化脓性脑膜炎治疗指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,化脓性脑膜炎,purulent meningitis,概 述,1.,由各种细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。,2.,主要临床表现是发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、局灶性神经系统症状及脑脊液化脓性改变等。,3.,死亡率和致残率较高,。,临床表现,一、发病,多数起病急，常先有发热、畏寒等上感症状,早期有易激惹、目光呆滞,脑膜炎双球菌所致者可呈暴发型起病，,24,小时内危及生命。,二、全身感染中毒症状：,如发热、头痛、精神萎靡、全身瘀点瘀斑等。,重者,DIC,、,休克。,三 、颅压增高表现：,头痛、呕吐、前囟饱满、血压升高、嗜睡、,昏迷、惊厥、脑疝,四、脑膜刺激征：,颈强直,Kernig,征,Brudzinski,征阳性。,五、视神经、动眼神经、面神经和听神经,受累时有相应功能障碍。,六、脑动脉受累,:,肢体瘫痪,(,血管闭塞、坏死出血或脑梗塞,),脑膜脑炎,(,脑实质有细胞浸润、出血坏死变性,),七、视乳头水肿,:,脑脓肿 、硬脑膜下积脓或静脉窦栓塞。,实验室检查,（一）外周血象：,白细胞总数增高：,可达,2010,9,/L4010,9,/L,中性粒细胞为主,感染严重时，白细胞总数有时反而减少。,（二）脑脊液常规检查：,关键,（颅内压 过高者先脱水）：,压力增高,200-500mm,水柱，外观混浊；,WBC,增高：,100010,6,/L,（,80-95%,）以中性粒细胞为主；,蛋白增高（常,1000mg/L,）；,糖显著降低（常,1.1mmol/L,）；,氯化物降低,。,（三）细菌学检查：,CSF,涂片镜检找菌、,脑脊液和血培养 。,（,CSF,涂片找菌阳性率取决于细菌量,革兰染色找不到者可用丫啶橙将细菌,染色，用荧光显微镜观察。）,（四）脑,CT,或,MRI,：,不作常规，当颅压明显增高、治疗,不顺利、头围增大疑有并发症者可作,CT,。,诊 断,1,、好发于婴幼儿、儿童及老年人,2,、起病急骤，有前驱感染症状,3,、有颅内压增高表现,4,、外周血白胞总数及中性粒细胞明显增高,5,、脑电图弥漫性慢波,6,、脑脊液特征性改变,诊治流程,怀疑细菌性脑膜炎,是否存在以下情况：免疫低下、中枢神经系统疾病、新近癫痫、视盘水肿、意识改变及局灶性神经缺陷,否 是,血培养和腰穿 血培养,地塞米松,+,经验抗菌治疗,诊治流程,头颅,CT,检查结果（,）,CSF,支持细菌性脑膜炎 腰穿,革兰染色结果,针对性抗菌治疗,什么时间开始抗菌治疗？,症状持续时间越长，预后不良可能性越大,英国感染病协会推荐：对所有怀疑细菌性脑膜炎的成年患者，接诊后应立即静脉给予抗菌药物,美国新近研究表明：给予抗菌药物阻止病情进一步恶化可以改善预后,细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊断应尽早给予适当治疗,目前尚无前瞻性临床研究证实,针对性抗菌治疗方案,致病菌,推荐治疗,备选治疗,肺炎链球菌,万古霉素,+,三代头孢,美罗培南，氟喹诺酮类,脑膜炎奈瑟菌,三代头孢,青霉素、氨苄西林、氯霉素氟喹诺酮类、氨曲南、,单核细菌增多性李斯特菌,氨苄西林或青霉素,复方新诺明、美罗培南,无乳链球菌,氨苄西林或青霉素,三代头孢,流感嗜血杆菌,三代头孢,氯霉素、头孢吡肟、美罗培南、氟喹诺酮类,大肠杆菌,三代头孢,头孢吡肟、美罗培南、氨曲南、氟喹诺酮类、复方新诺明,不同致病菌的抗菌疗程,致病菌,疗程（天）,脑膜炎奈瑟菌,7,流感嗜血杆菌,7,肺炎链球菌,10-14,无乳链球菌,14-21,需氧革兰阴性杆菌,21,单核细菌增多性李斯特菌,21,地塞米松治疗的意义,某些怀疑或证实细菌性脑膜炎的患者，应考虑辅以地塞米松治疗,成年肺炎链球菌患者应在抗菌药第一次给药前,10-20,分钟，或至少同时应用,已接受抗菌治疗的成年患者则不必再使用地塞米松，因为此时应用地塞米松未必改善预后,其他致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松证据尚不充分,反复腰穿的指征,抗菌治疗效果较好时不建议常规复查腰穿以证实细菌清除情况及生化参数是否改善,抗菌治疗,48,小时疗效不明显应再次行,CSF,分析,尤其对于耐青霉素和头孢菌素的肺炎链球菌脑膜炎，且接受地塞米松治疗者，更有复查腰穿指征,新生儿革兰阴性杆菌脑膜炎必须重复腰穿证实,CSF,细菌清除效果,