临床病理学限选课课件总结

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床病理学限选课课件总结,肾小球毛细血管：,内皮细胞（,Endothelium）：,胞体布满70-100,nm,窗孔，呈不连,续状。细胞表面含大量带负电荷,唾液酸糖蛋白,肾小球基底膜（,GBM）：,型胶原、,LN、,硫酸肝素、,FN、,内动蛋白等。,脏层上皮细胞,（,Visceral epitheliam）：,胞体伸出足突，细胞表面含一层,带负电荷唾液酸糖蛋白。,系膜细胞,系膜基质,将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、分泌细胞因子功能，,肾小球血管系膜:,第二节 肾小球疾病,(,glomerular disease),肾小球肾炎,(,glomerulonephritis，GN),以肾小球损害为主的一组疾病,主要临床表现:,蛋白尿、血尿、水肿、,高血压,分类：,原发性：原发病变在肾小球,继发性：全身性或系统性疾病中出现,的肾小球病变，如红斑狼疮,过敏性紫癜、高血压、糖尿,病等。,一、病因及发病机制(,原发性),大量临床和实验研究表明:,为,型变态反应,免疫复合物性变态反应,(一)循环免疫复合物沉积,相关抗原：,内源性抗原：,非肾小球性抗原：机体的,DNA、,核抗原、,免疫球蛋白、肿瘤抗原、,甲状腺球蛋白等。,外源性抗原：,病原体成分（细菌、病毒、,寄生虫、真菌、螺旋体等），,药物，外源性凝集素，,异种血清等,致病机制：,内、外源性可溶性,Ag（,非肾小球性）,Ab,在血液循环中形成免疫复,合物沉积于肾小球引起,肾小球损伤(型变态反应)。,影响因素 ：,2.溶解度,电镜：肾小球内有电子密度较高的致密物 质沉积,沉积部位：内皮,C,与基底膜之间： 含阴离子复合物不易通过,BM,基底膜与足细胞之间： 含阳离子复合物可穿过,BM,系膜区：,电荷中性复合物,免疫荧光：显示沿基底膜或在系膜,区出现颗粒状荧光,结局：,Ag,为一过性，复合物可被吞噬,细胞吞噬降解，炎症随之消退。,大量抗原持续存在，免疫复合,物不断形成沉积，引起慢性膜,性增生性肾炎。,（二）原位免疫复合物形成,（,in situ immune complex deposition),（,在发病中起主要作用）,Ab Ag（,肾小球性、植入肾小球性）,肾小球原位免疫复合物形成,(1),肾小球固有成分,肾小球基底膜抗原-抗,GBM,性肾炎,肺出血肾炎综合征,成分：,层粘连蛋白、胶原的,链、,型胶原,3,链,羧基端,的非胶原区,(,NCI),、,蛋白聚糖、巢蛋白等,1,整合素等上皮细胞抗原,膜性肾小球肾炎, 系膜抗原,（系膜基质抗原、细胞表面抗原,Thy1.1）,-,系膜增生性肾小球肾炎,血管紧张素转换酶抗原,抗内皮细胞抗原,(2)植入性抗原,非肾小球抗原+肾小球某一固有成分,植入抗原,相应抗体,抗原抗体在肾小球内原位结合,成分：,免疫球蛋白、细菌、病毒和,寄生虫等感染的产物和某些药物,(三)细胞免疫在肾小球肾炎发生中的,作用,许多证据表明：,致敏,T,淋巴细胞、巨噬细胞,产物, 肾炎发生、发展,(四)肾小球肾炎发生中的炎症介质,1. 补体的激活,C5b9,膜攻击复合物使细胞 溶解破坏.,产生多种蛋白水解片段和生物活性物质,引起炎症反应：,C3a、C4a,和,C5a,组织胺,毛细血管通透性增加,C5a,阳性趋化,白细胞,2. 炎细胞及其产物,中性白细胞、巨噬细胞、淋巴,细胞、自然杀伤细胞和血小板,多种蛋白溶解酶、血管活,性物质变质、渗出和增殖,3. 肾小球固有细胞及其产物,肾小球固有细胞,(系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞),分泌多种介质:,多肽细胞因子,(白介素1,6,8、上皮细胞生长因子、转化生长,因子、血小板衍生生长因子、胰岛素样生长,因子、集落刺激因子、肿瘤坏死因子等),生物活性酯、蛋白酶、胶原酶、凝血及,纤溶因子、活性氧等,并产生粘附糖蛋白和基质,促进增生,和硬化,二、临床表现,(一)尿的变化,1. 少尿或无尿,少尿(,oliguria),：24,h,尿量,400,ml,无尿(,anuria)：,24,h,尿量,100,ml,2. 多尿、夜尿和等比重尿,多尿(,polyuria),：24,h,尿量2500,ml,3. 血尿,血尿(,hematuria)：, 1个,RBC/HP,肉眼血尿(,gross hematuria):,0.1%的血液,镜下血尿(,microscopic hematuria),4. 蛋白尿,蛋白尿(,proteinuria):,150,mg/,日,g/,日,选择性蛋白尿(,selective proteinuria),白蛋白等低分子蛋白,肾小球的电荷和大小选择屏障损伤较轻,非选择性蛋白尿(,non-selective proteinuria),球蛋白等大分子蛋白,肾小球的选择屏障损伤较重,5. 管型尿,透明管型(白蛋白),颗粒管型(细胞碎片),细胞管型(上皮细胞、红细胞、,白细胞）,(二)系统性改变,1. 肾性水肿 (,renal edema),血浆渗透压下降+水钠潴留,颜面水肿、腹水、胸水,2. 肾性高血压 (,renal hypertension),体内水钠潴留有效循环血量增多,肾小球缺血肾素分泌增多,3. 血肌酐值,mg/dl：,肾功能不全,mg/dl）,4. 肾性贫血和肾性骨病,肾性贫血(,renal anemia),促红细胞生成素减少,肾性骨病(,renal osteopathia),电解质紊乱钙磷代谢失调,骨质疏松,(三)肾小球肾炎的临床综合征,1. 急性肾炎综合征,(,acute nephritis syndrome),血尿、蛋白尿、少尿、高血压和轻度水肿,毛细血管内增生性肾小球肾炎。,2. 快速进行性肾炎综合征,(,rapidly progressive nephritis syndrome),血尿、蛋白尿、贫血，快速进展为肾衰,新月体性肾小球肾炎,3. 慢性肾炎综合征,(,chronic nephritis syndrome),病程半年，缓慢发展为肾衰,4. 肾病综合征,(,nephrotic syndrome),大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症,低蛋白血症,膜性肾小球肾炎,膜增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,微小病变性肾小球肾炎,局灶性节段性肾小球硬化,5. 反复发作性或持续性血尿,(,recurrent or continuous haematuria),肉眼血尿或镜下血尿,IgA,肾病,6. 隐匿性肾炎综合征,(,occult nephritis syndrome),无症状，镜下血尿或蛋白尿,系膜增生性肾小球肾炎,7. 肾功能衰竭(,renal failure),血肌酐和尿素氮升高,高血压，少尿、无尿或多尿,8. 尿毒症(,uremia),体内毒性物质的刺激和水电解质失衡,多系统出现病变,（水肿+纤维素性炎+肾性贫血和肾性骨病）,三、基本病变和病理学分类,(一)基本病变,1. 变质性变化,(各种蛋白溶解酶和细胞因子),基底膜变性通透性增加,肾小球固有细胞变性纤维素样坏死,2. 渗出性变化,中性白细胞和单核细胞,中性白细胞（蛋白水解酶） 破坏内,皮细胞、上皮细胞及基底膜,红细胞漏出,肾小球中任何细胞、基质都可以增生,1）毛细血管内皮细胞,血管系膜细胞,明显增生时,毛细血管腔,狭窄甚至闭塞,2.肾小球的上皮细胞（主为壁层上,皮细胞）增生，形成新月体或环,形体,(二)病理学分类,病理学分类的原则：,病变肾小球的分布特点,肾小球内增生细胞的种类,和分布特点,1.轻微肾小球病变,2.,局灶性节段性肾小球肾炎,3.,局灶性节段性肾小球硬化,4.,弥漫性肾小球肾炎,(1),膜性肾小球肾炎,(2),增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎,膜增生性肾小球炎,新月体性肾小球肾炎,(3),硬化性肾小球肾炎,5. IgA,肾病,6.,未分类肾小球肾炎,四、原发性肾小球疾病,(一)轻微肾小球病变,(,minimal change disease),轻微病变性肾小球肾炎,(,minimal change glomerulonephritis),肾小球无病变，主要为肾小管上皮,细胞脂肪变性,病理变化：,光镜：肾小球无病变,近端肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡,脂性肾病(,lipoid nephrosis)。,电镜：上皮细胞足突部分融合,足突病(,foot process disease),免疫荧光：肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积,临床特点：,多见幼儿，2-8岁,可继发于上感或预防接种后,临床主要表现肾病综合征,糖皮质激素,治疗对90%以上病儿有,明显疗效，预后好,部分出现激素依赖性,5%儿童慢性肾衰,发病机制：,尚不清，,通常认为与肾小球基底膜,所带的负电荷减少有关。,负电荷减少,带负电荷的血浆蛋,白通过毛细血管壁漏出。,(二)局灶性节段性肾小球病变,1. 局灶性增生性肾小球肾炎,(,focal proliferative glomerulonephritis),病变肾小球占全部肾小球的50%以,下，多数病例在30%以下。,继发性局灶性肾小球肾炎多见,（系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、,细菌性心内膜炎等）,病理变化,光镜：局灶性节段性系膜增生、毛细血管,纤维素样坏死或硬化,免疫荧光：,IgG,和补体,C3,在肾小球系膜沉积,纤维素样坏死区有纤维素沉积,电镜：系膜细胞和基质增多，部分可见系膜区,有电子致密沉积物,临床表现,较轻，表现为隐匿性肾炎或血尿,主要为肉眼或镜下血尿,红细胞管型,蛋白尿通常较轻,2. 局灶性节段性肾小球硬化,局灶性节段性肾小球硬化症,(,focal segmental glomerulo sclerosis),局灶性肾小球肾炎的特殊类型,部分肾小球发生节段性硬化为特征,病理变化,光镜：部分肾小球（皮髓质交界处的肾,小球）呈节段性玻璃样硬化,免疫荧光：,IgM,和,C3,沉积,电镜：肾小球基底膜厚薄不均,上皮细胞足突融合,系膜基质增多伴电子致密物沉积,临床表现,肾病综合征、伴血尿和高血压,对糖皮质激素治疗不敏感,病变为进行性,约半数在5年内发展至肾衰,发病机制：,未明，一般认为,IgM、C3GBM,通透性,血浆蛋白节段性硬化, 细胞因子蛋白尿,与轻微病变性肾炎区别：, 血尿、高血压出现率高，常有肾小,球滤过率, 非选择性蛋白尿, 皮质类固醇治疗不敏感, 免疫荧光显示病变处,IgM、C3,沉积,（三）膜性肾小球肾炎（,membranous,glomerulonephritis),简称膜性肾炎，又称膜性肾病,(,membranous nephropathy),成人肾病综合征的最常见原因,原因：原发性：原因不明，85%。,继发性：慢性乙型肝炎、梅毒、血吸虫病、,恶性肿瘤、,SLE、,中毒、糖尿病、 甲状腺炎等。,病理变化,光镜：,弥漫性,毛细血管,基底膜增厚,上皮下免疫复合物沉积,免疫复合物之间新生的基底膜样物质,形成钉状突起,(,spike),肉眼：大白肾,电镜：,期：上皮下散在小型电子致密物,上皮细胞足突融合,期：上皮下电子致密物增多、分布均匀,新生基底膜样物质,钉状突起,期：基底膜样物质继续增多、包绕电子致,密物，基底膜进一步增厚,期：不规则增厚的基底膜呈虫蚀状,弥漫增厚,临床表现 ：,肾病综合征（非选择性蛋白尿）,结局：,多呈慢性进行性，对激素不敏感，,约半数患者发病后十年左右进展,至慢性肾功能衰竭,(四)系膜增生性肾小球肾炎,(,mesangial proliferative glomerulonphritis),弥漫性系膜细胞增生,伴系膜基质增多,晚期病例系膜硬化显著,病理变化,光镜：,弥漫性系膜细胞增生,系膜基质增多,免疫荧光：,系膜区沉积,IgA,沉积,IgA,肾病,IgG,及,C3,沉积,IgG,肾病,IgM,和,C3,沉积,IgM,肾病,电镜： 系膜细胞和系膜基质增生,低密度电子致密物沉积,临床表现,主要表现为隐匿性肾炎综合征,部分表现蛋白尿甚至肾病综合征,重度系膜增生者，损伤肾功能,发展可导致系膜硬化和肾小球硬化,(五)毛细血管内增生性肾小球肾炎,(,endocapillary proliferative,glomerulonephritis),病变特点：弥漫性毛细血管内皮细胞、,系膜细胞增生伴嗜中性粒细,胞和巨噬细胞浸润,多数病例与感染有关，又称感染后,肾炎：链球菌感染后肾炎,非链球菌感染性肾炎,5-14岁儿童好发、成人也有发生,主要临床表现为急性肾炎综合征,病因和发病机制：,病原菌：,1.,A,族乙型溶血性链球菌中的致肾炎 菌株（12、4和1型等） 咽部、皮肤链球菌感染1-4周后发 生，血清抗“,O”,2. 肺炎双球菌、葡萄球菌、腮腺炎病,毒、麻疹病毒、水痘病毒和乙型肝,炎病毒等,发病机制：,Ag + AbAgAb,可溶性,复合物沉积肾小球炎,（,AgAb） （,补体沉积）,病理变化,1.肉眼：大红肾或称“蚤咬肾” 双侧肾弥漫肿大 色红、表面散在小出血点 切面被膜紧张、散在小出血点 皮质增宽,2.光镜：,肾小球：弥漫性肿胀、细胞数目显著增多,(,hypercellular),肾小球细胞增多-内皮细胞、系膜,细胞肿胀、增生阻塞压迫毛细血,管腔肾小球缺血,严重者：毛细血管壁可发生节段性,纤维素样坏死破裂、出血,肾小管：,近曲小管上皮细胞水变性、脂肪变性,及玻璃样变,肾小管管腔可见各种管型：,细胞管型、颗粒管型、蛋白管型,肾间质：充血、水肿，淋巴细胞、中,性粒细胞浸润,4.电镜：, 细胞增生及肿胀, 基底膜与脏层上皮细胞之间见高,密度、大团块驼峰状(,hump),电子,致密沉积物,沉积物处脏层上皮细胞足突融合 或消失, 中性粒细胞侵蚀内皮细胞，直接 贴附于毛细血管基底膜上,临床病理联系：,尿量：少尿、无尿,尿质：血尿、蛋白尿、管型尿,3.高血压（水钠潴留）,结局：,预后较好，以儿童链球菌感染后,GN,更,好95%完全恢复 少数慢性,极少数1%患儿新月体,GN,成人15%50、儿童1%-2%转为慢性,(六) 膜增生性肾小球肾炎,（,membranoproliferative GN）,病变特点：,分型：,型：90%,-系膜毛细血管性肾小球肾炎 (,mesangiocapillary glomerulonephritis),型：10%,-致密沉积物病,(,dense deposit disease),持续性血清补体降低,-低补体血性肾小球肾炎,(,hypocomplementic glomerulonephritis),病理变化,光镜：,增生、基底膜呈双层、多层状,免疫荧光：,型：,IgG,和补体,C3,呈颗粒状和团块状沉积,-毛细血管壁和系膜区,型：,大量补体,C3,沉积,-毛细血管壁和系膜区,电镜：,1. 系膜细胞和系膜基质增生伴系膜插入,系膜细胞和系膜基质插入到基底膜,和内皮细胞之间,2. 肾小球内可见电子致密物,型 ：位于基底膜内皮侧及系膜区域,型 ：电子致密物的电子密度型,沿基底膜致密层呈带状分布,临床特点：, 两型相似、均多见于青少年、女性稍多于,男性, 多表现肾病综合征、部分为血尿或蛋白尿,占原发性肾病综合征5-10%、50%70%,病人10年内出现慢性肾衰, 型在行肾移植后有复发倾向, 皮质类固醇治疗可延缓病情，型较型,预后差,(七)新月体性肾小球肾炎,快速进行性肾小球肾炎,Rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN,临床表现：快速进行性肾炎综合征，快,速进展为肾衰。,病变特点：肾小球壁层上皮细胞增生,新月体形成，又称毛细血管,外增生性肾小球肾炎。,分型：,型：抗基底膜型、患者血内有,GBM,抗体,型：免疫复合物介导型、,病变肾小球内有免疫复合物沉积,型：血管炎型、,患者血内有中性白细胞胞浆抗体(,ANCA),型：抗基底膜和血管炎混合型、,患者血内,ANCA,和抗,GBM,抗体均阳性,型：特发型、所有抗体均阴性,病理变化：,1.肉眼：大白肾、皮质散在出血点、切面皮质增厚, 新月体或环形体形成：,壁层上皮细胞明显增生,渗出：单核巨噬细胞,少量中性粒细胞 较多纤维蛋白,50%肾小球,新月体,细胞性,细胞纤维性,纤维性,肾小囊壁增厚并与球丛粘连肾小囊腔闭塞肾小球血管袢受压萎缩、纤维化、玻璃样变, 毛细血管壁发生纤维素样坏死、,出血, 肾小管上皮细胞玻璃样变、病变,肾单位所属肾小管萎缩、消失, 肾间质水肿、炎细胞浸润、,后期纤维化,3.免疫荧光：,型和型：,IgG,和,C3,沿肾小球毛细血,管壁呈线状沉积,型：免疫球蛋白和,C3,在肾小球沉积,型和型：,IgG,和,C3,阴性,电镜：,肾小球基底膜不规则增厚、,有时可见基底膜断裂缺损、,新月体形成,型可见电子致密物沉积,临床病理联系：快速进行性肾炎综合征,1.明显血尿：毛细血管壁纤维蛋白样,坏死大量红细胞漏出,2.少尿、无尿、氮质血症：,新月体形成肾小球阻塞,3.高血压、水肿：,4.肾功能衰竭：肾小球最终纤维化、,玻璃样变、肾单位功能丧失,结局：极差、80%以上数周到数月死于尿,毒症,肺出血肾炎综合症,(,Goodpastures syndrome),自身免疫性疾病,青年男性,致敏机制不清,抗肾小球基底膜病,简称,anti-GBM disease,自身抗基底膜抗体(,IgG,型),抗原是基底膜型胶原上的一个位点,肾小球 基底膜 激活补体, 基底膜严重损伤,肺泡毛细血管基底膜 肺毛细血,管出血,病变：,光镜：,大部分肾小球内有新月体形成,电镜：,GBM破裂,周围红细胞和纤维蛋白聚集,免疫荧光：,免疫球蛋白和补体沿 GBM沉积,呈连续性线性荧光,临床表现：,复发性血尿、轻度蛋白尿,高血压、咯血,晚期进展为快速进行性肾功能衰竭,预后差,（八）,IgA,肾病 (,lgA nephropathy）,1.青年和儿童多见，临床表现反复发作,血尿或伴蛋白尿、少数肾病综合征,IgA,水平升高,3.病因不清，发病有地区性，亚洲和太,平洋地区发病率最高,病理特点：,1.免疫组织化学：,系膜区大量,IgA,沉积,2.免疫荧光：,系膜区有,IgA,和,C3,沉积,3.电镜：,系膜区，特别是旁系膜区电子致密沉积物,25-50%缓慢进展、20年内出现慢性,肾衰,年龄、蛋白尿、,BP,或肾活检,有血管硬化、新月体形成者预后差,