乡间大讲糖基层医生

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乡间大讲糖基层医生,低 血 糖,非糖尿病患者,血糖,2.8mmol/L,接受药物治疗,的,糖尿病患者,血糖,3.9mmol/L,低血糖诊断标准,可引起低血糖的药物,胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖,DPP-4,抑制剂和,GLP-1,受体激动剂的低血糖风险较小,双胍类、糖苷酶抑制剂和,TZDs,单独使用时不导致低血糖,交感神经兴奋,中枢神经症状,心悸,神志改变,焦虑,认知障碍,出汗,抽搐,饥饿感,昏迷,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非,典型症状,患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,严重低血糖,需要旁人帮助，常有意识障碍,症状性低血糖,血糖,3.9mmol/L,，且有低血糖症状,无症状性低血糖,血糖,3.9mmol/L,，但无低血糖症状,低血糖分类,低血糖可能诱因和预防对策,胰岛素或胰岛素促分泌剂,从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量,未按时进食，或进食过少,定时定量进餐,如果进餐量减少,，,应相应减少降糖药物剂量,运动量增加,运动前增加额外的碳水化合物摄入,酒精摄入，尤其是空腹饮酒,避免酗酒和空腹饮酒,低血糖可能诱因和预防对策,严重低血糖或反复发生低血,糖,调整,降糖,治疗方案或适当调高血糖控制目标,使用胰岛素的患者出现低血糖,应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量,常规随身备用碳水化合物类食品,低血糖治疗流程,意识障碍者,意识清楚者,口服,1520 g,糖类食品,(,葡萄糖为佳,),给予,50%,葡萄糖液,2040 ml,静推,或胰高血糖素,0.51 mg,，肌注,血糖仍,3.9 mmol/L,，再给予葡萄糖口服或静推,血糖仍,3.0 mmol/L,，继续给予,50%,葡萄糖,60 ml,静脉注射,每,15 min,监测血糖,1,次,低血糖已纠正,:,了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标,注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测,对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,血糖在,3.9 mmol/L,以上，但距离下一次就餐时间在,1 h,以上，给予含淀粉或蛋白质食物,低血糖未纠正：,静脉注射,5%,或者,10%,的葡萄糖，或加用糖皮质激素,注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注,意识恢复后至少监测血糖,2448 h,糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,高血糖高渗综合征（,HHS,）,糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,1,型糖尿病有发生,DKA,的倾向，,2,型糖尿病亦可发生,常见的诱因,急性感染,胰岛素不适当减量或突然中断治疗,饮食不当、胃肠疾病,脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩,精神刺激,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,分类,轻度 仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）,中度 除酮症外，还有轻至中度酸中毒（,DKA,）,重度 是指酸中毒伴意识障碍（,DKA,昏迷）,或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于,10 mmol/L,主要症状,多尿、烦渴多饮和乏力症状加重,;,失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；,病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；,到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。,实验室检查,尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高；,代谢性酸中毒；,血糖明显升高（,16.7-33.3 mmol/L,）,诊断,昏迷、酸中毒、失水、休克的患者；尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血,pH,和,/,或二氧化碳结合力降低者,治疗方案（,1,）,对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。,DKA,应按以下方法积极治疗：,补液,纠正,失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除,酮体,补液,速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液,速度,患者,清醒后鼓励,饮水,胰岛素,小剂量胰岛素静脉滴注，开始以,0.1 U/kg/h,，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍,每,12 h,测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量,当血糖降至,13.9 mmol/L,时，胰岛素剂量减至,0.10 U/kg/h,3.,纠正电解质紊乱和酸中毒,在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于,5.2 mmol/L,即可静脉补钾,治疗前已有低钾血症，尿量,40ml/h,时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾,严重低钾血症时应立即补钾，当血钾升至,3.5 mmol/L,时，再开始胰岛素治疗,血,pH,在以下时，应考虑适当补碱，直到上升至以上,治疗方案（,2,）,4.,去除诱因和治疗并发症,休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等,5.,预防,保持良好的血糖控制,预防和及时治疗感染及其他诱因,加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对,DKA,的认识,治疗方案（,3,）,高血糖高渗综合征,以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征,HHS,的发生率低于,DKA,，且多见于老年,2,型糖尿病患者,高血糖高渗综合征（,HHS,）,主要症状,起病隐匿，典型的,HHS,主要有严重失水和神经系统两组症状体征,实验室检查,尿糖强阳性，尿酮阴性或弱阳性。血浆渗透压显著增高。,诊断标准,（,1,）血糖,33.3 mmol/L,（,2,）有效血浆渗透压,320 mOsm/L,（,3,）血清碳酸氢根,18mmol/L,，或动脉血,pH7.30,（,4,）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性,治,疗原则,积极补液，纠正脱水,小剂量胰岛素静脉输注控制血糖,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡,处理诱发因素和并发症,预后,预后不良，死亡率为,DKA,的,10,倍以上,糖尿病乳酸性酸中毒,体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血,pH,降低，即为乳酸性酸中毒,大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者,糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高,糖尿病乳酸性酸中毒,主要症状,疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等,实验室检查,明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高,治疗原则,去除诱因、积极治疗原发病、补碱、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、补液、扩容、纠正脱水和休克，必要时透析治疗,预防,严格掌握双胍类药物的适应证,对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药,尽可能使用二甲双胍而不是苯乙双胍；,使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗,糖尿病的慢性并发症,糖尿病各种并发症的危害,糖尿病,视网膜病变,糖尿病肾病,糖尿病周围神经病变,心血管疾病,卒中,糖尿病的慢性并发症,糖尿病肾脏病变,视网膜病变和失明,糖尿病神经病变,下肢血管病变,糖尿病足,病,糖尿病肾病,是导致肾功能衰竭的常见原因,肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关,在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展,糖尿病肾病的,筛查,筛查项目,尿常规,尿白蛋白,（,白蛋白与肌酐比值,）,血清肌酐浓度,，估算,eGFR,肾脏损害分期,期,肾小球高滤过，肾脏体积增大,期,可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值,(ACR),正常（男,2.5mg/mmol,，女,265.2 mol/L(3 mg/dl),的肾病患者应用,ACEI,或,ARB,透析治疗和移植,视网膜病变,成人失明最常见的原因,主要危险因素,糖尿病病程,血糖控制不良,高血压及血脂紊乱,妊娠和糖尿病肾病,筛查,频率,无糖尿病视网膜病变：,1,2,年一次,轻度病变：每年,1,次,重度病变：每,3,6,个月,1,次,妊娠妇女需增加检查频率,观察内容,全身指标,眼部指标：视力、眼压、房角、眼底,病变严重程度,散瞳眼底检查所见,无明显视网膜病变,无异常,非增殖期视网膜病变,（,NPDR,）,轻度,仅有微动脉瘤,中度,微动脉瘤,，存在轻于重度,NPDR,的表现,重度,出现下列任何一个改变，但无,PDR,表现,1.,任一象限中有多于,20,处视网膜内出血,2.,在两个以上象限有静脉串珠样改变,3.,在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常,增殖期视网膜病变,（,PDR,）,出现以下一种或多种改变,新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血,糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（,2002,年）,NPDR,：非增殖期糖尿病视网膜病变，,non-proliferative diabetic retinopathy,；,PDR,：增殖期糖尿病视网膜病变，,proliferative diabetic retinopathy,正常视网膜眼底表现,黄斑,轻度非增殖期,中度非增殖期,重度非增殖期,增殖期,糖尿病黄斑水肿分级（,2002,年）,病变严重程度,眼底检查所见,无明显糖尿病性黄斑水肿,后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出,有明显糖尿病性黄斑水肿,后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出,轻度,后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心,中度,视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心,重度,视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心,糖尿病眼底病变的治疗,突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度,NPDR,，或,PDR,的糖尿病患者，应转诊到眼科,激光光凝治疗能够减少高危,PDR,、有临床,意义的,黄斑水肿及部分重度,NPDR,患者失明的,风险,抗,血管内皮生长因子（,VEGF,）治疗可用于糖尿病性黄斑水肿,患者,视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的,禁忌证,非诺贝特,可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗,需求,糖尿病神经病变,糖尿病最常见的慢性并发症之一,发生风险与病程、血糖控制不佳相关,周围神经病变最为常见,糖尿病神经病变,分型,远端对称性多发性,神经病变,的诊断,诊断标准：,明确的糖尿病病史；,诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；,临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；,有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下,5,项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任,1,项异常；无临床症状者，,5,项检查中任,2,项异常，临床诊断为糖尿病周围神经,病变,排除,诊断：,需排除其他病因引起的神经,病变,如,根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图,检查,远端对称性多发性,神经病变,的诊断分层,确诊,有,DSPN,的症状或体征，同时存在神经传导功能异常,临床诊断,有,DSPN,的症状及,1,项体征为阳性，或无症状但有,2,项以上,（含,2,项）体征为阳性,疑似,有,DSPN,的症状但无体征或无症状但有,1,项体征阳性,亚临床,无症状和体征，仅存在神经传导功能异常,糖尿病性自主神经病变,心血管自主神经病变,表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心搏骤停或猝死,消化系统自主神经病变,表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等,泌尿生殖系统自主神经病变,排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、勃起功能障碍、月经紊乱等,其他自主神经病变,如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染等,糖尿病神经病变的管理和治疗,治疗,对因治疗,血糖控制,神经修复,抗氧化应激,改善微循环,改善代谢紊乱,对症治疗,抗惊厥药,抗忧郁药,阿片类药,辣椒素,对因治疗,血糖控制,神经修复,抗氧化应激,改善微循环,改善代谢紊乱,对症治疗,下肢血管病变,主要是指下肢动脉病变，通常是指下肢动脉粥样硬化病变,(lower extremity atherosclerotic disease, LEAD),糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加，且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差,下肢,动脉,病变,对,CAD,和,CVD,有提示价值,对机体的危害：,下肢缺血性溃疡,、,截肢,、增加,心血管事件风险和死亡率,只有,10%-20%,有间歇性跛行的表现，大多数无症状,目前现状：,低诊断、低治疗，以及高致残率和死亡率,，预防治疗不充分,LEAD,筛查,50,岁以上者应常规筛查,伴,LEAD,发病危险因素者每年至少筛查,1,次,心脑血管疾病,血脂异常,高血压,吸烟,糖尿病病程,5,年以上,下肢动脉病变筛查流程,糖尿病性,LEAD,的诊断,如果患者静息,，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断,LEAD,运动时出现下肢不适且静息,ABI,的患者，如踏车平板试验后,ABI,下降,15%-20%,，应该诊断,LEAD,如果患者静息,或踝动脉压,50mmHg,或趾动脉压,30mmHg,，应该诊断严重肢体缺血,LEAD,的,Fontaine,分期,分期,临床评估,无症状,a,轻度间歇性跛行,b,中到重度间歇性跛行,缺血性静息痛,缺血性溃疡或坏疽,LEAD,的治疗,LEAD,三级预防流程图,10,年心血管疾病发生风险,LEAD,防治流程图,DSA,，数字减影血管造影；,MRA,，磁共振血管成像；,CTA,，,CT,血管成像,糖尿病足,病,糖尿病足病是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可以导致截肢,糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的,40,倍,预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率,发病因素,神经病变,：感觉减退的末梢神经病,血管病变,：,周围动脉病变,感染,：,加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素,及早识别糖尿病足病高危因素并采取积极对策，至少可以,避免,一半以上的糖尿病足病引起的截肢,糖尿病足,病,周围神经病变的检查,10g,的尼龙丝检查,128Hz,的音叉检查震动觉,用针检查两点辨别感觉,用棉花絮检查轻触觉,足跟反射,下肢动脉病变的筛查,触诊足背动脉和胫后动脉的搏动,多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值,必要时可进行经皮氧分压（,TcPO,2,）、血管超声、血管造影或,CT,、核磁血管造影检查,10g,尼龙丝检查,使用尼龙丝检查时，一定不要让病人看见检查过程。每支脚上共有三个部位需进行该项检查：大脚趾趾腹、足底第一、第三跖骨处。,将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面。,用力使尼龙丝弯曲，从尼龙丝靠近、接触皮肤、移去。整个过程应大约持续,2,秒种左右。,尼龙丝检查应避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位。检查时，不要让尼龙丝在皮肤上滑动，如果出现上述情况，可在测试点上重复测试。,当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。分别记录双脚各测试点的结果。,保护性感觉缺失 ：,两脚的任何一点无感觉。,10g,尼,龙丝检查,128Hz,音叉检查震动觉,应在平静和放松状态下检查。,患者不能看到检查者是否应用单丝或在哪个部位应用音叉。,音叉应置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分。,垂直使用音叉，持续给予压力。重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉。,如果患者正确回答三次中的两次为阳性。如果三次中两次均回答错误为阴性,(,有发生溃疡的风险,),。,如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查,(,踝、胫骨粗隆,),。,糖尿病足的预防的关键点,定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素,教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护,穿着合适的鞋袜,去除和纠正容易引起溃疡的因素,糖尿病足病教育内容,每天检查双足，特别是足趾间,定期洗脚，用干布擦干,洗脚时的水温要合适，低于,37,不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部,避免赤足行走,避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲,穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常,不穿过紧的或毛边的袜子或鞋,足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品,每天换袜子,不穿高过膝盖的袜子,水平地剪趾甲,由专业人员修除胼胝或过度角化的组织,一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治,糖尿病足溃疡的治疗,转诊或多学科会诊指标：,皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等,谢 谢！,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,