休克患者的观察及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,休克患者的观察及护理,休克的概念,有效循环血量 细胞代谢障碍,组织灌注不足 器官功能受损,休克,综合征,休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。,休克的发生动因,休克的发生动因,有效循环血量,维持有效循环血量的三个因素,1,足够的血容量,2,有效的心排血量,3,正常的血管功能,休克的发生动因,血容量充足,心泵功能正常,血管容量正常,正常血液循环,血容量,心泵功能障碍,血管功能障碍,休,克,休克的发生动因,病理生理, 共同点：,有效循环血量锐减,组织灌注不足,微循环的变化、代谢变化、重要脏器损害（肺、,肾、心、脑、肝及胃肠）。,多系统器官功能衰竭是致死的主要原因,按病因分类,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经性休克,过敏性休克,休克,休克的临床表现,微循环扩张及抑制期,肾淤血缺血,回心血量,心输出量,BP,肾血流量,少尿 无尿,皮肤淤血缺血,皮肤紫绀,发花,脑缺血,神志淡,漠昏迷,休克的临床表现,1,、精神状态,2,、皮肤黏膜,3,、脉搏,4,、血压,5,、尿量,6,、呼吸,7,、体温,临床观察中，特别注意休克早期的表现，如出汗、兴奋、心率加快、脉压差缩小及尿少等，如果病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压低于,90mmHg,及尿少时，标志着病人已进入休克抑制期。,（,1,）休克早期,1,、口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢轻度发绀；,2,、神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安；,3,、血压正常，脉压差较小，脉快、弱；,4,、呼吸深而快；,5,、尿量较少；,6,、眼底动脉痉挛。,病情判断,（,2,）休克中期,1,、全身皮肤淡红、湿润，四肢温暖；,2,、烦躁不安，神志恍惚；,3,、体温正常或升高；,4,、脉细速，血压一般在,60mmhg,以上；,5,、偶尔出现呼吸衰竭；,6,、尿量减少；,7,、眼底动脉扩张；,8,、周围循环不良，毛细血管充盈迟缓病情判断,（,3,）休克晚期,1,、全身皮肤、黏膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；,2,、神志不清（昏迷）；,3,、体温不升；,4,、脉搏细弱，血压低或测不到，心音呈单音；,5,、呼吸衰竭；,6,、无尿；,7,、全身有出血倾向；,8,、眼底视网膜出血或水肿。病情判断,休克时器官损害表现,肺：,肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤,肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿,肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难,各器官也就供氧不足,严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。,肾：,肾脏得不到足够的血液供应，尿少,严重可导致肾脏缺血坏死,出现急性肾功能衰竭,脑：,脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧,引起脑细胞肿胀、血管通透性升高,出现脑水肿和颅内压增高。,病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷,心：,冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤,胃肠道：,胃肠道溃疡、肠源性感染,肝：,肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍,休克的监测,重要性 了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果,休克的监测,一般监测,1,神志 反映脑灌注,2,皮肤温度及色泽 反映体表灌注,3,血压 持续下降，收缩压,90mmHg,，,脉压差,20mmHg,，示休克存在。,4,脉率,5,尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。,尿量,30ml/hr,，比重 ，示休克存在。,6,血色素或血球压积,1,精神状态、肢体温度和色泽,精神状态脑灌流、全身循环,(,敏感指标）,神志淡漠或烦躁不安、嗜睡 血容量不足,神清、反应良好 循环血量足,肢体温度及色泽体表灌流,四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润 休克好转,四肢皮肤苍白、湿冷 、轻压迟缓休克无好转,救治原则,休克的救治,保护脏器功能,各型休克的处理,积极消除病因,补充血容量,纠正酸中毒,血管活性药物的应用,治疗,DIC,，改善微循环,激素和其他药物的应用,各型休克的处理,低血容量性休克 及时补充血容量，积极处理原发病和制止继续失血、失液是治疗的关键。,过敏性休克 立即以,0.1%,肾上腺素皮下注射，根据情况可重复给药。迅速开放静脉进行扩容，注意补充胶体液。应用抗过敏药物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管机械通气，注意给病人吸氧。心脏骤停者立即行心肺复苏。,感染性休克 原则是休克未纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后着重治疗感染。,心源性休克 治疗目的是重建冠状动脉血液，恢复区心肌血氧供给，减轻受累心肌负荷。,神经源性休克 治疗原则是根据不同的临床表现进行相应的处理。救治原则,护理重点,一、维持生命体征平稳,严重休克病人应安置在重症病室内监护救治，病室内保持温度,22-28,度，湿度,70%,左右。病人采取休克卧位，以增加回心血量。及早建立静脉通道，维持血压。早期给予吸氧，保持气道通畅，吸入氧浓度为,40%,左右。注意保暖，但不能体表加热。,二、密切监测病情,1.,观察生命体征、记录,24 h,出入水量根据实际情况，测生命体征,休克早期每,15,30,分钟测量血压,次，并作好记录，至血压稳定后，可减少测量次数，在休克晚期，应每隔,5,10,分钟测血压,次，直至稳定,密切观察体温，体温过高要及时降温，骤升,40,、骤降,36,危重。,体温过低：保暖，室温,20,，,神志、尿量等的变化并记录，观察意识,.,面色,.,皮温,.,瞳孔等。,2.,监测重要生命器官的功能 注意观察出血现象，一旦皮肤粘膜有出血点或血凝异常，如采血标本长时间不凝固，或凝固时间明显延长，抽蹙额过程中血液迅速凝固与注射器或针头内，或者静脉滴注过程中针头频繁堵塞，要考虑到,DIC,发生的可能。迅速补液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现。,三、开放静脉通路，进行扩容治疗,休克时至少要建立两条静脉通路，静脉穿刺应选择较粗静脉，以便能及时开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管，可快速补充血容量。,血容量是否合适的而简单的临床判断可从以下几方面观察：,1.,颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈；,2.,肝脏是否肿大，有无压痛，肝颈静脉回流征阳性表示血容量已补足；,3.,当病人采取半卧位或半坐位书，心率计血压有无明显改变，若有改变表示血容量不足；,4.,让病人平卧将下肢抬高,90o,，若血压上升表示血容量不足；,5,收缩压与脉率的差值在,“,-10,”,以下，表示血容量不足。,四、应用血管活性药物的护理,使用血管活性药物时应从小剂量开始，并随时注意血压的变化。注意：,1.,根据血压调节滴速。,2,防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。,3,注意保护血管。,五、预防感染,病房内定期空气消毒，减少探视，避免交叉感染，加强人工气道管理，加强留置导尿的护理。,严格无菌措施、预防感染,正确使用抗生素,协助咳嗽、排痰,保持床单清洁、平整、干燥,每,2h,翻身、拍背，按摩受压部位,做好管道护理，防止逆行感染,六、心理护理,1.,保持安静、整洁和舒适的病室环境，保证病人休息；,2.,护士应进行有预见性的护理，主动配合抢救；,3.,保持镇静，做到忙而不乱、快而有序地工作，稳定病人和家属的情绪；,4.,及时做好安慰和解释工作，指导病人和家属你配合抢救，树立战胜疾病的信心。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,