重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证治,（原文75/,P80,）,病人,望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故喜按,闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足,耳窍失养,决诊：耳聋无闻,原因：重发汗，虚故也-虚证耳聋,转机：饮水多必喘,以水灌之亦喘,形寒饮冷伤肺，肺虚气逆,2024/9/21,11,（四）表里先后治则,（ 原文90/,P81,）,表里同病,表证为急为重-先表后里为顺,若先里后表为逆,里证为重为急-先里后表为顺,若先表后里为逆。,2024/9/21,12,根据小便清否辨表里证治,（原文56/,P82,）,伤寒,不大便六七日-燥实内结，腑气不通,头痛-浊热上扰（以前额为甚）,发热（蒸蒸发热）-里热蒸腾,小便黄赤-热郁于里,诊断：阳明里证,2024/9/21,13,证（二）,不大便六七日（腹无所苦）-肺气不宣,腑气不降,头痛-邪郁太阳经络（头痛连项）,发热（翕翕发热）-邪正相争,小便清-无里热,诊断：病在表，治：宜桂枝汤,转归：头痛者必衄 -邪郁，损伤阳络,续前,2024/9/21,14,（五）标本缓急治则,（原文91/,P83,）,伤寒患者,误治：医下之,证：下利清谷不止-脾肾阳衰，阴寒内盛,身体疼痛-表证未解。,病机：表证不解，真阳大伤,治疗：急当救里（回阳救逆）-四逆汤,药后：清便自调（利止）-里阳已复,身疼痛-表证仍在,病机：里阳已复，表证独在,治疗：急当救表（解肌祛风）,方药：桂枝汤,2024/9/21,15,表里同病，舍证从脉,（原文92/,P84）,病人,证：发热头痛-风寒束表,脉反沉-少阴阳虚，证属表里同病。,治疗经过：与表里双解-不差,目前情况：身体疼痛-表证不除,下利清谷-里虚较急,治疗：当救其里-四逆汤-回阳救逆。,2024/9/21,16,二、热证,(一） 栀子豉汤类证,2024/9/21,17,太阳病,病因：误汗吐下，正虚邪陷,变证,较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈,较重者：反复颠倒-卧起不安,心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状,重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔，气机不畅,兼证,治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦,兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤,兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤,兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤,兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干,姜汤,禁例：旧微溏者禁之-脾胃（肾）虚寒者不宜,2024/9/21,18,鉴别：,虚烦：,无形之邪热内扰胸膈。心烦不眠，微热,实烦：,阳明腑实内结致烦。腹满不大便，谵语、潮热,阴烦：,虚寒危证。无热恶寒，神情淡漠或昏睡，脉微细沉伏。,2024/9/21,19,（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证,(原文63/,P92，162/P93),汗下后，邪热壅肺作喘的证治,太阳病,因：汗后伤津,禁治：不可更行桂枝汤-已无桂枝证,证：汗出-里热熏蒸，津液外泄,喘-热邪壅肺，肺气上逆,无大热-热甚于里，表热不甚,治：麻杏甘石汤-清热宣肺平喘。,2024/9/21,20,（三）白虎加人参汤证,(原文26/,P95,),服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治,服桂枝汤后,证,大汗出-表邪虽解，津液耗伤,大烦渴-里热灼津,发热不退-里热炽盛,脉：洪大-热邪内盛，脉道充盈,治：白虎加人参汤-清热益气生津,2024/9/21,21,（四）葛根芩连汤证,（原文34/,P97）,太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治,太阳病，见桂枝汤证,施治过程,误下转归,（一）利不止-表邪内陷，胃肠受伤,脉促-表邪未解，正气抗邪,（补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开,治：（补）用葛根汤,（二）利不止-理同上,喘息-里热迫肺，肺失清肃,汗出-邪热内盛，迫津外出,治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,桂枝证-桂枝汤，解肌祛风,医反下之-表证误下，是为误治,（二）利不止-理同上,喘息-里热迫肺，肺失清肃,汗出-邪热内盛，迫津外出,治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,(二,),利不止-表邪内陷，胃肠受伤,脉促-表邪未解，正气抗邪,（补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开,治：（补）用葛根汤,2024/9/21,22,鉴别,葛根芩连汤证与葛根汤证：,同点：下利,异点：,表实无汗-葛根汤证 里热有汗-葛根芩连汤证,2024/9/21,23,三、虚证,（一） 心阳虚证,2024/9/21,24,1 桂枝甘草汤证(心阳虚心悸证 ),（,原文64/,P100,）,太阳病,因：汗多损伤心阳,证：叉手自冒心-望诊所见体征,心下悸 -心阳不足,欲得按-虚则喜按,治：桂枝甘草汤-辛甘化合，恢复心阳,2024/9/21,25,2桂枝甘草龙骨牡蛎汤证(心阳虚烦躁证 ),（原文118/,P101）,病,因：火逆-火疗劫汗,下之-攻下,变证：烦躁-心阳虚损，心神浮越,治：桂甘龙牡汤主之-温补心阳，重镇安神。,更伤阳气,2024/9/21,26,3桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证（心阳虚惊狂 ）,（原文112/,P103）,伤寒,脉浮-表证之脉,误治-以火迫劫之-火疗夺汗,诊断：亡阳-大汗，心阳浮越于外,变证：惊狂-火热内迫，扰乱神明,卧起不安-惊狂时作，神志不宁,救治：救逆汤-温通心阳，重镇安神兼涤痰浊,2024/9/21,27,4桂枝加桂汤证（心阳虚奔豚 ）,（原文117/,P105,）,太阳病,误治：烧针令其汗-烧针取汗，表邪未解，心阳被伤,机转：针处被寒-处理不当，寒邪从针孔而入,证,核起而赤-气血凝滞，针处红肿如核,必发奔豚-心阳虚，复感外寒，引起肾水上犯,气从少腹上冲心-寒水之气上逆,治,外治-灸其核上各一壮-散针处寒邪,内治-服桂枝加桂汤-平冲降逆，兼解表邪。,2024/9/21,28,小结,（1）火逆变证,扰乱心神：烦躁、惊狂、谵语等,扰乱气机：腹满，小便难，甚则气从少腹上冲心而发奔豚,热郁胃肠：腹满不大便，但头汗出,热毒上炎：口干、咽燥、咽烂,热入血分：衄血、吐血、便血、发黄,灼伤阴津：口干、小便少，身体枯燥,2024/9/21,29,（2）,桂甘系列方证比较,同点,心阳受损,异点,程度有异,桂枝甘草汤证-轻-心悸,桂甘龙牡汤证-中-烦躁,救逆汤证-重-惊狂,2024/9/21,30,（3）药同，比例不同，功效殊然,桂枝汤： 桂=芍 调和营卫,桂枝加桂汤: 桂 芍 平冲降逆,桂枝加芍药汤: 芍 桂 缓急止痛,2024/9/21,31,5茯苓桂枝甘草大枣汤证(心阳虚欲作奔豚 ),(原文65/,P106,),病,因：过汗损伤心、肾之阳,证：脐下悸，欲作奔豚-水停下焦有上逆之势,治：苓桂甘枣汤-温壮心阳，行气化水,2024/9/21,32,（二）脾虚证,2024/9/21,33,1茯苓桂枝白术甘草汤证 (脾虚水停证）（,原文67/,P108）,伤寒,治疗经过：若吐若下-误吐下后，脾伤停饮,证,心下逆满、气上冲胸-饮邪阻逆于胸脘之间,起则头眩-清阳不升，浊阴不降,脉：沉紧-里有水饮,治：苓桂术甘汤-温中阳，化水气,治禁：发汗-阳气更伤，水饮更盛,误治后果：动经-扰动经脉,身为振振摇-身体振颤，摇动不定,救治：真武汤（补）。,2024/9/21,34,2,厚朴生姜法夏甘草人参汤证（脾虚气滞腹胀证）（,原文66/,P110）,病,因：过汗损伤脾阳,证：腹胀满,神疲乏力（补）,治：厚朴生姜法夏甘草人参汤-通补兼施。,中虚失运,气滞不通。,2024/9/21,35,3小建中汤证,（原文102/,P112）,伤寒,病程：二三日,证：心中悸、烦-气血阴阳俱虚,治：小建中汤-温中补虚，化生气血,2024/9/21,36,4桂枝人参汤证,（原文163/,P113）,太阳病,原有病：外证未除-尚有寒热头痛脉浮等证,治疗经过：数下之-里气受伤，表邪内陷,证,遂协热而利-里气虚寒，挟未陷之表热下利,利不止-脾胃虚寒，中阳不升,心下痞硬-升降失调，阴寒上逆,诊断：表里不解-表证发热，里证腹泻,治：桂枝人参汤（理中汤加桂枝）-温里解表,2024/9/21,37,协热下利,葛根芩连汤证,表里俱热的协热利-辛寒清热,桂枝人参汤证,表里俱寒的协热利-辛温扶阳,2024/9/21,38,葛根芩连汤证,病机：表证误下，邪从热化，病入阳明,证候：身热下利，汗出而喘,治法：清热解表，坚阴止利,鉴别要点：表里俱热（以里为主）,桂枝人参汤证,病机：表证误下，邪从寒化，病入太阴,证候：身热恶寒下利不止，心下痞硬,治法：温中和表,鉴别要点：表里俱寒,2024/9/21,39,（三）肾阳虚证,2024/9/21,40,1干姜附子汤证（肾阳虚烦躁证）,（原文61/,P115）,病人,原发病：太阳阳明合病,误治：大下后，复发汗-大伤阳气,现证,昼日烦躁不得眠 昼日阳气虽虚,尚能与阴邪抗争,夜而安静 夜间阳气更虚,虚阳无力与阴邪相争,不呕、不渴、无表证-非三阳病,脉：沉微-里阳虚衰,身无大热-阳气暴虚，浮越于外,治：干姜附子汤-急复其阳,2024/9/21,41,2茯苓四逆汤证（阴阳两虚烦躁证 ）,（原文69/,P116）,病,因：发汗、下之 误汗下后,病传少阴（心肾）,证：病仍不解-病证不见好转,烦躁-阳虚心神不宁,应有恶寒肢厥下利脉微细,治：茯芩四逆汤 回阳益阴,宁心安神,2024/9/21,42,比较：,茯芩四逆汤,四逆汤+人参+茯芩-益气养阴，宁心安神,大剂复方，回阳益阴,干姜附子汤,四逆汤-甘草-取回阳之力，功专效速,单捷小剂，独任回阳。,2024/9/21,43,茯芩四逆汤证与干姜附子汤证比较：,主证：烦躁,茯四-以烦躁为主证（不分昼夜）,尚有恶寒肢厥下利脉微细,干附-昼日烦躁夜安静，身无大热，脉沉微,病机：肾阳虚,茯四-阳虚为主，阴亦不足或兼水气（病重势缓）,干附-阳气暴虚（病重势急）,治法：回阳救逆,茯四-回阳益阴（兼伐水邪）,干附-破阴回阳,方药：干姜、生附子 / 茯四-加人参、茯芩、甘草,2024/9/21,44,3真武汤证（阳虚水泛证 ）,（原文82/,P118）,太阳病（原发病）,因：发汗-汗不如法,证,汗出不解-汗后病邪未除,仍发热-表证未罢，变证已现,心下悸,头眩,身瞤動,振振欲擗地,阳虚水泛,凌心,清阳不升,侵犯四肢经脉,治：真武汤主之-温阳镇水,2024/9/21,45,鉴别,真武汤证,阳虚水泛，病在全身、在肾,苓桂术甘汤证,阳虚水停，病在局部，在脾。,2024/9/21,46,（四）阴阳两虚证,2024/9/21,47,1.甘草干姜汤证、芍药甘草汤证,(原文29/,P120,),伤寒,服桂枝汤后变证,误汗:四肢厥、咽干、烦躁、吐逆-阴阳更伤,处理:先作甘草干姜汤-先复其阳(阳亏),然后随证施治,若厥愈足温，脚不伸-作芍药甘草汤（阴损）,若谵语-调胃承气汤-（热化）,若重发汗，复加温针-四逆汤（寒化）,原有证：阳虚-脉浮、自汗出、小便数、恶寒；,阴虚-心烦、脚挛急,治（补）：芍药甘草附子汤,2024/9/21,48,2.芍药甘草附子汤证,(原文68/,P123),病,因：汗不得法,证： 病不解-病证未好转,反恶寒-恶寒反加重,机理：虚故也-汗后阴阳两虚,治：芍药甘草附子汤-养阴扶阳,2024/9/21,49,3炙甘草汤证 (心阴阳两虚证),(原文177/,P123),伤寒,脉证：脉结代,心动悸,治疗：炙甘草汤-补益气血阴阳,（又名复脉汤-复断续之脉）,气血阴阳俱虚,脉道不充运行无力，心失所养,2024/9/21,50,四、上热下寒证,2024/9/21,51,黄连汤证,(原文173/,P126),证：胸中有热-阳热之气郁于胸中-上热,胃中有邪气-阴寒之气滞于胃中-下寒,腹中痛-寒气下滞,欲呕吐-热气上郁,治：黄连汤-清上温下,伤寒,2024/9/21,52,五、太阳蓄水证,2024/9/21,53,五苓散证,(原文71/,P128),太阳病,发汗后，大汗出，转归：,（一） 因：胃中干-胃中津液不足,证：烦躁，不得眠-胃不和，卧不安,渴欲饮水-口干思饮,处理：少少与饮之,（二） 脉：浮,证：微热-表邪未解,消渴-津液不能上承,小便不利 外邪循经入里,影响膀胱气化,处理：五苓散-解表利水,2024/9/21,54,蓄水重证（水逆证）的证治,(原文74/,P128),太阳中风,病程：六七日不解,证： 表证-发热恶寒头痛脉浮等,里证 小便不利（补）-膀胱气化失职,心烦-水饮上逆扰心,渴欲饮水-水饮内停，津不上承,水入即吐 水饮上干胃腑,胃失和降，水入不纳治：五苓散-化气利水，兼以解表。,2024/9/21,55,茯苓甘草汤证（胃虚水停证）,(原文73/,P131),伤寒汗出,水停下焦：口渴-水津不得输布上承,小便不利,治以五苓散，通阳利水,水停中焦：口不渴-胃阳受损，水停中焦,心下悸（补）,治以茯苓甘草汤，温胃散水,2024/9/21,56,五苓散证,病机：外邪循经入腑，膀胱气化不行，水停下焦,证候：口渴、发热、脉浮、小便不利,治法：用桂枝化气行水，二苓、泽、术导水下行,茯苓甘草汤证,病机：胃阳不足，水停中焦,证候：口不渴、心下悸、厥逆、小便利,治法：重用生姜温胃散水，桂、茯，化气蠲饮。,2024/9/21,57,苓桂三方比较,均温阳制水,一味之差,功效有别,苓桂术甘汤-白术配苓桂,重在温脾阳利水, 治在脾,苓桂甘枣汤-重用茯苓、桂枝，通阳化气行水,配大枣培土制水,治在下焦欲动之水邪,苓桂甘姜汤-重用生姜，温胃散水,治在胃,2024/9/21,58,辨水停中焦与水停下焦,(原文127/,P131),太阳病,病因：饮水多-使吸收运化水分的机能影响,（一）小便利-膀胱气化无碍,心下悸-水气凌心,证,（二）小便少-膀胱气化失职,苦里急-小腹里急，胀满难受,水停中焦,水停下焦,2024/9/21,59,六、太阳蓄血证,2024/9/21,60,（一）桃核承气汤证（太阳蓄血轻证 ）,原文106/,P133,太阳病,病 因：表邪化热入里，与瘀血互结于小腹,证,其人如狂-瘀热扰心,少腹急结-瘀热结于下焦,（补）小便自利 瘀热结于下焦,膀胱气化未受影响,转归及治疗,（1） 血自下，下者愈,（2）外不解，尚未可攻，当先解其外,外解已-表证已罢，乃可攻之,桃核承气汤-活血化瘀，导下瘀热,2024/9/21,61,配伍,麻黄-解表,芍药-调和营卫,桂枝,配 甘草-温通心阳,桃仁-活血化瘀,重用-平冲降逆,2024/9/21,62,（一）抵当汤证（蓄血重证 ）,原文124/,P135,太阳病,病程：六七日,证情：表证仍在-应见脉浮、恶寒、发热等脉证,其人发狂-瘀热内盛，上扰神明,少腹硬满-瘀热互结，气血阻滞,小便自利-病在血分，不在气分,脉象：微而沉-表邪入里，气血阻滞,排除诊断：反不结胸-表邪内陷，非与痰水互结,成因：太阳随经，瘀热在里-外邪不解,循经入里化热，与瘀血相结,治疗：抵当汤主之-破血逐瘀,2024/9/21,63,补述蓄血重证的脉证及其辨证要点（,原文125/,P136）,太阳病,病程：六七日,证情：表证仍在-应见脉浮恶寒发热等脉证,其人发狂-瘀热内盛，上扰神明（神志错乱）,少腹硬满-瘀热互结，气血阻滞,小便自利-病在血分，不在气分,脉象：微而沉-表邪入里，气血阻滞（轻度沉脉）,排除诊断：反不结胸-表邪内陷，非与痰水互结，,成因：太阳随经，瘀热在里 外邪不解，循经入,里化热，与瘀血相结治疗：抵当汤主之-破血逐瘀,2024/9/21,64,鉴别要点：,蓄血证：,脉微而沉，与少腹硬满并见，部位在下,结胸证：,脉沉紧，与心下、胸膈之硬满疼痛并见，部位在上,2024/9/21,65,补述蓄血重证的脉证及其辨证要点,(原文125/,P136,),太阳病,脉证（湿热发黄）,身黄-湿热发黄为瘀热在里之征,脉沉结-在里之气血，壅滞不畅,少腹硬-水停膀胱，气化不行,小便不利-瘀热结于气分，邪无出路,治疗：（补）茵陈五苓散-清热利湿,（一）,2024/9/21,66,续前：,太阳病（二）,脉证（蓄血发黄）,身黄-瘀血发黄为瘀热在里之证,脉沉结-在里之气血壅滞,少腹满-瘀热内结,小便自利-病邪不在气分,其人如狂-瘀热上扰，神志不清治疗：血证谛也，抵当汤主之-逐瘀行血,2024/9/21,67,蓄血重证但病势较缓的治法,（原文126/,P137,）,伤寒,蓄水证,有热-表实无汗的发热证,少腹满-表邪内陷，水热互结,小便不利-膀胱气化不利,蓄血证,少腹满-表邪内陷，热与血结,小便反利-病在血分，不在气分,为有血，当下之-攻下瘀血,治疗：不可余药-不可将药渣留下,宜抵当丸-用抵当丸，峻药缓攻,治宜五苓散,2024/9/21,68,