内科学代谢系统

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第 一 章 糖 尿 病,DM 慢性血糖增高 代谢疾病群,胰岛素分泌缺陷 胰岛素抵抗,并发： 眼 肾 神经 心 血管损伤,急症： 酮症酸中毒 高渗性昏迷,【糖尿病分型】 分四型：, 1型糖尿病 青少年 自身抗体 急 重,易DKA首发 分泌不足, 2型糖尿病 占95% 成人 慢 轻/无症状,510年并发症,很少DKA 抵抗为主泌缺为主,其他特殊类型糖尿病,妊娠期糖尿病,1,【,病因 发病机制 自然史】,遗传 自身免疫 环境,一、1型糖尿病 自身免疫,二、2型糖尿病 遗传,血糖7年临床症状,【病理生理】,胰岛素糖在肝 肌肉 脂肪,组织的利用 肝糖输出,脂代谢障碍 脂分解酮症,【临床表现】,一.代谢紊乱 三多一少：,多尿 多饮 多食 体重减轻,T1DM: 急 重 显,T2DM: 慢 轻,皮肤瘙痒 外阴瘙痒,二.并发症和/或伴发病,以此就医 查血糖,三.反应性低血糖 T2DM,因分泌延迟 首发,四.其他围术期体检糖高,【并发症】,一、急性并发症,1、糖尿病酮症酸中毒,高渗性昏迷 首发,2、感染 疖 痈 阴道炎 TB,尿感 败血症 脓毒血症,2,二、慢性并发症,（一）大血管病变 大中A,粥样硬化 心 脑 肾 肢体,（二）微血管病变,视网膜 肾 神经 心肌,1、糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症 病史10Y,T1DM 主要死因,治疗 减少蛋白质摄入,ACEI ARB,2、糖尿病性视网膜病变,病程10Y 微血管瘤 渗出性 增值性 脱落 失明,治疗 控制血糖 激光中药,（三）神经病变,周围神经 最常见 对称性,下肢严重 袜子 手套状麻木,刺痛 肌萎缩 瘫痪,自主神经 直立性低血压,腹泻 HR 尿失禁,（四）眼的其他变化,白内障 青光眼 屈光改变,虹膜睫状体病变,（五）糖尿病足,神经 血管病变 足部,感染 溃疡 深层组织破坏,截肢 强调预防,3,【实验室检查】,一.尿糖,二.血糖 正常3.95.5,mmol/L 血浆,三. OGTT 75g无水葡萄糖,250300ml水 5 2h测血糖,四. GHbA,1,c 36% 反映,取血前812W血糖总水平,五.血浆胰岛素和C肽,较准确反映胰岛B细胞功能,六.其他 TC TG 酮体 血渗压,电解质 酸碱 肾功能,【诊断与鉴别诊断】,血糖 FPG 任意时间 2hPG,FPG: 正常：3.95.5mmol/L,IFG: 5.66.9mmol/L,DM: 7.0mmol/L,OGTT 2hPG:,正常: 7.7mmol/L,IGT: 7.811.0mmol/L,DM: 11.1mmol/L,DM诊断标准: DM症状 加,1.,任意时间,血糖 11.1mmol/L 或 2.FPG 7.0mmol/L 或,3. OGTT 2hPG,11.1mmol/L,需再测一次 予以证实诊断,4,注意：,测血浆 不用血清,无酮症、高渗昏迷者,必须另一天复测核实,应激时血糖不诊断,IFG或IGT,3个月内 两次 平均值,应FPG OGTT 2hPG,两者都采用 避免漏诊,鉴别诊断：,尿糖阳性 甲亢 应激,药物 糖皮质激素,继发性DM 肢端肥大症,Cushing综合征,嗜铬细胞瘤,【治疗】,糖尿病现代治疗5要点：,饮食控制 运动疗法,血糖监测 药物治疗,DM教育,一、DM教育： 关键 耐心,恒心 会测尿糖血糖 注射,二.饮食疗法: 重要 总热量,30kcal/kgd 理想体重,5,碳水化合物 占5060%,蛋白质 0.81.2g/kgd 占15%,至少1/3动物蛋白 肾病限,脂肪 占30%,分配 三餐1/5 2/5 2/5,或 1/3 1/3 1/3,四餐 1/7 2/7 2/7 2/7,食用纤维 40g/d 盐10g,三、体育锻炼 适宜,四、自我监测血糖,五、口服药物 4类,（一）促泌剂 只适于无急症T2DM 不适于T1DM,1、磺脲类 需30%B细胞,第一代 : 甲苯磺丁脲,(D860) 0.5 tid po,第二代 :,格列本脲 5mg bid po,格列吡嗪 5mg bid po,格列齐特 80mg bid po,小量开始,餐前1/2h,副： 低血糖植物人,肝损伤 WBC再障,2、非磺脲类 快 短,控制餐后高血糖,瑞格列奈（诺和龙）,6,0.54mg 餐前 餐时 po,不进餐不用药,那格列奈 120mg 餐前,（二）双胍类,二甲双胍 0.250.5 bidtid,提高外周组织利用葡萄糖,降低肝糖输出,改善胰岛素敏感性,适用于T2DM 尤其肥胖者,不引起低血糖,禁用: 急重 孕 哺乳 儿 老,副: 呕吐腹泻(餐中餐后服),乳酸性酸中毒,（三）,-葡萄糖苷酶抑制剂,降低餐后高血糖,慎用：肝 肾,不宜: 胃肠紊乱 孕 乳儿,阿卡波糖 50mg tid po,伏格列波糖 0.2,g tid,应在第一口饭后服药,饭中应含碳水化合物,（四）RI增敏剂 （格列酮类）,罗格列酮 4mg qdbid,吡格列酮 1530mg qd,副：水肿 不宜: 孕 哺乳,儿 T1DM 肝病 HF,7,六、胰岛素治疗,（一）适应症, T1DM, 酮症酸中毒,高血糖高渗状态,乳酸性酸中毒,诸,严重DM急慢性并发症, 手术 妊娠 分娩, T2DM,B细胞功能明显减退者,某些特殊类型DM,(二)类型 短 中 长效,(三)治疗原则和方法,1、T1DM,每餐前速效+睡前中效,初始量 0.51.0U/kgd,小量始 基础量占4050%,2、T2DM 初量偏大 抵抗, FPG 7.8mmol/L者,不需要胰岛素治疗,FPG7.811.1mmol/L,若需 睡前中效和/或晨小量,或12次/d长效维持基础量,FPG11.1mmol/L,2次/d中效 或+速效 或+预混制剂(30%速效70%中效,若0.3U/kgd 改用口服药, FPG13.916.7mmol/L,按T1DM方案,胰岛素泵,8,胰岛素副作用：低血糖,七.胰腺 胰岛c移植 T1DM,糖尿病酮症酸中毒DKA,【诱因】 T1DM 易自发 T2DM诱因下:感染 胰岛素中断或减量 饮食不当创伤 手术 妊娠 分娩,【病理生理】,一.酸中毒脂肪分解 酮体,二.严重失水 10%,三.电解质乱 K心脏骤停,四.休克 ARF,五、中枢神经,嗜睡 昏迷 脑水肿,【临床表现】 呕吐 头痛 烦躁 呼吸深快 烂苹果味 严重失水 尿少 皮肤弹性差,眼球下陷 脉细速,BP 嗜睡 昏迷 腹痛,可DKA首发,【实验室检查】,一、尿 尿糖 酮 强阳性,二、血 血糖16.733.3,mmol/L 可达55.5mmol/L,血酮体多4.8mmol/L,9,CO,2,CP 可9mmol/L,PH7.35 BE负值增大,低于-2.3mmol/L,【诊断与鉴别诊断】,对昏迷 酸中毒 失水 休克,应考虑DKA可能,尤其 原因不明意识障碍,呼气酮味,血压低而尿量仍多者,少数DKA为首发,或与 尿毒症 脑卒中 共存,低血糖昏迷 高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,【治疗】 抢救,一.输液 首要 关键 生理盐水,体重10% 若无心衰,10002000ml/2h,10002000ml/第2h6h,40005000ml/24h,可达,60008000ml/24h,血糖13.9mmol/L时,5%GS+RI 胃肠po胃管,二、胰岛素治疗 小剂量,0.1U/kgh,RI 56U/h,Ivgtt iv im 可加负荷量,1020U 12h监测血糖,3.96.1mmol/L/h为宜,若2h无下降 RI加倍,10,K Na 尿糖 尿酮等,三、纠正电解质酸碱失衡,（一）补碱慎重,当PH7.1 或,HCO,3,-,=5mmol/L 相当于,CO,2,CP=4.56.7mmol/L,给予NaHCO,3,50mmol/L,可用5%NaHCO,3,84ml,用注射用水稀释成1.25%,ivgtt 当PH7.1 或 HCO,3,-,10mmol/L,无酸中毒大呼吸时 不补碱,（二）补钾积极,血钾正常 尿量40ml/h,一开始就补钾,若尿量 30ml/h暂缓,四、处理诱发病 防治并发症,（一）休克 （二）严重感染,（三）HF 心律紊乱,（四）ARF,（五）脑水肿 补碱过早过多,过快 血糖下降过快,（六）胃肠道 呕吐,11,高血糖高渗状态,高渗性昏迷 老年 脱水,5070Y 2/3无糖尿病史,(一) 诱因：感染 急性胃肠炎 胰腺炎 脑血管意外 肾病 血透 限制水分,(二)临床及实验室,多饮 多尿 食欲失水严重 精神症状 嗜睡 幻觉 定向障碍 偏盲 震颤 抽搐 昏迷 休克,无酸中毒 无酮症,尿糖 强阳性,血糖 33.366.6mmol/L,血钠 155 mmol/L,血浆渗透压,330460 mmol/L,一般350 危,病死率40%,（三）治疗,1、补液 生理盐水,1000 2000ml,ivgtt,胃肠补液,若休克+ 胶体,若无休克 或 已纠正,输NS后,12,血浆渗透压,350 mmol/L,血钠 155 mmol/L,可考虑输注,0.45%氯化钠,低渗溶液,监测CVP,当 血浆渗透压,降至 330 mmol/L,再改输等渗溶液,2、胰岛素治疗,首次负荷量1020U iv,0.1U/kgh RI 56U/h,ivgtt,血糖16.7mmol/L时,5%GS+RI,3、补钾 参考尿量,4、防治脑水肿 警惕密观,5、处理诱发病 并发症,感染 HF 心律紊乱 ARF,13,第二章 血脂异常,【血脂和脂蛋白】,(一)血脂 脂蛋白 载脂蛋白,1.血脂： 血浆中的,中性脂肪 (TC TG) 和,类脂 (磷脂 糖脂 固醇,类固醇) 的总称,2.血浆脂蛋白： 由蛋白质,（载脂蛋白 Apo） 和,TG TC 磷脂 等组成的,球形大分子复合物,离心法 分五类：,CM VLDL IDL,LDL HDL,此外 还有 Lp(a),3.载脂蛋白：,脂蛋白中的蛋白质,与脂质结合转运之,(二)脂蛋白及其代谢（表）,VLDL 冠心病危险因子,LDL 致A硬化 强,HDL 逆向转运TC 良性,(三)血脂及其代谢,1.胆固醇,1）外源性（食物）小肠腔,与磷脂 胆酸结合 吸收,2）内源性 肝 小肠 由乙酸,合成 乙酰coA为基质,HMG-coA还原酶 催化,TC去路: C膜 类固醇激素,VitD 胆酸盐 肝肠循环,14,2、甘油三酯,1）外源性（食物）,2）内源性 小肠 肝,TG:机体恒定能量来源,FFA 供肌C氧化,【分类】,临床分型：,1） 高胆固醇血症,2）高甘油三酯血症,3）混合性高脂血症,4）低 高密度脂蛋白,胆固醇血症（表）,家族性,：,混合型 高TG,【病因和发病机制】,(一)原发性血脂异常,大多原因未明 基因+环境,家族性：基因,代谢综合征,(二)继发性血脂异常,1、全身系统性疾病： DM,甲减 Cushing SLE,肝肾疾病 骨髓瘤,2、药物： 噻嗪类利尿剂,RB 糖皮质激素,【临床表现】,1、黄色瘤 角膜环 眼底,15,2、动脉硬化,【实验室检查】,(一)生化检查,空腹 TC TG LDL-C,HDL-C 至少查两次,(二)超速离心,(三)脂蛋白电泳 已不常用,【诊断与鉴别诊断】,(一)诊断标准： 血清,1、TC,正常：5.18mmol/L,（200mg/dl）,升高：6.22mmol/L,(240mg/dl),2、LDL-C,正常：3.37mmol/L,（130mg/dl）,升高： 4.14mmol/L,（160mg/dl）,3、HDL-C,正常： 1.04mmol/L,（40mg/dl）,升高： 1.55mmol/L,（60mg/dl）,降低 1.04mmol/L,（40mg/dl）,16,4、TG,正常：1.70mmol/L,（150mg/dl）,升高：2.26mmol/L,（200mg/dl）,(二)分类诊断,分型 原发,继发,基因,【治疗】,(一)治疗原则,1、继发性：,治疗原发病 DM 甲减,2、治疗措施应综合性：,1)生活方式改变 :首要基本,2）药物治疗：严格指征,3）血液净化or外科治疗,3、防治目标水平（表）,(二)生活方式改变,1、医学营养治疗,2、运动 体重BMI,3、其他 戒烟 限Na,酒,(三)药物,1、常用药物,1）他汀类,抑制HMG-CoA还原酶,阻断TC合成,主要降低,TC LDL-C,17,亦降低TG VLDL,轻度升高 HDL-C,适应征 高TC 高TC混合型,洛伐他汀 1080mg qn,辛伐他汀 540mg qn,普伐他汀 1040mg qn,氟伐他汀 1040mg qn,瑞舒伐他汀1020mg qn,阿托伐他汀1080mg随时,副：轻 胃肠道 ASTCK,肌肉痛 横纹肌溶解,慎与他类合用,不宜： 儿孕 哺乳 拟孕者,2)贝特类,主要降低 TG VLDL-C,亦降低TC LDL-C,升高 HDL-C,适应征 高TG 高TG混合型,非诺贝特 0.1 tid 0.2 qd,苯扎贝特 0.2 tid 0.4 qn,副：胃肠道 AST CK ,WBC 皮疹 抗凝,禁用：肝肾儿 孕 哺乳,3）烟酸类,降TG TC,适应征 高TG 高TG混合型,18,烟酸 0.2 tid12g/d,阿昔莫司 0.25qdtid餐后,副：烟酸 面部潮红 瘙痒,胃肠道 肝,缓释片 12g qn,阿昔莫司 少,4) 胆酸螯合剂(树脂类),不可逆,阻碍胆酸肠肝循环,阻断TC吸收,降 TC LDL-C,适应征 高TC 高TC混合型,考来烯胺（消胆胺）,416g/d,考来替哌（降胆宁）,520g/d,小量始 13M达最大量,副: 恶心 呕吐 腹胀,腹痛 便秘,干扰他药吸收（他汀）,可在服本药,前14h,或4h 后,服他药,必要时补充VitA D K,19,5)依折麦布（ezetimibe）,抑制肠道 TC 吸收,降 TC LDL,适应征 高TC 高TC混合型,10mg qd 可与他汀合用,副： 头痛 恶心 AST,6)普罗布考,降 TC LDL,0.5 bid,适应征 高TC 尤其家族性,副： 恶心 QT延长,7）n-3脂肪酸制剂,长链 多不饱和,EPA DHA 海鱼油,降 TG 0.51 tid,适应征 高TG 高TG混合型,副： 恶心 出血禁用,2、调脂药物选择,1）高TC,首选他汀类,可加,依折麦布,2）高TG,首选贝特类 烟酸类,亦可n-3脂肪酸制剂,3)混合型,TC为主 他汀类,TG为主 贝特类,20,TC TG均高 联合:,他汀类+依折麦布,他汀类+ n-3脂肪酸制剂,慎：他汀+ 贝特或烟酸,肌溶解 肝毒,(四)其他治疗,1、血液净化,2、手术,3、基因治疗,21,第三章 高尿酸血症与痛风,嘌呤代障 原发 继发,痛风：高尿酸血症+临床：,关节炎 痛风肾 痛风石,常与代谢综合征伴发,【病因和发病机制】 不清,(一)高尿酸血症的形成,80% 内源性 20%食物,37饱和浓度：,420,mol/L（7mg/dl）,高于此值 名之,1、尿酸排泄,管泌最为重要,2、,尿酸生成 酶 遗传,(二)痛风的发生,尿酸结晶骨 肾 皮下,关节炎 痛风肾 痛风石,乃 尿酸结晶+细胞浸润,原发性痛风：,大多因 尿酸排泄,管泌 基因,继发性：,因肾骨髓增生 药物,【临床表现】,40Y 男多 女更年期后,家族遗传,22,(一)无症状期,数年数十年 至终生,(二)急性关节炎期,1、午夜 清晨 突然剧痛,单侧踇趾 第1跖趾关节,次： 踝 膝 腕 指 肘,2、秋水仙碱 速效,3、发热,4、初次 自限性 数日,脱屑 瘙痒 本病特有,5、尿酸或正常,6、关节腔尿酸结晶 确诊,诱因：寒 累 酒 高蛋白嘌呤,外伤 手术 感染,(三)痛风石及慢性关节炎,痛风石： 特征性,耳轮 跖趾 指间 掌指关节,多关节 远端,肿胀 僵硬 畸形 纤维化变性,皮肤 发亮 菲薄 破溃 瘘管,豆渣样物,(四)肾脏病变,1、痛风性肾病,隐匿 蛋白尿持续,浓缩夜尿ARF CRF,23,2、尿酸性肾石病,泥沙样（无症状）,肾绞痛 血尿 梗阻,【实验室及辅查】,(一)血尿酸测定,正常 男150380,mol/L,（2.56.4 mg/dl）,女 100300,mol/L,（1.65.0mg/dl）,更年期后接近男性,(二)尿尿酸测定,限制嘌呤饮食5天后,3.57mmol(600mg)即增多,(三)滑囊液,痛风石检查,偏振光显微镜 针形结晶,(四)X-ray,急性：肿胀,慢性： 穿凿样 虫蚀样,圆形 弧形 骨质缺损,（五）CT MRI,【诊断与鉴别诊断】,(一)诊断,男性及绝经后女性,血尿酸 420,mol/L（7mg/dl） 绝经前 350,mol/L（5.8mg/dl）,24,中老男 特征关节炎 尿石,肾绞痛 伴高尿酸痛风,活检： 关节液 痛风石,X-ray CT MRI,秋水仙碱试治,(二)鉴别诊断,1、继发性高尿酸 痛风,1）儿 少 女 老更多见,2）高尿酸重,3）40% 尿尿酸,4）肾损多见,痛风肾 尿石 ARF,5）关节炎轻,6）用药史,2、关节炎,1）RA,青中年 女,RF(+) 尿酸不高,近端小关节 晨僵,2）化脓,创伤关节炎,3）假性痛风 软骨钙化 膝,3、肾石病,【预防和治疗】,(一)一般治疗,饮食：控制总热量 限酒,限高嘌呤 多饮水,慎用,噻嗪类利尿剂,-抑制排泄,25,(二)高尿酸血症的治疗,1、排尿酸药,抑制近端肾小管重吸收,CCr30ml/min时 无效,不宜：已尿石 尿尿酸超限,多饮水 NaHCO,3,36g/d,1）苯溴马隆,25100mg/d,副： 轻 胃肠 皮炎,2）丙磺舒(羧苯磺胺),0.25 bid2W后2.0/d,副：皮疹 发热 胃肠道,2、抑制尿酸生成,别嘌呤醇,0.1 bidqid, 0.6/d 与排尿酸药合用,副：胃肠道 皮疹 发热,肝 骨髓,Cr者 减半量,3、碱性药物,碱化尿液 使不易结晶,NaHCO,3,36g/d,(三)急性痛风性关节炎治疗,绝对卧床 抬高患肢,避免负重 速给秋水仙碱,1、秋水仙碱 特效,1mg PO st,0.5mg/h或,1mg/2h,68mg/d,26,缓解 90%48h内,0.5 bidtid 数天 停,副：恶心呕吐 水样腹泻,骨髓 脱发,2、NSAID,3、糖皮质激素,强的松,0.51mg/(kg.d),37d,速减or停,不2W,(四)间歇期 慢性期处理,手术：大痛风石,皮溃破,(五)其他,伴发代谢综合征,【预后】,终身性 Cr不良,27,