流行性出血热

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,流行性出血热,传染病护理,概述,肾综合征出血热,（,HFRS,）,是由肾综合征出血热病毒引起的自然疫源性疾病，又称流行性出血热。是世界上分布最广、发病数量最多、危害最大的一种疾病。,1982,年，,WHO,统一命名为肾综合征出血热。为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。,病原学,归属布尼亚病毒科的汉坦病毒属，统称汉坦病毒。根据血清学检查：汉坦病毒至少可分为,11,型，其中,4,型经,WHO,汉坦病毒参考中心认定：汉滩、汉域、普马拉、希望山疝毒。,我国主要是汉滩、汉城,病原学,EHFV,抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于,37,和,pH5,0,以下易灭活，,5630,分钟和,1001,分钟可灭活。对紫外线及一般消毒剂如酒精、碘酒、乙醚和去氧胆酸盐等均敏感。,流行病学,-,传染源,主要为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人感染的途径。,在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病毒。人不是主要传染源。,流行病学,-,传染源,黑线姬鼠,褐家鼠,流行病学,-,传播途径,1,、动物传播 为主要传播途经,(1),呼吸道传播 通过气溶胶经呼吸道而感染。,(2),消化道传播 进食被鼠排泄物所污染的食物和水。,(3),接触传播 被鼠咬伤或破损伤口接触污染物。,2,、母婴传播 病毒可经胎盘感染胎儿。,3,、虫媒传播 有认为革螨或恙螨具有传播作用。,流行病学,-,易感人群,人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病较多。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。,病后血清抗体,2,周达高峰，可获持久免疫。,流行病学,-,流行特征,地区性 主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲。目前世界上发病国家和地区中，我国疫情最重，老疫区减少，新疫区增加。,季节性 全年可发病，但有季节高峰。野鼠型,11,月,1,月份为高峰，,5,7,月为小高峰。家鼠型,3,5,月为高峰。大林姬鼠传播以夏季为高峰。,流行病学,-,流行特征,3.,周期性发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。,发病机制及病理,发病机制及病理,HFRS,的发病机制 ：,一方面,病毒作为始动因素，主要作用于血管内皮细胞，引起血管壁通透性和脆性增加，血浆外渗，进而导致组织的水肿出血。,另一方面,，病毒侵入人体可激发机体的免疫应答。此外，机体神经内分泌的变化、炎症介质及血管性物质的释放以及严重的内环境紊乱，使病情错综复杂。,病理改变,全身小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肝、脑等脏器，基本病变是小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。,1,、血管病变,2,、多灶性出血,3,、严重渗出和水肿,4,、灶性坏死和炎性细胞浸润,临床表现,潜伏期,446,日，一般为,714,日，以,2,周多见。典型病例病程中有,5,期经过。轻型越期，而重型重叠。,临床表现,因年度、地区、季节、类型、年龄不同而千差万别,.,主要,三大主症：发热、出血、肾损害,五期经过,多数急病起，无前驱症，少数缓起，前驱不典型。,临床表现,发热,是本病最早出现的必备症状,出血,见于,HFRS,整个病程，程度轻重不一,严重出血,是本病死亡的主要原因之一,急性肾衰,大多可逆，少数转为慢性肾损害。,临床表现,-,发热期,持续,3,7,天，起病急骤，发热，全身中毒症状，毛细血管及肾损害症状、体征。,临床表现,-,发热期,1,发热：是,HFRS,的必备症状,。,但热降后全身中毒症状不减轻是发热的特点,。,发热,3940,，以稽留热和弛张热多见。体温越高，热程越长，则病情越重。,临床表现,-,发热期,全身中毒症状,表现为疲乏、全身酸痛、腰痛等。少数患者出现,头痛、腰痛和眼眶痛,（三痛）。多数病人可出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。严重者可出现中毒性神经精神症状，如嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等。,临床表现,-,发热期,毛细血管损害,充血与出血 皮肤充血主要见于,颜面、颈、上胸部显著潮红,(,三红,),，呈酒醉貌，眼结膜、咽部充血。皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索点状淤点；粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。,毛细血管损害,患者，女，,25,岁，发病后第三天，面部充血，眼球结膜、鼻粘膜、口腔粘膜及牙龈明显出血。,临床表现,-,发热期,渗出与水肿,三肿征,球结膜水肿、面部水肿、眼睑水肿,。,球结膜水肿最常见，,具有较大的意义，分,3,度：,轻者眼球转动时结膜有漪涟波，,中者睁眼有水肿；,重者球结膜呈水泡样，甚至,隆起的球结合膜呈鲜荔枝肉样突出眼裂。,也可伴有面部浮肿及腹水。渗出水肿征越重，病情也越重。,临床表现,-,发热期,4,肾损害：,发热,2,3,天即出现肾脏损伤。可见尿量减少、蛋白尿、血尿。,低血压休克期,一般发生于,4,6,病日，一般为,1,3,日，短者数小时，长着可达,6,天。,在发热末期或热退同时出现血压下降，,热退后病情反而加重是本病特点。,其持续时间长短与病情轻重，治疗措施是否及时和正确有关。,低血压休克期,症状：血压下降，脉搏加快；可有意识障碍；末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷、脉搏细弱；少尿或无尿。顽固性休克时可并发,DIC,、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征,(ARDS),和急性肾功能衰竭。,少尿期,少尿期发生于,58,病日，持续时间,25,日。为本病具有特征性的一期。,1.,少尿或无尿,2.,尿毒症：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆，可有烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。出血现象加重，如皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。,少尿期,3.,酸中毒和水、电解质紊乱：呼吸增快，低血钠、高血钾。,4.,渗出性水肿加重：球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水。,5.,高血容量综合征：表现为头痛、头昏、烦躁不安、血压升高，体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。,多尿期,多在病程,914,日。持续时间,114,日，长者可达数月以上。,由于肾小管吸收功能尚未完善，肾的浓缩功能差，尿量开始逐渐增加。,多尿期,根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：,移行期：,每日尿量由,500mL,增加至,2000m1,，此期虽尿量增加但血,BUN,和,Cr,反而上升，症状加重，可因并发症死亡。,多尿早期：,每日尿量超过,2000m1,。氮质血症可持续存在，甚至加重。,多尿后期：,尿量每日超过,3000m1,，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达,4000,一,8000m1,。,此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克。,恢复期,病程第,3,4,周后，尿量逐步恢复为,2000m1,以下，精神、食欲基本恢复，体力增加。肾功能一般需,13,个月才能完全恢复，重者可达数月或数年之久。,并发症,1.,腔道出血和颅内出血,2.,肺水肿,3.,继发感染,4.,中枢神经系统并发症,实验室检查,（一）血常规检查,白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。,出现异型淋巴细胞。,血红蛋白和红细胞明显升高。,血小板减少。,（二）尿常规检查,蛋白尿，肾损早期，突然出现大量尿蛋白具诊断意义。见尿必查。,尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物。,尿沉渣中发现巨大的融合细胞，可检出,EHF,病毒抗原。,管型和红细胞,（三）血液生化检查,血,BUN,和,Cr,在低血压休克期开始升高，,血气分析常见呼碱、代酸以及电解质紊乱。,血清钠、氯、钙在本病过程中均降低。,血钾在少尿期增高，多尿期降低。,(,四,),凝血功能,DIC,时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、凝血酶原时间延长、凝血时间延长。继发纤溶亢进时纤维蛋白降解物,(FDP),升高。,（五）免疫学检查,可用免疫荧光或酶联免疫法检出,EHF,病毒抗原以及特异性,IgM,、,IgG,抗体。,病毒抗原早期病人血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞均可检出,EHF,病毒抗原。,特异性抗体,IgM,120,阳性,(,确诊本病的主要方法,),。,IgG140,为阳性，双份血清抗体滴度,4,倍以上升高有诊断价值。,诊断要点,高热面红醉酒貌,头痛腰痛象感冒,皮肤黏膜出血点,恶心呕吐蛋白尿,治疗要点,治疗要点,综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗。,“三早一就”：,早诊断、早休息、早治疗，就地就近治疗是关键。,把好,四关,是治疗本病的重要环节（休克、肾衰、出血、感染）。,治疗要点,-,发热期,原则：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防,DIC,。,控制感染 发病,4,日以内 利巴韦林每日,0.81.0,，静滴，持续,57,日，或,/,和干扰素,300,万,/d,，肌注，每,12,小时一次，共,4,次。,减轻外渗 早期卧床休息。为降低血管通透性可给予芦丁，维生素,C,等。每日输注平衡盐液和葡萄糖盐水,1000m1,左右，高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。也可予甘露醇,125250m1,静滴，减轻外渗和组织水肿。,治疗要点,-,发热期,改善中毒症状 高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，中毒症状重者可给予地塞米松,510mg/d,静滴，有助于降温和减轻中毒症状。,预防,DIC,予低右或丹参静滴，以降低血液粘滞性。,DIC,高凝状态时，予小剂量肝素抗凝。,治疗要点,-,低血压休克期,原则：积极补充血容量，注意纠酸和改善微循环。,1,、补充血容量 一早二快三适量。争取,4,小时内血压稳定。液体应晶胶结合。以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体溶液常用低右、甘露醇、血浆和白蛋白，原则是“先晶后胶”。,治疗要点,-,低血压休克期,2,、纠正酸中毒 代酸可加重休克，影响抗休克疗效，促进,DIC,。可用,5,碳酸氢钠溶液，每次,60-100ml,，根据病情,1-4/d,。,3,、血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用 经补液、纠正酸中毒后血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺、山莨菪碱、阿拉明、酚妥拉明等。同时亦可用地塞米松,1020mg,静滴。,治疗要点,-,少尿期,原则：,稳,定内环境，,促,进利尿，,导,泻和,透,析。,稳定内环境,严格控制输入量：量出为入，宁少勿多。每日补液量为前一日尿量和呕吐量加,500700m1,。补液成分除纠正酸中毒所需,5,碳酸氢钠溶液外，主要输入葡萄糖液。,供给充分热量，减少蛋白分解 主要输入高渗葡萄糖液,(,含糖量,200,一,300g),。,治疗要点,-,少尿期,促进利尿,20,甘露醇,125m1,静注，以减轻肾间质水肿。,高效利尿药物 速尿，可从小量开始，逐步加大剂量至,100,一,300mg,次。酚妥拉明,10mg,，或山莨菪碱,1020mg,，每日,23,次，静脉注射。,利尿合剂：酚妥拉明,60mg,、多巴胺,30mg,、速尿,200mg+10%GS250ml,，每日,12,次。,治疗要点,-,少尿期,导泻 常用甘露醇,25g,，每日,23,次口服。亦可应用硫酸镁,25g,或中药大黄,20-30g,煎水口服。,透析疗法 明显氮质血症，高血钾或高血容量综合征患者，可应用血液透析或腹膜透析。,透析指针：,BUN32mmol/L,或,7.15/d,；高血钾,6.5mmol/L;,严重高血容量综合症,(,肺水肿、脑水肿,),；无尿,2d,或少尿,5d,以上,。,治疗要点,-,多尿期,原则：维持水和电解质平衡，防治继发感染。,维持水与电解质平衡 给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。,防治继发感染 发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的抗菌药物。,治疗要点,-,恢复期,补充营养，,注意休息，,逐步恢复工作。,定期复查肾功能。,治疗要点,-,并发症治疗,消化道出血：,DIC,用肝素抗凝，补充凝血因子和血小板，纤溶亢进则应用六氨基已酸或对羧基苄氨静滴。,肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白（,50-100mg,静脉注射）。,尿毒症所致需透析治疗。,出血严重伴贫血者，输入新鲜血。,治疗要点,-,并发症治疗,中枢神经系统并发症： 抽搐时应用安定等静脉注射。脑水肿或颅内高压 头部冷敷； 脱水； 地塞米松； 无尿时应考虑透析治疗。,心力衰竭肺水肿： 严格控制输液速度与输入量， 西地兰强心，安定镇静， 扩张血管和利尿药物，必要时透析治疗,预防,预防,控制传染源：防鼠、灭鼠、防螨。,切断传播途径：防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物。,保护易感人群：疫苗注射，肾综合征出血热双价灭活疫苗，基础免疫,2,针，间隔,14,天，每次,1.0ml,。,6,个月后加强,1,针。适用疫区,1660,岁高危人群。,护理,-,护理诊断,1,、体温过高,2,、组织灌注量改变,3,、皮肤完整性受损,4,、潜在并发症,护理措施,-,一般护理,1.,休息 病人应卧床休息，环境安静。不宜搬动，以免加重组织脏器出血。,2.,饮食,高热期、低血压休克期宜给予高热量、高维生素饮食，多饮水。,多尿期给予半流质和含钾食物，注意口腔卫生。,病情观察,1.,密切观察生命体征变化，尤其是对血压的观察。,2.,观察神志状态有无出血情况,3.,尿量及尿的颜色变化，严格记录,24h,出入液量。,4.,注意有无消化道症状，有无烦躁、意识障碍。有无颅内出血表现如头痛、喷射性呕吐、抽搐。,5.,氮质血症的表现：有无厌食、恶心、呕吐等症状。,对症护理,1,、高热的护理 物理降温为主，不能采用乙醇或温水擦浴，禁用强烈退烧药。,2,、肾衰竭,a,按“,量出为入，宁少勿多,”的原则，严格控制液体入量。,b,适当增加糖的供给，限制蛋白质摄入,C,出现高血容量综合征者，应立即减慢输液速度或停止输液，使患者取半坐位或坐位，双下肢下垂。,3,、循环衰竭,a,迅速建立静脉通路，快速扩容时，注意观察心功能，避免发生急性肺水肿。,b,给与吸氧,c,患者可因出血而致循环衰竭，应做好交叉配血、备血，为输血做好准备。,对症护理,4,、皮肤黏膜的护理,a,减少对皮肤的不良刺激,b,帮助患者保持舒适体位,c,避免推、拉、拽等动作,d,做好口腔护理,药物护理,利尿剂,使用期间注意观察尿量变化及药物不良反应。,导泻剂,使用，导泻次数不宜过多，量不宜过大。消化道出血者禁用。,使用肝素,类药物时，监测出、凝血时间。,心理护理,由于病情重或缺乏疾病的有关知识，往往使家属及患者产生紧张、焦虑、恐惧等心理反应。,态度热情，与患者多沟通。,进行有关知识教育，增强患者及家属的康复信心,密切观察病情，及时处理，增强对医护人员的信任感、安全感。,指导家属不要将焦虑、紧张的情绪传染给患者。,健康宣教,大力灭鼠是预防关键。,对病人进行疾病的发生、预后及康复等的知识教育，防止病人出现焦虑。,出院后仍需休息，加强营养，定期复查。,习题,1.,流行性出血热的主要传染源是,A.,猫,B.,家畜,C.,蝙蝠,D.,鼠,E.,虱,2.,严重流行性出血热病人可出现高血容量综合征，主要发生在,A.,发热期,B.,低血压休克期,C.,少尿期,D.,多尿期,E.,恢复期,3.,流行性出血热高热病人采用物理降温时，不宜用,A.,冰帽,B.,冰枕,C.,大血管处置冰袋,D.,乙醇拭浴,E.,温水擦浴,习题,4.,关于流行性出血热病人的护理，错误的一项是,A.,发热期应积极采用退热药尽快使体温降到正常范围,B.,低血压休克期应遵医嘱快速适量输入液体及血管活性药纠正休克,C.,少尿期应按“量出为人，宁少勿多”原则严格控制液体摄入量,D.,多尿期应按医嘱及时补充液体的电解质，补液以口服为主,E.,恢复期应告知病人症状消失后还应休息,1-3,个月,下课休息一会儿吧！,