休克临床用药

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,休克临床用药,1,掌握：常见休克的治疗药物选择。,2,熟悉：,常用心血管活性药的分类和药理作用。,3,了解：休克的激素治疗，其他抗休克药物。,目的要求,一、概述,休克：,机体在受到各种有害因子侵袭时，,有效循环血量减少，组织,器官的血液灌注不足,，细胞代谢紊乱和组织器官功能受损的,病理过程，包括多种酶和血管活性物质的释放。,特征：,重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身,各系统的机能障碍。,一、概述,休克分类（按病因）：,（一）失血与失液性休克,1,、急性大失血,快速出血超过全身血量,20,即可,引起休克，如：上消化道大出血,2,、体液大量丧失,剧烈呕吐，严重腹泻，大汗,（二）创伤性休克,见于严重创伤,失血,疼痛,一、概述,休克分类（按病因）：,（三）烧伤性休克,大面积烧伤,1.,体液大量丧失,（早期）,2.,继发感染败血症（晚期）,（四）感染性休克,在感染败血症基础上发生,的休克,一、概述,休克分类（按病因）：,（五）心源性休克,急性心功能障碍，,如严重心肌梗死，心律失常等。,（六）过敏性休克,以微血管扩张通透性,增高为特点的休克，,属,I,型变态反应,一、概述,休克分类（按病因）：,（七）神经源性休克,剧烈疼痛、高位脊髓麻醉,或损伤 血管运动中枢抑制,总的分为三类：,低,血量性休克：表现为三低一高：中心静脉压（,CVP,）、,心输出量、动脉血压降低，外周血管阻力增高。,心源性休克：,CO,下降,血管源,性休克：外周血管扩张或微循环障碍,一、概述,休克发生机理（以失血为例）：,根据休克的发生发展过程分三期,（一）缺血缺氧期 （早期）,（二）淤血缺氧期 （中期）,（三）微循环衰竭期（晚期）,代偿 失代偿 不可逆,一、概述,（一）缺血缺氧期,1,、微循环变化：,微血管痉挛,，组织缺血缺氧。,机制：,血容量，血压减压反射，儿茶酚胺释放，,AT-,释放,血管收缩动静脉吻合支开放；前阻力大于后阻力，,灌少,流多,缺血缺氧,一、概述,（一）缺血缺氧期,2,、临床表现,儿茶酚胺,CNS,兴奋,烦躁,汗腺分泌,出汗,肾血管收缩,尿量,皮肤缺血,体温降低,休克病因,交感肾上腺髓质激活,心率,心收缩力,脉搏,脉差,一、概述,（二）淤血性缺氧期,1,、微循环变化：前阻力血管扩张，后阻力血管收缩，,灌入大于流出,，微循环淤血缺氧,机制：,缺血、缺氧、酸中毒（,1,）前阻力血管对儿茶酚胺反应性,降低，前阻力血管扩张；（,2,）后阻力血管对酸中毒耐受性,强，后阻力血管收缩；（,3,）组胺、激肽类释放，血管通透,性增加灌多流少，淤血缺氧,一、概述,（二）淤血性缺氧期,2,、临床表现,心输出量,皮肤紫绀,脑缺血,肾血流量,少尿无尿,血压,神智淡漠、昏迷,微循环淤血,回心血量,肾淤血,皮肤淤血,一、概述,（三）微循环的衰竭期,1,、微循环变化：,1,）微血管麻痹：对血管活性物质无反应；,2,）血流瘀滞 ：,不灌不流；,3,）,DIC,形成 ：微血栓形成,DIC,发生机制：,血管内皮损伤，血小板激活，血液浓缩，流速缓慢等,血液高凝状态微血栓形成回心血量急剧减少心输,出量急剧减少血压急剧下降大脑缺血,一、概述,（三）微循环的衰竭期,2,、临床表现,循环衰竭：血压下降,脉搏微弱,静脉塌陷,出血表现：身遍瘀斑,器官衰竭：呼吸困难 无尿等,大脑缺血：神志不清,二、休克治疗的原则,（一）一般措施,1,、通常取平卧位，必要时头和下肢均抬高,20,左右，利于呼吸和静脉回流，保证脑灌注压力,2,、,保持呼吸道通畅，给氧，,4L/min,，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气,3,、维持比较正常的体温，保暖或降温,4,、尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药但要防止呼吸和循环抑制,二、休克治疗的原则,（二）病因治疗,1,、根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克,2.,治疗原则是：,补充血容量、有效的心输出量（,CO,）、,良好的血管张力,二、休克治疗的原则,（三）补充血容量,大部分休克治疗的共同目标是,恢复组织灌注,，其中,早期,最,有效的办法是补充足够的血容量。,不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大,引起的血容量相对不足，因此，往往需要过量的补充，以,确保心排血量。,扩充液体包括晶体液和胶体液的合理组合，以及成分输血，,滴速宜先快后慢，用量宜先多后少。,二、休克治疗的原则,（三）补充血容量,休克治疗的早期，输入何种液体当属次要，即使大量失血,引起的休克也不一定需要全血补充，只要能维持血细胞比,容,30%,，大量输入,晶体液、胶体液,以维持适当的血,液稀释，对改善组织灌注更有利。主要目的是,防止水电解,质和酸碱平衡紊乱，防止系统和脏器并发症，维持能量代,谢、组织氧合和胶体渗透压,二、休克治疗的原则,观点：,单纯葡萄糖液或等渗盐水不能作为扩容剂，单纯输注葡萄,糖液可导致脑或肺水肿、高血糖、低钾、低钠血症；而单,纯输注等渗盐水可导致高氯血症，加重酸中毒,.,推荐：早期抗休克治疗应首选胶体,二、休克治疗的原则,（三）补充血容量,常用制剂有：,1,、胶体液：,右旋糖酐和,403,代血浆、,706,代血浆、血定安等均能提高血,浆胶体渗透压，增加血容量，一般,500-1000ml,，尽量不超,过,1500ml,2,、晶体液：,生理盐水、林格氏液、葡萄糖盐水、高渗盐水等,3,、人血胶体物质：,血浆、白蛋白,4,、全血：,应严格掌握输血指征，急性出血量,30%,二、休克治疗的原则,（三）补充血容量,充分扩容的指标,颈静脉充盈度；皮肤色泽,尿量,30100ml/h,；意识,Hb-125-140g/L,；,HCT-35%-40%,动脉血压和脉压：,MAP-80mmHg HR,100,次,/min,二、休克治疗的原则,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全或血容量相对过多,给强心药，纠正酸中毒舒张血管,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,补液试验：取等渗盐水,250ml,于,5-10,分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高则提示心功能不全。,二、休克治疗的原则,（四）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱,主要纠正酸中毒和高或低钾血症,纠正酸中毒需使用碱性药物，用药后,30-60min,应复查,动脉血气。,首选,5%,碳酸氢钠，可以静滴,200ml,左右,二、休克治疗的原则,（五）血管活性药物的使用,在充分扩容的基础上血压仍不稳定或灌注仍不足时，采用,血管活性药物。,常用药物包括血管扩张药、血管收缩药、强心药三类。,二、休克治疗的原则,（六）治疗,DIC,，改善微循环,DIC,倾向时，适当使用肝素次，使凝血时间,控制在正常的,2,倍以内，每,6-12h,一次可以防止,DIC,的发展，,还可防止红细胞聚集，改善微循环。,DIC,控制后方可停药。,DIC,后期继发性纤溶亢进可使用抗纤溶药和抗血小板黏附,和聚集类药物。,二、休克治疗的原则,（七）皮质类固醇和其他药物的使用,激素用于休克的作用主要有：,阻断,受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微,循环；保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂 ；增强心肌心肌收,缩力增加心排血量；增进线粒体功能和抑制粒细胞系统活化；,促进糖易生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。,目前只主张,大剂量短程,应用，地塞米松,1-3mg/(kg.d),、,氢化可的松,10-30mg/(kg.d),，最多使用,3,天，要注意控制,感染，预防消化道出血,三、心血管活性药物,血管收缩药,强心药,血管扩张药,直接扩血管药,扩血管兼强心药,受体阻断药,三、心血管活性药物,一、血管扩张药,原因：交感,-,肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺增加血管收缩,组织缺血缺氧，代谢、功能障碍、细胞受损,血管扩张药：（,1,）解除小,A,痉挛、改善循环；,（,2,）扩张小,A,、小,V,心的前、后负荷,适用于扩容后,CVP,明显升高而临床征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象，心排血量明显下降，有心衰表现及肺动脉高压者。,使用前提是必须充分扩容，纠正酸中毒,否则将导致血压明显下降，用量和使用浓度也应从小开始。,三、心血管活性药物,一、血管扩张药,1,、直接扩血管药：,硝普钠：,机制：,除共同机制外，还有 心内膜下供血、心肌梗死范围,临床应用及评价：,（,1,）心源性休克,（,2,）快、短、强，实时监测（,3,）用药,后,CO,，肾血流量，尿量,三、心血管活性药物,一、血管扩张药,1,、直接扩血管药：,硝普钠：,不良反应：,（,1,）长期大量，硫氰酸盐 甲低，需监测，,超过,10mg/100ml,时停药，加用硫代硫酸钠；（,2,）肾功能减退,时，蓄积中毒，恶心、耳鸣等。,用法：,仅静滴，避光；初始,0.5g/(kg min),，根据反应递,增；成人常用量,3g/(kg min),，极量,10g/(kg min),；小儿常,用量,1.4g/(kg min),三、心血管活性药物,一、血管扩张药,1,、直接扩血管药：,硝酸甘油：,口服生物利用度低，机制为,NO,临床应用及评价：,（,1,）大,剂量对抗临床,心源性休克,时血流动力学异常，,减低,血管收缩,、降低外周阻力和心脏前负荷、增加左室博出量,。,（,2,）,iv,大剂量有利于心梗或心衰引起的中心静脉压升高、低,血压和休克综合征者的预后,三、心血管活性药物,一、血管扩张药,1,、直接扩血管药：,硝酸甘油：,不良反应：,与血管扩张有关,用法：,舌,下：,次；,id,：起始,5g/min,，之后每,3-5min,增加,5,g/min,；,iv,：单次,20mg,，速度,2mg/min,，随后,20-40,g/min,三、心血管活性药物,一、血管扩张药,2,、扩血管兼强心药：,异丙肾上腺素：,口服易失效，一般气雾吸入；激动,1-R,：心肌收缩力增加，,心率加快；激动,2-R,：舒张小,A,、改善微循环,临床应用及评价：,（,1,）适用于,低,排高阻型感染性休克,而强心药或,DA,无效者。,（,2,）,不宜用于心源性休克,：心耗氧，舒张压、冠脉,供血,不足,心肌缺血,三、心血管活性药物,一、血管扩张药,2,、扩血管兼强心药：,异丙肾上腺素：,不良反应：,（,1,）心脏兴奋，心悸，心律失常；症状出现立即减药或停药；,（,2,）禁忌：心率超过,120,次,/min,，心绞痛，心梗，快速性,心失，冠心病，甲亢，嗜铬细胞瘤,用法：,（,1,）先补充血流量，纠正酸中毒；（,2,）,1mg,加入,5%,葡萄糖,中，滴速,（不超过,5,g/min,）（,3,）监察心率，血压,三、心血管活性药物,一、血管扩张药,2,、扩血管兼强心药：,多巴胺：,起效快，持续短；,作用强度与剂量有关,小剂量,/(kgmin),，激动,DA-R,，肾、肠系膜,、冠,脉、脑血管,扩张；,中等,剂量,2-10g,/(kgmin,),，激动,1-R,：,心肌收缩力增加，,心率加快，维持血压；,大,剂量,10g,/(kgmin),，,激动,1-R,：皮肤、粘膜、,骨胳,肌、肾,血管收缩，诱发心律失常,三、心血管活性药物,一、血管扩张药,2,、扩血管兼强心药：,多巴胺：,临床应用和评价：,常用于,低血容量性、感染性、心源性休克,；特别是伴有,肾功,能不全、心输出量低、外周阻力高,不良反应,：,过量：心动过速、心绞痛、,BP,升高,；,iv,外漏致局部缺血,坏死,可用酚妥拉明拮抗,三、心血管活性药物,一、血管扩张药,2,、扩血管兼强心药：,多巴胺：,用法：,（,1,）以生理盐水或葡萄糖稀释；,id,（,2,）成人常用量：,1-5g/ (kgmin),，,10min,内以,1-4g,/ (kgmin,),递增，不宜超过,20g,/ (kgmin),三、心血管活性药物,一、血管扩张药,3,、,受体阻断药：,酚妥拉明：,肌内注射,20min,达峰值，持续,30-45min,；静脉注射,2min,达,峰,值，持续,15-30min,作用：,阻断,受体，直接扩血管，小,V ,小,A,肺循环阻力，防止肺水肿,三、心血管活性药物,一、血管扩张药,3,、,受体阻断药：,酚妥拉明：,临床应用和评价：,适用于,心排血量低、外周阻力高,、已补足血容量的感染性、,神经源性及心源性休克者。,不良反应：,低血压、拟胆碱作用引起的胃肠平滑肌兴奋,三、心血管活性药物,一、血管扩张药,3,、,受体阻断药：,酚妥拉明：,用法：,成人常用剂量为：,20-40mg,，加入,5%,葡萄糖,500ml,中，滴速：,三、心血管活性药物,二、血管收缩药,1,、,机制：,（,1,）收缩血管、,BP ,、组织灌流量,（,2,）心收缩力，,CO ,2,、仅适合于,早期短期,内,少量,使用，如无改善，立即停药，,换药,3,、不良反应：,血管进一步收缩组织灌流量改变（按病理改变和剂量而,定），可致肾血流减少、尿少、无尿,三、心血管活性药物,二、血管收缩药,4,、适用于,：,（,1,）血压骤降、需短时间内提升,BP,、增强心缩力、以保证重要器官,(,心脏等,),血流供应者,（,2,）补足血容量后，,BP,不升、外阻力低、心输出量少者,（,3,）与,-R,阻断药合用，以保留,作用。,三、心血管活性药物,二、血管收缩药,肾上腺素：,小剂量激动,1-R,心脏兴奋，,CO,，也激动骨骼肌,2-R,血管扩张，,PVR,大,剂量激动骨骼肌,-R,血管收缩，收缩压、舒张压均,；并,抑制过敏介质释放,临床应用和评价：,首选,过敏性休克,三、心血管活性药物,二、血管收缩药,肾上腺素：,不良反应：,心悸、头痛、焦虑、面色苍白等,用法：,成人初始剂量为皮下或肌内,，随后,三、心血管活性药物,二、血管收缩药,去甲肾上腺素：,激动,-R,和,1-R,临床,应用和评价：,各种,休克,早期,（,除失血性休克）,不良反应：,静滴外漏致局部缺血,坏死（可用酚妥拉明或普鲁卡因局部,浸润）；长期大量使用急性肾衰,三、心血管活性药物,三、强心药,特点：主要用于急慢性心衰引起的心源性休克,多巴酚丁胺：,主要,激动,1-R,心肌收缩力,；外周阻力无明显变化,临床应用和评价：,心肌梗死、心脏术,后由于心输出量低而引起的,心源性休克,，,疗效,不佳者合用硝普钠。,去甲肾上腺素与,多巴酚丁,胺,联合,应用,是治疗,感染性休克,最理想的血管活性,药物。,不良反应：,用量过高引起心动过速、高血压、头痛,四、休克的激素治疗,糖皮质激素：,作用：抗炎、抗过敏、提高机体应激,能力,1,、膜稳定：溶酶体酶、心肌抑制因子、缓激肽、,5-HT,释放,2,、抑制血小板聚集,3,、提高机体对内毒素耐受力，,毒血症,临床,应用和评价：,使用原则：,早期、足量、短时,可用于,各种,休克、主要用于感染、,过敏性、心源性和低血容,量性休克的,辅助,治疗（？）。,四、休克的激素治疗,糖皮质激素：,感染休克：减轻中毒症状，强化,NA,等的升压作用。,过敏性休克：稳定肥大细胞膜，减少过敏介质释放。,心源性休克：增加升压作用。,用法：,氢化可的松,200-300mg,以生理盐水或,5%,葡萄糖,500ml,稀,释后,id,，每日,1g,，连用不超过,3,天。,五、休克的代谢治疗,极化液（葡萄糖,胰岛素,氯化钾，,GIK,）：,原因,：,休克,组织灌注不足，细胞缺氧,细胞能量代谢障碍,线粒体和溶酶体破裂，细胞溶解，器官功能受损,极化,液：胰岛素促进葡萄糖进入细胞内，并促进糖的酵解，,氧,化和糖原合成，,ATP,；钾离子进入细胞内，参与糖原合,成，维持细胞内外离子平衡，恢复静息膜电位。,临床应用和,评价,：,失血,、心源、感染性休克,六、休克的抢救步骤,失血性休克的抢救步骤,有多发性损伤时，按照胸、腹、头、四肢的顺序进行治疗,尽快控制活动性失血,体位：采取头和躯干部高约,20,30,，下肢,15,20,先建立二条静脉通道，其中一条可测中心静脉压,输液（,7.5%,高渗盐水、林洛液、胶体液）、输血,吸氧，必要时气管内插管行人工呼吸,六、休克的抢救步骤,血常规和血液生化检查，血气分析,心电监护,纠正微循环障碍,增进心脏功能,5%,碳酸氢钠,溶液纠正代谢性酸中毒,升压药：多巴胺，应用皮质类固醇,出现肾衰时可用利尿药（速尿、利尿酸）,六、休克的抢救步骤,心源性休克的抢救步骤,病因诊断：心肌梗死、心律失常、心脏手术，,慢性心功能不全，心包填塞，肺梗塞等,心电监护心率及心律,胸部,X,线摄片,血流动力学监测：建立静脉通道输液,应用,儿茶酚胺类,药：如多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素,应用,血管扩张药,如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、异丙肾,六、休克的抢救步骤,过敏性休克的抢救步骤,0.1%,肾上腺素,0.5,1.0mg,静注，必要时重复,抗组胺药：如非那根,25,50mg,肌注,保证呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧,氢化可的松,200,400mg,加入,100ml,葡萄糖液中静滴,酌情选用血管活性药,六、休克的抢救步骤,输液（,CVP,5cmH,2,O,时），低右、林格氏液,吸氧，使氧分压,90mmHg,以上，保持呼吸道通畅,利尿剂（速尿、利尿酸钠）,4%,碳酸氢钠纠正酸中毒,其他保护心肌的治疗：,GIK,液，激素,机械辅助循环（主动脉内气囊反搏）,六、休克的抢救步骤,感染性休克的抢救步骤,感染性休克治疗,抗休克,补充血容量,(,低分子右旋糖酐,2,：,1,液、输血,),纠正酸中毒,(5%,碳酸氢钠、乳酸钠,),血管活性药,受体阻滞剂：酚妥拉明氯丙嗪,受体兴奋剂：异丙基肾上腺素、多巴胺,抗胆碱能药：阿托品、,654-2,防治,DIC,（肝素、潘生丁、丹参注射液）；,维持重要脏器的功能,控制感染,抗生素、,激素,七、休克治疗进展,小容量高渗盐水液体治疗,方案：快速,iv,小剂量 成人,4ml/kg,或,%,7.5%NaCl/,胶体 。,作用：（,1,）促进心肌收缩和增加静脉回流，增加前负荷，,降低后负荷；（,2,）迅速增加营养血供，减轻缺血再灌注损,伤；（,3,）增加尿量，恢复生命器官功能；（,4,）减少脑内,水含量，降低颅内压（间质和细胞脱水作用）；（,5,）减轻,毛细血管渗漏。,七、休克治疗进展,液体复苏进展,传统的复苏方法是积极（正压）复苏、即刻复苏和正温,复苏。,但新近许多研究证实：传统的复苏方法有可能增加失血和,死亡率，并增加并发症的危险；而采用,限制（低压）复苏、,延迟复苏和低温复苏,可提高复苏成功率，降低病死率和并,发症的,八、病例分析,某女，,29,岁，因车祸头部及肢体多处创伤，并伴有大量出血（估计,1200ml,），经清创手术及输血（,500ml,）、输液（生理盐水,1000ml,）处理后血压一直不能恢复，处于半昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，同时用,2mg,去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最高浓度达,8mg,。最终因抢救无效而死亡。,问题：,1,、该患者应属何种休克？,2,、你认为该患者处理措施是否合理？为什么？,八、病例分析,男，,43,岁。发热、咳嗽、胸闷、胸痛半月就诊。,X,线胸片诊断为,型肺结核进展期。医生给予利福平胶囊，,1,次,/d,，空腹口服，吡嗪酰胺胶囊，,1,次,/d,，口服，乙胺丁醇胶囊，,1,次,/d,，口服，异烟肼片，,1,次,/d,，口服，,5d,后，患者出现胸闷、呼吸困难、脸色苍白、出冷汗等症状，立即给予静脉推注,10%,葡萄糖酸钙,10ml,，半小时后症状缓解。,问题：,1,、该患者应属何种休克？,2,、该如何治疗？为什么？,八、病例分析,男性，,55,岁，发作性右上腹疼痛,12,年，寒战、高热伴皮肤黄染,1,天。,12,年前开始右上腹疼痛，多于进食油腻发生，经,B,超检查讧,E,实为胆囊结石，曾行排石治疗。近半年腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作，伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：,T 40,，脉搏很弱、呼吸微弱，,BP 68/50mmHg,。神志不清，皮肤巩膜黄染，心率,80,次,/,分，余未见异常。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下可及囊性包块，,Murphy,征,(+),，肠鸣音可闻。实验室检查：,Hb 156g/L,，,WBC 29.8109/L,，总胆红素,31mol/L,，直接胆红素。,问题：,1,、该患者应属何种休克？休克的哪个时期？,2,、该如何治疗？为什么？,问题,1,、休克的治疗原则,2,、休克时如何选择血管活性药物？,THE END,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,