凶险型前置胎盘处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,凶险型前置胎盘处理,北医三院,凶限性前置胎盘,胎盘与疤痕附着有关,肌瘤剔除史,剖宫产史,前置胎盘,凶限性前置胎盘变迁,如何提高胎盘植入的识别能力,良好确诊制度和管理流程,合理使用影像学方法,妇产科从业人员的警惕意识,胎盘植入识别,孕期,确诊制度,管理流程,1,孕早期：,孕囊与子宫疤痕关系,2,B,超,MRI,影像学方法,3,追踪随访,掌握既往手术史,警惕意识,终止妊娠时机,择期手术,无症状：,植入者达孕,36,周,完全性者孕,37,周,边缘性者孕,38,周,部分性者根据遮盖宫口情况定,紧急手术,大出血休克,胎儿窘迫,凶险型前置胎盘处理,术前,1,、全面检查：包括血、尿常规，肝肾功能，凝血功能，,DIC,全套，心肌酶，输血前检查，,ECG,，心脏,B,超，肝胆脾胰双肾,B,超；,2,、动态复查,B,超：注意子宫下段及宫颈是否形成桶状，胎盘与膀胱的关系；,3,、,MRI,：对诊断植入较,B,超有价值（明确是否穿透性植入，宫颈植入、膀胱植入）。,4,、纠正贫血，血色素在,100,克,/L,以上；,5,、报告制度：向科主任、医务科报告；,6,、科室内讨论，重点管理；,7,、制定急诊手术备用方案；,8,、术前讨论：相关专家参与讨论，决定手术时间，手术方案，麻醉方式，手术人员，制定术中术后处理预案；,相关科室包括：医务科、麻醉科、检验科、输血科、放射科、血管外科、泌尿科、妇科肿瘤、新生儿科等。,9、术前充分沟通，理解手术难度和出血风险甚至危及生命，强调子宫切除的必要性，签署相关手术同意书，包括子宫切除手术同意书。,10、评估出血风险，征求产妇及家属意见决定是否选择术前动脉球囊导管介入,11、充分备血：10单位红细胞、10单位新鲜血浆、10单位冷沉淀、10单位血小板（手术开始常规带6单位红细胞进手术室),12、药物及器械物品的准备：宫缩剂、纤维蛋白原、凝血酶原、血管活性药物、宫腔堵塞球囊、宫腔堵塞纱条、止血带等。,13、如术前明确穿透性植入，膀胱植入，可术前膀胱镜下置入输尿管支架，以免术中损伤输尿管，有条件的在腹主动脉或髂内动脉放置球囊导管。,剖宫产子宫切口选择,避开胎盘避开迂曲扩张的血管,子宫下段横切口：“L”或“J”型,子宫体部纵切口,子宫上下段纵切口,子宫体部横 切口（出血最多一般不采用）,如何选择适宜的手术（止血）方法,缩宫剂,保守性手术,子宫切除,剖宫产术,终止妊娠,手术 方式,保守性手术治疗,子宫切除术,血管阻断,结扎,栓塞,子宫压迫,内压迫,球囊、纱条,子宫下段缝合压迫,经典子宫缝合压迫,外压迫,契形切除或胎盘原位保留,子宫切除,预防性子宫切除,胎儿取出不剥离胎盘避免大出血,急诊子宫,切除,出血,延期子宫,切除,出血少胎盘全部或部分保留在宫腔配合血管栓阻塞后子宫切除,子宫切除时机？最纠结,何时启动围产期,急诊,子宫切除术,?,出血达到多少考虑子宫切除？,指南有吗？,标准有吗？,底线：,产妇生命安全 ！,切除的决策基于多种考量：,背景情况？,孕产妇当时情况？,血源？,更多的是共识或经验,胎盘植入子宫切除与保留子宫的选择,1,、子宫切除：,核心目标,止血,是治疗胎盘植入传统和最常见方式,对于胎盘植入程度较重，患者无生育要求又同意子宫切除者为首选。,产前或产时子宫大量出血及感染。,保守治疗过程中出现严重出血及感染。,中央性前置胎盘并植入，建议全子宫切除避免残端出血。,子宫切除操作注意事项,切除子宫已不可避免时，不可强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单连续全层缝闭，以减少出血,用导尿管绑扎子宫下段，暂时阻断子宫动脉血流,如胎盘穿透子宫壁甚至穿透膀胱，可从,侧路,或,后路,行子宫切除，以最快速度,“钳夹、切断、下移”,直至子宫动脉水平以下，然后缝扎打结。如穿透膀胱需行膀胱部分切除，或部分子宫壁及胎盘原位保留在膀胱上。,为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续少量钳夹组织,保守性手术,或胎盘原位保留,2,、保守治疗：,核心目标,止血,+,保留子宫,患者：迫切要求保留生育能力,病情：完全性部分性植入，血液动力学稳定，无凝血功能异常,医疗机构：“三个”条件,及时输血条件：,15,30,分钟,紧急子宫切除条件,监测条件：,MRI,、超声、感染指标,保守性手术多措并举：,血管结扎术：子宫动脉、髂内动脉、子宫下段环形缝所术。,子宫缝合法：,B-lynch,缝合、子宫下段压迫缝合术、局部子宫出血灶缝合、宫颈提拉式缝合。,部分子宫切除术：胎盘附着处子宫部分切除。,宫腔填塞：纱条、子宫球囊导管。,介入治疗：血管栓塞、球囊压迫。,血管结扎子宫动脉结扎,植入胎盘原位保留术时如何处理,剖宫产过程中,完全性胎盘植入：胎盘附着端切除脐带，缝合子宫,部分性植入：尽量切除可剥离部分，无法剥离部分胎盘原位保留，切忌强行剥离,胎盘植入原位保留并发症,出血,和,感染,胎盘植入保守手术（胎盘原位保留后）处理,术后立即给予预防性抗感染治疗,严密观察感染相关征象，应尽快完善相关病原学检查,感染多为需氧和厌氧菌多种菌混合感染，建议联合用药（首选青霉素,/,头孢类,+,甲硝唑）,一般用至体温正常，症状消退后,72-96,小时，脓毒血症并发多器官损伤等需较长的疗程。,宫缩剂的使用,出血：子宫动脉栓塞,保守治疗失败：行子宫切除术,胎盘原位保留后,MTX,使用问题,5-FU,米非司酮,植入胎盘原位保留后的监测,一般监测：生命体征、血常规、凝血功能,胎盘植入深入、范围及血管改变情况：动态超声、,MRI,感染指标监测：降钙素原、,CRP,、宫腔分泌物细菌培养等,B-HCG,监测：？,低水平的,B-HCG,并不代表胎盘已吸收，应辅助影像学,RCOG ,2011,B-HCG,水平与胎盘吸收程度并不成正比,不推荐作为常规独立监测手段,小结,早孕期重视孕囊着床部位确定，,孕期明确诊断,重点管理,各科间沟通合作，团队合作尤其重要。术前多学科讨论，制定手术方案、,成立抢救小组、充分备血、充分沟通,根据术时情况决定行子宫切除术或保守手术治疗（需慎重选择病例）,子宫切口选择：,避开胎盘,避开迂曲血管,符合适应症的胎盘植入者胎盘原位保留的保守治疗有效,每种止血方法都是有用的，但每种止血方法都不是肯定有效的，故需要多种方法灵活应用，多措并用，保守治疗方法无效时，及时果断切除子宫。,难治性产后出血要考虑其他原因，尤其，当病情变化，用产后出血无法解释时，要随时调整思维，需要考虑不典型羊水栓塞等。,胎盘原位保守治疗的主要并发症：,出血和感染,MTX,不再作为胎盘植入保守治疗的常规用药,B-HCG,不作为胎盘植入疗效的常规独立监测指标,大量输血策略,据报道，胎盘植入孕产妇死亡率高达,7%,，约有,90%,的胎盘植入患者需要输血，,有,40%,输血超过,10U,红细胞,悬液，可见输血在抢救胎盘植入造成的产后出血中是至关重要的。,但是大量输血后凝血功能障碍、酸中毒以及低体温等并发症的发生，造成接受大量输血患者的死亡率亦较高。因此，合理、及时和充足的大量输血，对降低胎盘植入患者的死亡率具有重要意义。,（一）大量输血的定义,成人患者,在,24h,内,输注,红细胞悬液,18u,(1U,红细胞悬液为,200ml,全血制备，下同），或者,24h,内输注红细胞悬液。,（二）大量输血的目标,1.,宏观目标：（）通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；（）止血；（）合理运用成分输血治疗出血、休克、,DIC,等。,2.,具体目标：,（）维持血红蛋白水平在,80g/L,以上；（）血小板计数在,75,10,9,/L,以上；,（）凝血酶原时（,PT,） 低于参考值的,倍；,（） 活化部分凝血酶时间（,APTT,）低于参考值的,倍,（,5,）纤维蛋白原水平在,/L,以上；（,6,）防治,DIC,。,但是对于产科出血而言，,失血早期血液浓缩,，血红蛋白值不能准确反映实际出血量，且胎盘植入患者止血困难，因此,建议在血红蛋白水平,100g/L,，仍有活动性出血时，就应及时进行输血治疗,。,(,三,),输血前有效沟通与准备：,（）产科医师充分备血，常规配,红细胞悬液,6,10U,，并通知血库准备,新鲜冰冻血浆（,FFP,）,800,1000ml,，保证第一时间提供配合性血液成分；,（）产科医生尽早通知检验科工作人员作相应的血液检测并,实时监测,，包括术前、术中血常规，凝血功能，血液生化等，及时了解凝血功能情况，结合临床情况对拟输注的血液成分及血液制品作相应调整。,（四）术中出血评估,突然大量的术中出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的、持续少量的活动性出血易被忽视。常用的估计失血量的方法有：,（）容积法、称重法、面积法；,（）监测生命体征、尿量和精神状态法；,（）休克指数法,(,心率收缩压）,（）血红蛋白量测定法等。,容积法,应注意,羊水吸引前后及时更换吸引瓶,，,避免收集不全,或血液中混入羊水造成的测量不准确，另外此法仍可能遗漏纱布上的血液,。,称重法,：,目前临床最准确的估计出血办法是称重法，,一克重量约等于一毫升,。但在紧急情况下没有时间去称重，也只有一部分出血可以称重。,面积法,:,可以根据血块大小和纱布浸血范围来估计。一般来说，血块像,橙子,大小,(,直径,5,厘米,),，出血量为,250,毫升；血块像棒球大小,(,直径,10,厘米,),，出血量为,500,毫升。一块,45 x 45,厘米的纱垫，,50%,浸血为,25,毫升；,75%,浸血为,50,毫升；,100%,浸血但不滴血为,75,毫升；,100%,浸血并有滴血为,100,毫升。虽然每种纱垫的吸收能力不同，但记住这个简单的方法可以更好地估计失血量。在美国所使用的纱布和纱垫规格是相同的,血红蛋白法：,血红蛋白每下降,10g/L,，,失血约,400500ml,，但出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反应实际出血量。,休克指数与估计失血量,休克指数,估计失血量（ml）,估计失血量占血容量比例,0.9,500,20,1.0,1000,20,1.5,1500,30,2.0,2500,50,生命体征法：,如低血压、心率过快、皮肤苍白、少尿、无尿、意识状况改变等，但只有失血量,15%,才会有上述表现。,任何单一方法都存在一定的缺陷，且容易低估失血量，因此建议将,几种方法联合使用，综合评估失血,情况，及时合理复苏、输血治疗,失血速度也是反映病情轻重的重要指标，,重度情况有,：失血速度,150ml/,分钟；,3,小时出血量超过血容量的,50%,；,24,小时出血量超过全身血容量。,（ 五）血库及实验室检查准备,血库：,ABO,血型正反定型，,Rh,（）血型鉴定，抗体筛查和交叉配血。,检验科：,有专人负责产科危急病患，实时监测,胎盘植入患者术前、术中血常规，凝血常规，血气分析及生化等情况。血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数；凝血常规：血浆,PT,，国际标准化比值，血浆,APTT,，凝血酶时间，纤维蛋白原，必要时检测降解产物，血浆,-,二聚体。,实验室检测频率：,（）,连续输注红细胞悬液,1518U,，或输注红细胞悬液体重时，应立即检测血小板计数；（）当输血量倍于患者血容量时，,应每隔,12h,检测,1,次,患者的血常规、凝血常规及血气相关项目，以准确反映患者体内血凝及内环境状态；（）手术过程中，当输液输血量达到患者,1,倍血容量时，应检测,1,次患者的,血常规、凝血常规，特别注意血小板计数及血浆纤维蛋白原水平的变化。,(,六,),胎盘植入患者的大量输血策略,复苏治疗主要包括：,液体替代,和,成分输血,治疗两个方面。复苏治疗的,关键在于容量复苏，,恢复组织器官的灌注和氧供，防止低血容量性休克。,复苏治疗的目标为：,达到,2,个“,100,”,，即收缩压,100,Hg,（,1,Hg,，心率,100,次,/min,；,达到,2,个“,30,”,，即尿量,30ml/h,，血细胞比容,30,失血初期，应进行液体替代治疗，选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为,2,：,1,（或,3,：,1,）；晶体液以,平衡盐液为好。,当失血量达到血容量的,30%,时，或血红蛋白,70g/L,时，或血红蛋白为,70,100,/L,仍有活动性出血时，开始进行成分输血，,首先输注红细胞悬液,，输入,4U,红细胞悬液后可考虑输注,FFP,，且,FFP,与红细胞悬液比例为,1,1,，当,血小板计数,75,10,9,/L,时，如需继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，,血小板计数,50,10,9,/L,时，必须输注血小板,。推荐使用红细胞悬液、,FFP,、血小板悬液的比例为,1,1,1,。当大量失血致,DIC,且,纤维蛋白原,1g/L,时，输注冷沉淀。,冷沉淀是补充纤维蛋白原和纤维结合素的重要来源。妊娠期纤维蛋白原的浓度成倍增加，产妇的纤维蛋白原浓度低于,150mg/dL,时，虽然还是非妊娠妇女的正常值，但是已经提示产妇病情危重了。纤维蛋白原浓度低于,100mg/dL,时应考虑输冷沉淀，,10,个单位,冷沉淀含,2,克纤维蛋白原,，可增高,65,毫克,70mg/dL,纤维蛋白原的血浆浓度。冷沉淀不需要交叉配血，最好,ABO,相符，但不绝对需要,ABO,相符。纤维蛋白原降低是产科非常常见的问题，在临床处理中必须特别关注（,简单记住：,1000ml,新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原克，输,4,克纤维蛋白原升高血浆纤维蛋白原克,/,升，一次可输入,2,4,克,）,1,、液体替代治疗,（）失血初期输液：,选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为,2,1,（或,3,1,）；晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。英国皇家妇产科医师协会产后出血指南（,2009,）建议当,失血达,500ml,时即需液体替代治疗,，,当失血达到,1000ml,时，在输血前最多快速予,2000ml,晶体液,，输注完毕若血液还未送到，最多输注,1500ml,胶体液。,WHO,产后出血指南（,2012,）建议将等渗晶体液作为产后出血容量复苏首选，而非胶体液。,（）保持体温：,低体温将增加患者器官衰竭和凝血功能障碍的风险，复苏的同时注意给患者保温，将液体、血液加温后再输入。,2,、成分输血治疗,常用血液制品有,：红细胞悬液、,FFP,、血小板悬液（机采血小板悬液和手工采血小板悬液）、冷沉淀及重组活化因子,VIIa,（,recombinant activated factor VIIa,rFVIIa,。,各种血液成分制品的单位：,国内将来源于,200ml,全血的血液制品定为,1U,，,1U,红细胞悬液容量为,120ml,，取自,200ml,全血；,1U,血浆为,100ml,，取自,200ml,血；,1U,血小板相当,200ml,全血中的血小板数量，,1,个治疗量血小板为,10,12,，相当于,2000,2400ml,全血中的血小板；,1U,冷沉淀相当于,200ml,全血中的纤维蛋白原。,（）,红细胞悬液：,红细胞的主要,功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容,，红细胞通过血小板边缘化利于止血。当患者,失血量,达到自身,血容量的,30%,40%,时考虑输注红细胞悬液，失血量,40%,血容量时应立即输注,，,否则生命受到威胁。失血量的评估往往不准确，还需结合患者的血红蛋白水平。当患者的血红蛋白,100g/L,时不考虑输注，血红蛋白,70g/L,时应考虑输注，血红蛋白为,70,100g/L,，应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况，如心率、血压、肺毛细血管楔压、心输出量等决定是否输注，如有活动性出血，应输注。对心肺功能良好的患者，血红蛋白维持在,80,100g/L,，或血细胞比容维持在,28%,30%,即可。血红蛋白与血细胞比容应每,1,2h,检验,1,次。,（）,FFP,：,FFP,的主要作用是,补充凝血因子和扩充血容量,，在大出血时预防凝血因子稀释。当,PT/APTT,倍正常值，和（或）输注红细胞悬液,4U,后,，应加输,FFP,，并且,FFP,与红细胞悬液比例为,1,：,1,（或,1,：,2,）。,FFP,输注量按,15,30ml/kg,输注可降低患者死亡率；在,24,72h,内输注的,FFP,量不宜超过红细胞悬液输注量，即,FFP,与红细胞悬液比例为,1,：,1,（,或,1,：,2,）。国外推荐,FFP,输注量为,1015ml/kg,，根据患者病情、实验室检查情况进行调整。凝血功能检测应根据情况,1,2h,检测,1,次。,（）,血小板悬液：,血小板的主要,作用是止血,，目前的共识是急性出血患者,血小板计数,50,10,9,/L,时输注血小板,。对于大量输血的患者，当血小板计数,50,10,9,/L,时，预计输注红细胞悬液量已达患者,2,倍的血容量，,对活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者，通常将血小板,75,10,9,/L,视作安全阈值,，当血小板计数,50,10,9,/L,时，如需继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，血小板计数,50,10,9,/L,时，必须输注血小板。,大量输血，输注红细胞悬液,18U,时应输注血小板悬液以维持血小板,75,10,9,/L,（未获得实验室数据情况下）,。早期输注高比例的,FFP,、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量，推荐使用,红细胞悬液与,FFP,和血小板悬液的比例为,1,1,1,。,血小板稀释性减少是大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，每,1,2,应检测,1,次血小板，,同时要求血库提供足量的血小板以达到有效的剂量。,（）,冷沉淀：,冷沉淀的主要作用是纠正纤维蛋白原和,FVIII,、,vW,因子缺乏，治疗严重出血。大量失血致,DIC,且纤维,蛋白原,1g/L,时输注冷沉淀,。冷沉淀,1U,含纤维蛋白原,150,250mg,及,FVIII,100U,，应根据患者的实验室指标补充。,（）,rFVIIa,：,rFVIIa,主要,作用是结合血小板，调节凝血过程,，促进凝血。当失血量,300ml/h,，无肝素和华法林作用，,已输注足量,FFP,、血小板、冷沉淀，且止血困难应考虑输注,rFVIIa,。输注,rFVIIa,现无标准用量，,3090mg/kg,不等，如果输注,2,3,后仍继续出血，需要再次输注。,值得注意的是,rFVIIa,输注容易造成血栓。,谢谢大家！,