中医内科学~不寐

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围,由于其他疾病而影响睡眠者，不属本篇讨论范围。,西医学中神经官能症、更年期综合征等以失眠为主要临床表现时可参考本节内容辨证论治。,诊断,以失眠为主；持续时间超过,3,周。,可伴有心悸、头晕、健忘、多梦、心烦；,无引起不寐的器质性疾病。,鉴别诊断,正确理解古之“不得卧”的含义,素问,逆调论,曰：“帝曰：人有逆气，不得卧而息有音者，有不得卧而息无音者；有起居如故而息有音者；有得卧，行而喘者；有不得卧，不能行而喘者；有不得卧，卧而喘者。”,素问,逆调论,曰：“夫,不得卧,，卧则喘者，是水气之客也。”,素问,评热病论,曰：“诸水病者，不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。”,张仲景所用的黄连阿胶汤治疗“少阴病，,心中烦，,不得卧,”是指阴亏火旺，烦躁不眠，属“不寐”范畴。,沿革,1,、,内经,生理：“阳气尽则卧，阴气尽则寤。”,内经,失眠病因有三：,其他病证影响,。“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。”,邪气客于脏腑,。“夫邪气之客人也，或令人目不瞑。”,脏腑损伤，阴阳不和,。“阴虚则目不瞑。”“营气衰少而卫气内伐，故昼不精夜不瞑。”“胃不和则卧不安。”,2,、汉唐时期,伤寒论,：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，,栀子豉汤,主之。”,又“少阴病，得之一三日以上，心中烦，不得卧，,黄连阿胶汤,主之。”,金匮要略,则曰：“虚劳虚烦，不得眠，,酸枣汤,主之。”,诸病源候论,曰：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。,阴气虚,，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，,心热,也。若但虚烦而不得眠者，,胆冷,也。”,千金要方,有,温胆汤,。,3,、明清时期,景岳全书,不寐,辨有邪、无邪。,寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳, ,无邪而不寐者，,宜以养营，养气为主治，,即有微痰微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸症自退，若兼顾而杂治之，则十曝一寒，病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣,；,有邪而不寐者，去其邪而神自安也,医宗必读,不得卧,将失眠原因概括为“一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”五个方面。,病因病机,病因,情志失常,病后体虚,劳逸失调,饮食不节,病机,心虚胆怯,心神不安,阴虚火旺,阴不敛阳,化源不足,心神失养,痰火实火,扰动心神,病理,阳不入阴,结果,不寐,病位,：心 与,肝、脾、肾相关。,病机,：脏腑功能紊乱，阴阳失调，气血失,和，以致心神失养或心神不安。,实证多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰，引起,心神不安,所致。,虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起,心神失养,所致。,久病虚实兼夹，或为瘀血。,若思虑、劳倦伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守，阳不入阴，每至,顽固性不寐,。,若气血愈虚，心神失养，痰气郁结，痰浊内阻于心窍，阻蔽神明而发为,癫证,；,若肝郁化火，肝火暴张，痰火上扰神明而发为,狂证,。,辨证论治,辨证要点,治疗原则,分证论治,1,辨虚实,虚证多属阴血不足，心失所养，临床特点,为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健,忘。,病程长，起病缓慢。,实证为火盛扰心，临床特点为心烦易怒，,口苦咽干，便秘溲赤。,病程短，起病急。,辨证要点,2,、辨病机,伴急躁易怒，多为,肝,火内扰；,伴脘闷苔腻，多为,胃,腑宿食，痰浊内盛；,伴心烦心悸，头晕健忘，多为阴虚火旺，心,肾,不交；,伴面色少华，肢倦神疲，多为,脾,虚不运，心神失养。,辨证要点,补虚泻实，调整阴阳,.,实证,泻其有余，疏肝解郁，降火涤痰，消导和中等。,虚证,补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。,配合安神定志：,养血安神：,镇惊安神：,清心安神：,配合精神治疗，消除紧张焦虑，保持精神舒畅。,治疗原则,分证论治,1,肝火扰心,2,痰热扰心,3,心脾两虚,4,心肾不交,5,心胆气虚,肝火扰心证,主症：不寐，,急躁易怒,，严重者彻夜不寐。,兼次症：胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，,口苦而干,，目赤耳鸣，,小便黄赤,，或头晕目眩，,头痛欲裂,，,大便秘结,。,舌象：,舌质红，苔黄,，或苔黄燥。,脉象：,弦数,，或弦滑数。,治法：清肝泻火，佐以安神。,方药：龙胆泻肝汤加减。,痰热扰心证,主症：不寐,头重,，,痰多,胸闷，心烦。,兼次症：呕恶嗳气，,口苦,，目眩，或大便秘结，彻夜不寐。,舌象：,舌质红，苔黄腻,。,脉象：,滑数,。,治法：清化痰热，和中安神。,方药：黄连温胆汤。,礞石滚痰丸,煅青礞石、大黄、黄芩、沉香,泻火逐痰，用于痰热盛，痰火上扰心神，彻夜不寐，大便秘结者。,保和丸,消导和中安神，若宿食积滞较甚，见有嗳腐吞酸，脘腹胀痛，可用。,心脾两虚证,主症：多梦易醒，,心悸健忘,。,兼次症：头晕目眩，,肢倦神疲,，饮食无味，,面色少华,，或脘闷纳呆。,舌象：,舌质淡,，苔薄白，或苔滑腻。,脉象：,细弱,，或濡滑。,治法：补养心脾，以生气血。,方药：归脾汤。,如不寐较重者，可酌加养心安神药，如夜交藤、合欢花、柏子仁。,如不寐，心神恍惚，合用甘麦大枣汤。,若脾失健运，痰湿内阻，而见脘闷纳呆，苔滑腻，脉濡滑者，加陈皮、半夏、茯苓、肉桂等,(,肉桂对脉涩者尤为相宜,),，温运脾阳而化痰湿。然后再用前法调补。,主症：,心烦不寐，,心悸不安。,兼次症：头晕耳鸣，健忘，,腰酸梦遗，五心烦热,，,口干,津少。,舌象：,舌质红，少苔,或无苔。,脉象：,细数,。,治法：滋阴降火，养心安神。,方药：黄连阿胶汤、朱砂安神丸随证选用。,心肾不交,证,黄连阿胶汤,黄连、黄芩、生地、白芍、阿胶、鸡子黄,重在滋阴清火，适于阴虚火旺及热病后之心烦失眠。,朱砂安神丸,黄连、生地、当归、朱砂,重在重镇安神，适用于心火亢盛，阴血不足证。,天王补心丹,滋阴养血，对阴虚而火不太旺者可选用。,酸枣仁汤,虚烦不寐，心悸，眩晕，头痛，口干咽燥，舌质红，脉弦细。,肝血不足，阴虚内热。,养血安神，清热除烦。,酸枣仁,重用，养血补肝、宁心安神，为君药。,茯苓,化痰宁心，,知母,清胆宁神，安神除烦之效。,川芎,调血疏肝。,甘草,和中缓急，为使药。,心胆气虚,主症：不寐多梦，,易于惊醒,。,兼次症：,胆怯恐惧，遇事易惊，心悸,气短，倦怠，小便清长，或虚烦不寐，形体消瘦，面色晃白，易疲劳，或不寐心悸，虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥。,舌象：舌质淡，苔薄白，或舌红。,脉象：弦细，或弦弱。,治法：益气镇惊，安神定志。,方药：安神定志丸。,不寐的治疗应从肝论治,肝主疏泄，调情志，凡情志因素诱发的不寐与肝主情志功能的病理变化有关，而统计数据表明，,90,的不寐患者存在情志诱发因素。,报道采用平肝活血安神法配合心理疗法治疗失眠患者,97,例，基本方为：,柴胡、生龙骨、生牡蛎、郁金、枳壳、天麻、钩藤、菊花、枸杞、赤芍、白芍、丹参、麦冬、五味子、夜交藤、合欢皮,等，根据辨证适当加减。结果收到总有效率,88,的较好疗效。,顽固性不寐与血瘀有关,老年患者与顽固性不寐患者血瘀常是主要病机。此类患者可能没有明显的刺痛、痞块、唇舌青紫、舌质瘀暗或瘀斑瘀点等瘀血之征，但根据久病入络、久病必瘀的理论，即应考虑瘀血为病的可能，采用活血化淤法进行治疗，常用方为血府逐瘀汤。,詹氏用该方加减治疗,31,例顽固性失眠患者，治愈率，总有效率，,1,3,年随访，复发率。,周氏报道用丹参注射液加脑活素静脉滴注治疗老年功能性不寐,35,例，并与,27,例服用谷维素、维生素,B6,、,B1,的患者对照。结果治疗组治愈率与总有效率均明显高于对照组。,案：,吴某，女，,47,岁。,1989,年,9,月,H,日初诊。顽固性失眠，两个月来未能交睫，乱梦纷坛。曾以精神抑郁症住院，其前亦经过大铺灸。历用中西药未效。纳滞，舌下有紫纹，脉弦而略结,.,宜和络舒郁安神。处方：石菖蒲,9g,，远志,6g,，桃仁,9g,，红花,4g,，柴胡,9g,，枳实,9g,，白芍,9g,，生甘草,6g,，桔梗,6g,，怀牛膝,9g,，焦枣仁,12g,，当归,9g,，七剂。,9,月,26,日二诊，夜寐渐安，神情有所改善，舌下紫纹，脉结见退，治宜舒郁安神为续。处方：石菖蒲,9g,，焦六曲,12g,，鸡内金,9g,，柴胡,9g,，枳实,9g,，白芍,15g,，甘草,6g,，厚朴,9g,，黄芩,9g,，淮小麦,30g,，当归,12g,，红枣,15g,，越鞠丸（包煎）,30g,，七剂。,10,月,7,日三诊：药后精神转爽，惟感手足软，纳滞，多痰，大便较烂，苔黄略退，脉弦滑，宜理气化痰和胃为治。处方：枳实,9g,，陈皮,6g,，姜半夏,9g,，石菖蒲,12g,，吴茱萸,3g,，黄连,3g,，姜竹茹,12g,，生甘草,9g,，茯苓,15g,，夜交藤,12g,，合欢皮,12g,，焦枣仁,12g,，砂仁,3g,，五剂。,10,月,14,日四诊：神志爽然，寐已安，纳正便调，苔净脉弦。嘱原方继进三剂。,案：,1,.,董某，女，,72,岁。,1989,年,9,月,7,日初诊。二十多天来，夜寐不安，胸宇痞闷，胃纳不振。苔腻，脉濡。治宜和胃消息之。处方：鸡内金,9g,，焦六曲,12g,，厚朴,12g,，白芍,15g,，生甘草,6g,，夜交藤,9g,，百合,12g,，合欢皮,10g,，白寇仁,3g,，炒谷芽,30g,，沸手花,9g,，七剂。,月,17,日复诊，夜寐见安，胃纳展，胸宇痞闷亦舒，效不更方，原方再进五剂。,转归预后,不寐之症，虚者为多，且病程较长，难以速愈。,虽病程较长，但预后较好。,若失治误治，忧思久郁，有发展为郁病、癫狂只可能。,预防及护理措施,首先要,注意精神调摄,。保持心情愉快，不要贪欲妄想，消除恐惧及顾虑，顺其自然，避免情绪激动。做到“恬淡虚无，,美其食，任其服，乐其俗，,嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心。”才能精神内守，气清血和。,睡眠,环境,宜安静，空气宜清新；忌烟酒，不喝浓茶，避免过度兴奋。,适当参加,体力劳动,，加强体育锻炼，增强体质；作息有序，养成良好的生活习惯。,患病以后，,治病宜早,；按时服用药物，掌握服药时间，尤其重视睡前服药；可配合气功及心理治疗。,健 忘,定义：记忆减退，遇事善忘；,病因病机：心脾不足，肾精亏虚；,治疗原则：养心血，补脾肾；,健 忘,心脾不足,主症：健忘失眠；,次症：纳少心悸神疲；,舌淡苔白 脉细弱,治法：补养心脾；,方药：归脾汤；,健 忘,肾精亏耗,主症：健忘腰酸；,次症：失眠神疲，滑精早泻；,舌红苔白 脉细树,治法：滋阴补肾；,方药：六味地黄丸；,病例分析题,男，,68,岁，三元里人,2003,年,5,月就诊。,主诉：右胁部胀满不适，时痛,1,年半，加重,5,天。,现病史：近年来工作压力沉重，饮食不节，常辛,辣、酒、肥甘，体重明显增加。近,1,年多来，右,侧胁肋部胀满，胀痛，烦躁易怒，口干，睡眠极,差，梦多，纳可，小便黄，大便结。舌红苔薄黄，,脉弦滑。体查：心肺（,），腹软，肝于右肋下,可及，质软，轻压痛，肝区叩击痛。无腹水。实,验室检查：血脂上升。,B,超：胆囊炎,请写出：中医诊断、证型、证候分析、治法、方剂、药物（包括剂量）和调护,李某，男，,60,岁，干部，就诊时间：；主诉：左胸发作性闷痛,3,年，加剧,2,天。患者有“冠心病”,3,年，每逢春季多发；近,2,天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作,23,次，每次持续,3-5,分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。 患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味；心电图示“心肌缺血”。,患者，男性，,60,岁，,2003,年,10,月,10,日来诊，反复心慌心跳有,3,年余，在西医院诊断为“心律失常？”，服用西药治疗症状反复，近,3,周来心慌心跳加重，伴时有胸闷胸痛胁痛，面唇紫暗，胖质暗有瘀点，脉涩且结。,