小儿气管插管术科内讲课

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,小儿气管插管术,2020/11/3,1,开放气道的简单方法,应用头后仰-抬下颏 体位,若存有颈椎外伤，应用推下颌法,清吸鼻及口咽部：瞬间完成，彻底清吸鼻及口咽部,应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管）,2020/11/3,2,2020/11/3,3,气囊加压给氧-面罩大小,2020/11/3,4,气囊加压给氧,2020/11/3,5,气囊加压给氧C-E手法,2020/11/3,6,气囊加压给氧,2020/11/3,7,小儿气管内插管,2020/11/3,8,目的与适应症,建立人工呼吸,中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气,新生儿呼吸暂停经处理无效者,气管内全身麻醉,外科术后呼吸支持,解除通气障碍,各种原因引起的呼吸道梗阻,下呼吸道分泌物潴留、肺不张吸引、冲洗,2020/11/3,9,解剖生理特点,鼻：,鼻孔大小与环状软骨处相等,鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚,两侧不对称，个体差异大,舌：,较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难,2020/11/3,10,解剖生理特点,支气管分叉,：,部位：新生儿平,t,34,，12岁平,t,3,下缘，313岁不超过,t,4,中点,夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角1035度，左侧角3065度,2020/11/3,11,解剖生理特点,上呼吸道三轴线,：,口轴线（口腔、鼻腔咽后壁）,咽轴线（咽后壁喉头）,喉轴线（喉头气管上段）,2020/11/3,12,插 管,用 品,麻醉喉镜,气管导管,复苏气囊,导管管芯,牙垫,注射器,吸痰管,呼吸机或球囊,氧气,2020/11/3,13,喉镜的准备,早产儿用0号,足月儿婴幼儿用1号,48岁儿童选用2号,喉镜分为直镜和弯镜,检查喉镜的亮灯情况,连接吸引器,2020/11/3,14,导管的准备,导管的质量,：,无毒性、无刺激性、不引起过敏反应,导管内外壁光滑,质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁,管壁薄、内径大,导管的材料,：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯,2020/11/3,15,气管导管:,套囊:,带套囊用于成人及年长儿,无套囊用于婴幼儿,优点：内径相对较大，减少气道阻力,作用于气道压力小，减少粘膜水肿,导管的标号：,内径(I.D)标号：每号相差0.5mm,2020/11/3,16,各种气管插管,2020/11/3,17,小儿气管导管粗细的选择(mm I.D),年龄 内径,早产儿,1000g 2.5,10002500g 3.0,新生儿,3.03.5,1月1y 3.54.0,1y2y 4.04.5,2y以上 年龄44,2020/11/3,18,面罩：,形状圆形、椭圆形、三角形,质量橡胶（不透明）、塑料（透明）,牙垫,：用于口插管时防止咬瘪气管导管,吸引装置及简易呼吸器,2020/11/3,19,气管插管法,途径：,经口腔插管,经鼻腔插管,经气切插管,方法：,明视插管法,盲视插管法,纤维支气管镜插管法,2020/11/3,20,经口腔插管法,优点,：简便、迅速,缺点,：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多,适应症,：,手术麻醉,下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引,急救复苏而鼻插管有一定难度,不适于经鼻插管,2020/11/3,21,2020/11/3,22,气管插管的解剖标志,会厌,声带,声门,食道,2020/11/3,23,2020/11/3,24,摆体位,“鼻吸气”位,正确,错误,2020/11/3,25,喉 镜 握 法,2020/11/3,26,气管插管步骤一：准备插入,2020/11/3,27,步骤二：插入喉镜,2020/11/3,28,步骤三：抬起镜片,2020/11/3,29,步骤四：寻找解剖标志,2020/11/3,30,步骤五：插 管,右手持管，握毛笔式,等待声门打开（有自主呼吸者），吸气末（声带外展最大位）,斜口端对准声门裂，轻柔插入声门23cm,遇阻力不可强行插入，可换小半号的导管,2020/11/3,31,步骤六：撤走喉镜,退导丝 放牙垫 退喉镜,固定导管,注套囊空气,2020/11/3,32,经鼻腔插管法,优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，,患儿较易耐受，留置时间长,缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大,适应症：需长期呼吸机支持的病人,2020/11/3,33,经鼻明视插管法,气管导管经鼻道进入喉腔（引导管）,经口腔暴露声门过程同经口明视插管,推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门,注意事项,导管小一号,导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进,2020/11/3,34,经鼻明视插管法,2020/11/3,35,插管深度的判断经口插,深度公式：管径3,新生儿：kg+6,2岁以上小儿：kg/5+12或age/2+12,胸片显示导管末端在气管隆突上12cm，或第3胸椎为宜,2020/11/3,36,导管位置的判断,经鼻插管：,新生儿 10-10.5cm(鼻孔-声门 6.86cm-隆突 11.57cm),24.4+1.06足部的尺寸（mm),鼻-耳屏距离或胸骨长度+2(cm),小儿插入深度（cm）=10.5+体重(kg)/2,呼气末CO,2,监测仪,床旁摄片,：气管隆突上1-2cm或第三胸椎,2020/11/3,37,2020/11/3,38,气管插管时的注意事项,插管前加压给氧（压力20cmh,2,o),两人配合，观察患儿面色、ECG、S,P,O,2,插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插,声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放,导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置,2020/11/3,39,气管插管前的镇静与镇痛,安定,：首剂0.10.3mg/kg，维持剂量0.10.15mg/kg，q46h,咪唑安定,：首剂0.050.2mg/kg，维持剂量0.54g/kg.min,芬太尼,：镇痛0.51g/kg.次，镇静14g/kg.次，,维持剂量为镇痛0.52g/kg.h，镇静38g/kg.h,2020/11/3,40,常见并发症及处理,喉损伤：最为常见，多为喉水肿,原因,：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染,症状,：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难,处理：,地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天,局部雾化：地塞米松1,mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失,严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管,2020/11/3,41,常见并发症及处理,气管损伤：,原因,：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大,预后,：局部如有疤痕形成可致狭窄,气管或食道穿孔,：纵隔气肿、气胸死亡,原因,：初学者动作粗糙,诊断,：皮下气肿、,hamman征,处理,：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流,2020/11/3,42,常见并发症及处理,杓状软骨脱位,：发生率为0.6-1.37%,原因：1. 咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差,2. 插管用力不当或导管过粗,症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙,处理：先以1:20万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位,2020/11/3,43,常见并发症及处理,堵管：,原因,：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落,症状,：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失,处理,：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管,预防,：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管,2020/11/3,44,常见并发症及处理,脱管,原因：固定不牢，患儿躁动,处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察,继发下呼吸道感染,原因：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动减弱， 无菌操作不严格，消毒不彻底,处理：抗菌素,2020/11/3,45,常见并发症及处理,肺不张：,原因：分泌物堵塞，导管插入过深。,处理：吸引。,预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。,其它,：,鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死,损伤牙齿、咽、喉，引起出血,插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等,2020/11/3,46,感谢聆听！,2020/11/3,47,