低钠血症处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,低钠血症处理,两点共识,处理低钠血症的依据是,有无神经系统的症状，,而不是血清钠的绝对值；,对无症状低钠血症，不管其血清钠水平如何，应用高张盐水绝无必要且有潜在的危险。,一、无症状低钠血症,不需要迅速纠正低钠血症,仅需限制液体和处理原发病,药物治疗仅限于限制液体无效或病人不能耐受的,一、无症状低钠血症,肿瘤如肺癌引起者主要治疗原发病,四环素衍生物,demeclocycline,每日6001200,mg，,分次服,副作用：,1.肾毒性，可逆性氮质血症,一、无症状低钠血症,尿素，,每日30,g,加入橙汁中服用可提高病人的耐受性,机理：,渗透性利尿并降低钠排泄分数,二、急性严重低钠血症,有癜痫和呼吸暂停先兆时需迅速纠正,用法：3%盐水泵入,最初,4h,提高血,Na,+,810,mmol/L 2.40.5 mmol/L/h,目标：直至症状改善，癜痫停止,最初48,h,提高血钠不宜超过1520,mmol/L（,血,Na,+,不125130,mmol/L ）,加用速尿可防止肺水肿，提高血钠升高的速度,三、慢性严重低钠血症,大脑细胞通过适应性机制已产生一定程度的容量调节，但还不足以防止脑水肿和神经系统症状,轻者，血,Nammol/L/h,重者（癜痫发作、呼吸暂停征兆），纠正速度为12,mmol/L/h,每升高血清钠1,mmol/L，,需钠0.6（女0.5）,mmol/kg，g/kg,三、慢性严重低钠血症,停止治疗的指征,症状消失,血钠大于等于120,mmol/L,纠正幅度已达1520,mmol/L,每四小时查血钠浓度,血钠浓度迅速提高3,7,mmol/L,即可终止癫痫发作,四、原因不明的严重低钠血症,这类病人常伴有不同程度的症状，,处理过急可能发生中心性桥脑髓鞘溶解（,CPM），,过慢还可能使脑细胞水肿得不到及时纠正。,四、原因不明的严重低钠血症,Cross,根据个人经验提出以下建议：,如果病人症状较轻，先行,CT,或,MRI,检查,发育前儿童或行经期妇女，纠正速度为1-2,mmol/L/h，,3-4h,后即行影像学检查再决定以后的纠正速度。,五、血液透析治疗低钠血症,纠正水电解质紊乱是血液透析的功能之一。,在,Kt/V,为1时，应用透析液钠浓度为145,mmol/L,透析治疗4,h，,血钠可110,mmol/L,升至130,mmol/L，,相当于每小时升高5,mmol/L。,且透析后发生,CPM,者少见。,五、血液透析治疗低钠血症,应用透析治疗,CPM,发生率较低有以下可能：,将,CPM,误诊为失衡综合征；,因尿素同时被清除使,Posm,升高不明显，一般说来，4,h,血液透析血尿素降低的幅度以,Posm,计算相当于血钠10-12,mmol/L，,有利于防止发生,CPM。,目前用血液透析治疗低钠血症应限于,低血钠严重且伴有肾功能不全者。,六、血管加压素受体阻断剂,近年来，研制了一些口服的,非肽类血管加压素受体阻断剂,，已用于治疗晚期肝硬化伴低钠血症，低钠血症性心力衰竭、,SIADH,等取得较好效果。,这些药物有效地增加肾脏,无溶质水,的排泄，没有明显的电解质丢失，因此被称为,利水剂,（,aquaretics,）。,它们对血浆肾素、醛固酮、肌酐、尿素水平也无明显影响。,六、血管加压素受体阻断剂,精氨酸血管加压素有两个受体，,V1a,和,V2,。,选择性,V2,受体拮抗剂有,VAP-985,，,SR121463A,和,OPC-410619、（yolvaptan）,，,联合的,V1a/V2,受体拮抗剂有,OPC-31260,和,YM-087（conivaptan）。,这些药物的利水作用是剂量依赖的，对血压、尿钠、尿钾影响小，因此比较安全。显然，,V2,受体拮抗剂对水潴留的疾病，如,SIADH,、,肝硬化和心力衰竭可增加无溶质水清除率，提高血钠水平。,七、迅速纠正低钠血症的副作用-,CPM,在治疗慢性严重低钠血症时如何可预防,CPM,目前还未取得一致意见。,Norenberg,等研究了12例迅速纠正慢性严重低钠血症（106,mmol/L）,病人的尸检结果。,纠正速度为1-3天内提高20,mmol/L，,个别达到高钠血症。,3-10天后发生,CPM，,表现为突然发生的神志紊乱，四肢松弛性麻痹，眼球凝视，假性球麻痹。此12例均有慢性酒精中毒、肝病（肝炎或肝硬化）等发生,CPM,的独立危险因素。,七、迅速纠正低钠血症的副作用-,CPM,mmol/L/h）,均发生,CPM，,其中7例为噻嗪类所致低钠血症，且伴有低钾血症,。,Arieff,和,Ayus,分析了270例严重低钠血症（110,mmol/L）mmol/L/h，31h,后达到1327,mmol/L。,结果纠正速度与预后无关。,七、迅速纠正低钠血症的副作用-,CPM,但目前大多数作者不张主张迅速纠正低钠血症，除非病人有癫痫发作或出现呼吸暂停的征兆。,mmol/L/h，,当血钠升至126-130,mmol/L,时停止治疗。,伴癫痫大发作者，开始3,hmmol/L/h，,用注射泵注射3%盐水1,ml/kg,可提高血钠1,mmol/L。,谢谢观赏,