尘肺的CT表现

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十二节,尘 肺,概述,长期吸入有害粉尘引起气道和肺泡的慢性损伤。有严格的诊断标准。,尘肺的诊断原则：,由行政主管部门认可的诊断小组诊断,有明确的有害粉尘接触史,排除了其他原因引起的肺部类似改变,必要时加做,CT,检查，综合分析,尘肺的基本影像学表现：,圆形小阴影,不规则形阴影,大阴影,胸膜斑：,肺门改变,肺纹理的改变,尘肺的,X,线分期（,GBZ70-2002,）,一、矽肺,临床与病理,肺的基本病理变化是慢性进行性肺间质纤维化和矽结节形成。,临床上有慢性支气管炎的症状，重者呼吸困难、缺氧和咯血。,影像学表现,1,、,X,线,2,、,CT,诊断与鉴别诊断,接触史； 临床； 影像学表现,二、煤尘肺,临床与病理,基本病理变化是弥漫性肺间质纤维化和煤斑,主要症状是劳动后气急、咳嗽、咳痰和胸痛,影像学表现,1,、,X,线,2,、,CT,诊断与鉴别诊断,尘,肺病的,X,射线表现,尘肺主要病理,*,两肺弥漫间质纤维化,*,主肺结节、融合团块,*,胸肿病变等,主要,X,影像表现,小阴影（圆形、不规则）,大阴影,胸膜斑,国际上认为,* 可以用小阴影、大阴影、胸膜斑,形态学名词描述尘肺主要,X,射线改变,尘肺其它,X,射线改变,* 肺门、肺纹理、肺气肿,（诊断上有重要参考价值）,小阴影定义,肺部内直径和宽径,10mm,的阴影,小阴影分类,分为：圆形小阴影,、,不规则小阴影,1,、,圆形小阴影,主要病理改变,：矽,结节,矽 节 表 现：圆形、椭圆形、边缘整齐或不,整齐的致密影、矽肺、煤工尘,肺最常见,1986,年标准称之为,“,类圆形小阴影,”,（,rounded small,opauty,）,经多方查询认为,“,rounded,”,并没有,“,类,”,之意,故修改为,“,圆形小阴影,”,按直径大小分为,p,、,q,、,r,p,：,最大直径,1.5mm,q,：,最大直径,1.5mm,3.0mm,r,：,最大直径,3.0mm,10mm,*,圆形小阴影分类,判定方法：对照标准片判定,圆形小阴影的成像原因,病灶多相互重叠,* 单个矽结节 ,3mm,以上，摄影条件恰当胸片,可以显示,* 直径,1.5mm,或以上的,p,、,q,小阴影,，,只有病灶,多时在同一轴线上几个矽结节相互重叠,* 与矽结节致密度和周围肺之间对比度有关,灶性气肿带,，,小阴影易显,、,弥散肺气肿则小,阴影不可显示,*,粉尘中游离,SiO2,含量,小阴影的形态、大小、密度与,SiO2,含量,SiO2,含量低,尘肺（,P,）水泥,SiO2,含量高,尘肺（,q,、,r,）矽肺,* 粉尘浓度,浓度高（即使,SiO2,不高）,较大、密度,高的圆形小阴影,影响小阴影显示的因素,* 多出现在两肺中下区，尤以右侧为重,（有,10%-15%,小阴影可首先在两上肺区出现）,与中下肺叶体积较大，病灶相互重叠较多有,关。,* 随着纤维化加重，小阴影,两肺上中肺区,聚集、融合，此时肺气肿加重，两下肺小阴,影反而逐渐减少。,* 少数病例小阴影可发生钙化,与矽结节玻璃,样变中心软化形成嗜碱物，钙盐在此沉积有,关,圆形小阴影显示的部位,2,、,不规则小阴影,（主要病理改变弥散性肺间,f,）,*,1986,年标准描述,：,“,指一群粗细、长短、形态不一的致密,阴影,。,它们可以互不相连，也可以杂乱,无章的交织在一起,。,表现为网状，有时呈蜂窝状,”,。,*,2002,年标准取消上述文字描述,以标准片显示的形态为准。,按其宽度大小分为,s,、,t,、,u,s,：,宽度,1.5mm,t,：,宽度,1.5mm,，,3.0mm,u,：,宽度,3.0mm,，,10mm,不规则小阴影的分类,主要病理改变,：为,肺间弥散性（,f,）,* 沿细小肺血管、支气管、淋巴管、细叶向肺泡间,隔周围发展,* 形成索条状纤维交织连接形成,不规则小阴影,煤工尘肺（尘斑、煤尘灶），石棉肺和煤工尘肺,呼吸性细支气管扩张，小叶中心肺气肿、泡性肺,气肿，周围受挤压的肺组织也参与不规则小阴影,的形,不规则小阴影的病理改变,*,开始多现于两中下肺区，向两上肺区发展,密度、宽度逐渐增加、增宽，部分不规则,小阴影也可变成圆形小阴影,*,是石棉肺主要的,X,射线表现。也是吸入,SiO2,（游离）较低粉尘所致其他尘肺表现（煤工,尘肺、铸工尘肺）。,不规则小阴影的,X,线胸片表现,* 定义,肺野内直径和宽度,10mm,以上,的阴影,是由小阴影密集部位缓慢发展起,来而形成的。,3,、,大阴影,*,“,混凝土的比喻,”,大阴影是肺间质大量弥漫性（,f,）,将密集的结节融合在一起间质,f,（水泥）融合矽结节（小石子）,大块纤维、大阴影（混凝土）,* 病理基础,大阴影的尘肺多见于商工业生产,（游离）,SiO2,粉尘,如,：,石英磨粉、 隧道工程等,大阴影的,X,射线表现,* 常见形式：,二期的肺基础,，,小阴影逐渐增大,、,增,多、小阴影聚集,（周边肺气肿更明,显时）均匀一致边界清楚的大阴影。,多对称出现于两肺上中野中外带，,呈,“,八,”,字形排列,肺内肿瘤,* 单发、多发圆形、椭圆形大阴影 ，密度较浓、边,界清，需与肺内肿瘤鉴别。,* 有时两肺上区中外带，锁骨下出现少量斑片，索,条状阴影,相连融合呈条带状,当靠近侧胸壁肺,气肿明显,边缘清楚、密度较浓、均匀一致的大,阴影。,鉴别诊断,* 大阴影中心可出现空洞：,大部分结核感染后液化坏死形成：,空洞壁厚内壁不整齐,* 有人（,Theodos,）研究：,23%,空洞形成为尘肺融合病变缺血坏死形成,*,部位,：,大阴影常见于上叶尖后、下叶背、中,叶外及舌叶上段、后前位胸片较易显示。,* 少量大阴影位于：心影后、隔下、纵隔旁、,脊柱旁。后前位胸片较难显示需做,CT,。,结核性肺内空洞,*,形成：,石棉粉呈长条状，极易穿破肺泡壁,脏层,胸膜,壁层胸模导致,f,。,*,病理形态：,象牙白、光滑、有结节、多位于两侧,壁、心包膜和横隔面，常见到局限性胸膜斑,其中可见到石棉小体。,*,局限性胸膜斑块：,指肺尖和肋隔角外厚度大于,5mm,的胸膜增厚（,86,年标准为,3mm,）,或局限性钙化,胸膜斑块,，,多对称出现,。,*,发生部位,：,在两侧壁层胸膜，隔肌腱部胸膜和心,包膜。部分见心缘和膈面，如病变广泛，心,包膜与壁层胸膜严重增厚粘连，使心缘包蓬,乱,“,蓬发心,”,。,胸膜病变,*,弥漫性胸膜增厚,：,也可见于严重石棉肺，但不是,石棉特异性改变需与结核胸膜炎肿块，脓胸等鉴,别。,*,测量方法：,胸膜斑长度计算单侧和两侧多个胸膜,斑之和；厚度测量胸膜斑阴影内侧到侧胸壁之间,距离。,*,石棉肺诊断应用意义：,O,+,：,出现胸膜斑,I, I,+,：胸斑累及部分心缘或膈面,+,：单个或两侧多个胸膜斑长度之和,.,超过单,侧胸壁长度,1,/,2,或累及心缘部分显乱,(,蓬发心,) ,*,肺门改变：,由于尘细胞在肺门淋巴结堆集引起淋巴,结,f,增生,坏死钙化（,f,增生淋巴结）,钙增浓积淋,巴结胞膜下状，如蛋壳,肺门淋巴结钙化（,es,）。,各期矽肺均可见（,es,）。,表明：吸入粉尘,SiO,2,（,游离）含量高，浓度高。,*,肺纹理改变：,尘肺病变早期肺纹理增多，增粗,进,一步发展扭曲、变形、移位、中断。,小阴影增多可使肺纹理模糊、减少、消失。,其它,X,线表现,*,肺气肿：,弥散性肺气肿：,两肺透明度增高，肺纹理变浅、胸,部前后径、横径增加、肋间隙增宽等,疤痕旁形肺气肿：,大块,f,化（大阴影）周围环形透亮带出现,*,泡性肺气肿：,“,蜂窝肺,”,多见于不规则小阴影为主,的尘肺。多为小叶中心性肺气肿，,主要累及各级呼吸细支气管。,*,肺大泡：,多见于晚期尘肺，好发于脏层胸膜,下，上、下肺部可出现，单发或多,发，大小不一。有薄壁的透亮区，,圆形或椭圆形，壁可完整与不完整,等。,识别与判定,正确辨认和判定小阴影形态、密集度、,分布范围是尘肺病诊断和,X,射线分期中,的一个重要技术问题,，,也是掌握应用尘,肺病诊断标准的关键。,正确辩认尘肺小阴影的形态,小阴影形态辨认包括两概念,*,一是,：,小阴影是否尘肺病的小阴影,*,二是,：,其形态属于哪一种。,如何判断为尘肺小阴影,*,圆形小阴影与不规则小阴影需要一定的,数量,*,圆形小阴影的大小、数目和分布与附近肺纹,理的粗细、数目和位置,不相符,。,*,肺纹理边界清、有分叉，由粗到细，而不规则小,阴影可以相互交织呈网状，蜂窝状改变。,*,动态观察资料显示，尘肺小阴影的数量可由少到,多，形态由小到大，甚至可融合成大阴影。,*,总结：判定尘肺小阴影的形态，主要从小阴影数,量（密集度）、发生部位，病变发展过程，并结,合临床和实验室检查，进行综合考虑。,如何判定小阴影形态是圆形,或,不规则形,*,应对肺内整体小阴影的形态作综合判定,*,和相应的标准片对照方能确定,*,小阴影同一形态和大小时应记：,P/P,，,S/S,等。,*,出现两种以上形态和大小阴影时，较多的主要的,写在斜线上面,、,较少的次要的写在斜线下如：,p/q,、,s/p,、,q/t,等。,*,两种小阴影的形态、大小数量基本相等，,如：圆形,/,不规则,，,应记：,p/s,，,q/t,。,*,胸片有两种圆形小阴影或不规则小阴影，数量,相近时如,：,较大,/,较小,，,应记：,q/p,、,t/s,等。,阅片时大小阴影记录方法,正确判定小阴影的密集度,*,密集度定义：,胸片上一定范围内小阴影的数量,* 四大级：,0,、,1,、,2,、,3,级,0,级：无小阴影或甚少，不足,1,级的下限,1,级：一定量的小阴影,2,级：多量的小阴影,3,级：很多量的小阴影,判定：标准片为准，文字部分只起说明作用,*,十二小级：在四大级分级基础上,再把每级分为三小级，,即,0/-,、,0/0,、,0/1,；,1/0,、,1/1,、,1/2,；,2/1,、,2/2,、,2/3,；,3/2,、,3/3,、,3/+,。,如下图：,小阴影密集度的分级,12,小级,0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+,*,十二分级可更好反映小阴影细微变化，病变,发展情况，可以进行流引病学研究和医学监,护。,4,大级,0,1,2 3,密集度的判定包括两方面,*,一是,：,判定每个肺区内小阴影的密集度,*,二是,：,判定全肺小阴影的总体密集度,首先判定每个肺区的小阴影密集度,“,二眼法,”,：诊断片与同类形态一小阴影,的标准组合片比较：,“,第一眼,”,：,首先判定小阴影密集是,2,级,记为,2/,“,第二眼,”,：,再看认为不够多,1,级,，,也需考虑,记为,2/1,判定步骤,如,2/3,：首先判定小阴影密集度为,2,级,但,3,级也应认真考虑。,0/-,：胸片完全清朗，肯定没有小阴影存在,3/+,：比,3/3,密集度还高,注意：肺区的小阴影密集度,，,以斜线上数字为,准如 ：,2/1,密集度应为,2,举例,相邻两个肺区，每肺区小阴影分布范围为,2/3,，密集度判定结果记录为小阴影分布范围,较多那个肺区。,全肺小阴影密集度的判定,总体密集：在每个肺区小阴影密集度基础上,，,再,对全肺小阴影密集度作总体判定。,1/2,总体密集度,以最高的一个肺区的密集度为准。如：,2/3,1/2,1/1,1/0,1/0,0/1,全肺总体密集度为,2,分布范围,5,个肺区,判断尘肺病罹患的肺区数,总体密集度判定后，分布,范围的判定,，,对尘肺病的,诊断将起重要作用。,如：,总体,2,级，,4,个肺区,肺区划分,* 肺尖至膈顶垂直距（中线）等分二份，,*用等分点的水平线把左、右两肺分上、,中、下六个肺 区，用方格表示如：,上,不必记录,中,每个肺区小阴影的密集度,下 总体密集度,1,级,右 左 分布范围：,3,个肺区,0/1,0/0,1/2,1/0,1/1,0/1,*,判定一个肺区是否算有小阴影的肺区，,要求达到,1/0,或者,1/0,以上,*,总体密集度,“,0,级,”,0/1,两个肺区,0+,总体密集度,“,1,级,”,1/0,一个肺区,0+,*,肺区密集度,0/0,级或,0/-,则不必记录。,*,引用总体密集度，解决,86,年标准中二期起过高,问题。,*,86,年标准中对全肺总体密集度规定：,一是,：,“,以分布范围不少于两肺的较高级别密,集 度为主要依据,”,二是,：,“,以大多数肺区内密集度为主要判定依,据,”,。,结果表明：,63,年标准（超过四个区可诊断,期）,诊断,期病人，用,86,年标准只有,30,50%,可诊断,。,*,解决的办法有两个：,一是,：,适当改变总体密集度的判定方法,二是,：,减少二期诊断对肺区数的要求,2002,年标准,：,采用最高的一个肺区密集度作,为全肺总体密集度法解决,86,年标准起点过高,问题,2002,年标准,1986,年标准,总体密集度：,2,级,总体密集度：,1,级,分布,：,5,个肺区,分布,：,5,个肺区,诊断,：,诊断：,+,2/3,1/2,1/1,1/0,1/0,0/1,密集度：,3,密集度：,1,级,4,个肺区,4,个肺区,诊断：,诊断：,期,1/2,0/1,3/2,1/2,1/2,密集度：,3,密集度：,2,4,个肺区,4,个肺区,+,1/2,1/1,3/2,2/3,2002,年标准,86,年标准,密集度：,3,密集度：,1,级,6,个肺区,6,个肺区,诊断：,+,诊断,+,1/2,1/1,3/2,1/2,1/1,1/2,0,+,小阴影,1 1/0,或仅占,1,个肺区,0,0,0/1,至少两肺区,0,分 期 阴影大小 总体密集度 分布范围,2,达到,4,肺区,1 4,肺区,小阴影,1 24,肺区,+,小阴影,尘肺,X,射线分期简表,+,大阴影,超过右上肺区,大阴影 长短径,21cm,，,不超过右上肺区,小阴影,3 4,肺区,大阴影 长短径, 21cm,或小阴影聚集,分 期 阴影大小 总体密集度 分布范围,尘肺,标准片,1,