小儿腹泻及液体治疗第八版

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿腹泻及液体疗法,Infantile Diarrhea,2018-06,概述,小儿腹泻（,diarrhea,）的定义：,多病因，多因素 、大便性状，大便次数改变,好发年龄,:,2,岁以内,正常健康小儿粪便（,stool,）？,提纲,一、小儿腹泻的病因及发病机制（熟悉）,二、,小儿腹泻的,临床表现（,掌握）,三、小儿腹泻的,诊断（,掌握）,四、小儿腹泻的,治疗,（掌握）,五、小儿腹泻的预防（自学）,新生儿,墨绿色胎便,生后,24h,排，,3-4,天完,人乳喂养儿,黄色或金黄,糊状便,，稀薄绿色便，不臭,2-4,次,/,天,，添辅食后,1-2,次,/,天,人工喂养,淡黄，灰黄，干稠,1-2,次,/,天,混合喂养儿,黄软，添辅食后同成人,1-2,次,/,天,二 、小儿腹泻,病因,及发病机制,内因（易感因素）,（一）小儿腹泻的病因,易感因素,3.,机体防御功能较差,(1),胃酸偏低、排空快,(2),血清中免疫球蛋白,和胃肠道,SIgA,较低,(3),易发生肠道菌群失,调,4.,人工喂养,1.,消化系统发育未成熟,胃酸和消化酶分泌少，,活力低；水代谢旺盛；,脏器功能不成熟,2.,生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重,外因,1,、感染因素：病毒， 细菌，,真菌， 寄生虫；,2,、非感染因素：食饵性， 症状性，,过敏性， 其他；,主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫,1.,病毒感染,:,轮状病毒（,Rotavirus,），,Norwalk V,、,ECHO V,、,coxsackie V,，冠状病毒、星状病毒等，,病毒腹泻发生在秋冬季节,(,一,),感染因素,病因,肠道内感染,2.,细菌感染,夏季多见,(1),致腹泻大肠杆菌。已知菌株分,5,组,A.,致病性大肠杆菌（,EPEC,）,最早发现，粘附肠上皮 微绒毛破坏，粘膜充血、水肿,B.,产毒性大肠杆菌（,ETEC,）,C.,侵袭性大肠杆菌（,EIEC,）,D.,出血性大肠杆菌（,EHEC,）,粘附结肠，产生与志贺菌相似肠毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌,E.,粘附集聚性大肠杆菌（,EAEC,）,以集聚方式粘附于小肠下段和结肠粘膜致病，不产毒素，不伤组织,3.,真菌,:,白色念珠菌、曲菌、毛霉菌,4.,寄生虫：,蓝氏贾第鞭毛虫、,阿米巴原虫、隐孢子虫,肠道外感染,中耳炎、上感、肺炎等,滥用抗生素致肠道菌群失调,金葡球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、白色念珠菌,(,二,),、非感染因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,气候因素,饮食因素,过冷,过热,感染性,腹泻病,非感染性,肠道内感染,肠道外感染,抗生素相关腹泻,病毒,细菌,真菌,寄生虫,饮食性腹泻,过敏性腹泻,先天酶缺陷,气候,发病机制,分为,4,种类型 ：,渗透型,肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活,性的物质,分泌型,肠腔内电解质分泌过多,渗出型,炎症所致的液体大量渗出,肠道功能异常,肠道运动功能异常,1.,病毒性肠炎,viral enteritis,（,轮状病毒）,一、,感 染 性,腹 泻,渗透性腹泻,病毒,小肠绒毛柱状上皮细胞,细胞空泡变性坏死脱落,侵袭,微绒毛肿胀、变短,小肠重吸收液体,载体减少,分泌乳糖酶,糖分解成有机酸，双糖分解不全，渗透压,水泻,2,、细菌性肠炎,（,bacterial enteritis,）,病原菌不同，发病机理不同,（,1,）肠毒素性肠炎,以,ETEC,为例,分泌性腹泻,细菌,不耐热肠毒素,耐热肠毒素,ATP,cAMP,腺苷酸环化酶,GTP,cGMP,鸟苷酸环化酶,肠上皮细胞吸收,Na,+,H,2,O,分泌,Cl,-,产生,水样便,(2),侵袭性肠炎（渗出性腹泻）,细菌,小肠结肠肠壁,粘膜充血、水肿、渗出、溃疡,侵袭,结肠不能吸收小肠液,粘液脓血便,水泻,EIEC,，空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒等,非感染性腹泻,(,肠功能异常性,),（二）、非感染性腹泻,(,肠功能异常性,),饮食不当消化障碍,饮食积滞，小肠酸度,肠下部细菌上移，繁殖,食物发酵、腐败（内源感染）,糖分解的短链有机酸使肠腔渗透压,腐败性毒性产物刺激肠蠕动,水样泻,、,中毒症状,三、 小儿腹泻的,临床表现,按病程分,：,急性腹泻（,2,月）,（,chronic diarrhea,）,三、 小儿腹泻的,临床表现,按病情分,：,轻型：仅有消化系症状,重型：消化系症状重,脱水,酸碱电解质紊乱,全身中毒症状,脱水（,dehydration,）程度分度,P39,轻,中,重,丢失液占体重,5%,30-50ml,5-10%,50-100ml,10%,100-120ml,精神,稍差，略烦躁,烦躁或萎靡,极萎靡，淡漠，昏迷,前囟眼窝,稍凹,明显凹陷,深凹,泪,哭时有泪,哭时泪少,哭无泪，凝视，眼闭不全,口唇黏膜,稍干,干,极干,皮肤弹性,尚可,稍差,极差,末梢循环,尚可,四肢稍凉,休克（皮花，厥冷，脉细血压低）,尿,稍少,明显减少,极少，无尿,脱水性质,P39,等渗,低渗,高渗,血,Na,+,130-150mmol/L,130mmol/L,150mmol/L,发病率,75%,10-20%,5%,临床表现,与脱水程,度符合,循环不良重，,中枢性抑制,口渴、兴,奋、,皮肤黏膜干,病因,急性丢失,营养不良倂慢性腹泻，补充非电解质液，禁盐反复利尿，大面积烧伤,吐泻伴高热，医源性，大量渗透性利尿,代酸,原因,组织缺,O,2,乳酸堆积,脂肪分解产生酮,3.,肾排酸减少,4.,肠道丢失碱,代酸,表现,轻度：（,HCO,3,18-13mmol/l,） 呼吸稍快,中度：（,HCO,3,13-9mmol/l,）,重度：（,HCO,3,9mmol/l,）,恶心，呕吐,烦躁，昏睡，昏迷,呼吸深大，口唇樱红，苍白紫绀,心率快变慢，收缩无力，血压降，室颤,血钾高，游离钙升高,低钾血症,血钾,3.5MMOL/L(,正常,3.5-5.5MMOL/L,),原 因：,1,、进食少，钾摄入量不足,2,、呕吐、腹泻丢失大量钾,3,、肾脏保钾功能差,利尿后排钾,4,、血钾被稀释,5,、钾向细胞内转移,6,、糖原合成消耗钾,低钾,表现,：,(,血,K3.5mmol/l),神经肌肉症状,：,骨骼肌无力，腱反射减弱，瘫痪，平滑呼吸肌 麻痹 ；,心血管症状,：,心肌兴奋性高，心律失常（室扑，室颤，房室阻滞），心音低钝， 心电图改变（,S-T,降低，,T,波低平，倒置，,U,波，,P-R,Q-T,间期延长）；,肾脏损害,：,多尿，夜尿，口渴多饮，低氯碱中毒，反常酸性尿；,低钙、低镁,(P251),原因：活动性佝偻病,营养不良脱水酸中毒纠正后,久泻,低钙、低镁,表现,：,手足搐,搦,，惊厥；,如补钙无效要考虑低镁 ；,血总钙,1.75-1.88mmol/l,或,游离钙,1.0mmol/l,血镁,8h,总补钾时间,一般需,4-6,天，严重低钾需,7-10,天,纠正低钙、低镁血症,(P254),10%,葡萄糖酸钙,5-10ml+10%G.S10ml,静注（,10,分钟），,1-2,次,/,天，惊厥止后改口服,25%MgSO,4,0.1ml/kg/,次，肌注，,q6h,，症状缓解后停用,液体疗法的途径,（,fluid therapy,）：,2,、,O,ral,R,ehydration,S,alts.(P45-254),成份,：,NaCl 3.5g,NaHCO3 2.5g,加水,KCl 1.5g 1000ml,G.S 20g,含,220mmol/L 2/3,张,小肠,NA,+,G K,+,CL,NA G,血管,NA G,2,葡萄糖浓度时偶联转运吸收最好,肠上皮细胞,钠泵,Na,+,G,原理,：,根据小肠的,Na+,与葡萄糖偶联转运吸收机制,口服补液,适用于轻中度脱水,选用液体：,ORS,用法,：,轻度脱水,50,80ml/kg,中度脱水,80-100ml/kg,8,12h,将累积损失补足，余下的,ORS,加等量,水稀释使用。,注意事项：,一、适应症：,1.,腹泻时脱水预防,2.,用于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍患儿,二、有明显腹胀、,休克、心肾功能不全或,其它并发症者不用，或应用,过程呕吐频繁、 腹泻增,多，脱水加重应改,为静脉补液,三、新生儿不宜用,六、小儿腹泻的预防（自学）,1,岁男孩，,10Kg,呕吐腹泻,3,天，大便为黄色蛋花汤样，量多，每天,15-20,次，呕吐频，纳差，尿极少。查：神萎，刺激不哭，双眼凝视，前囟眼窝极凹，口唇干躁，心率,200,次,/,分,心音低钝，皮肤弹性差、发花，腹平软，手足凉，脉细数,血压,70/50mmHg,辅助检查：大便常规水样,WBC0-2,个,/HP,Na138mmol/L,K3.0mmol/L,CO,2,12mmol/l,诊断？第一天静脉补液方案？,急性重型腹泻,重度等渗性脱水,中度酸中毒,轻度低钾血症,（,10Kg,）,定补液总量,150-18010=1600ml,扩容,:200ml 2:1,等张液,200-400ml/h,一阶段,:600ml 2:3:1,液,80-100ml/h,二阶段,:800ml 1:2,液,50ml/h,10%KCL 102=20ml,N.S 134ml iv.gtt 200ml/h,1.4%S.B 67ml,N.S 200ml,G.S 300ml iv.gtt 100ml/h,1.4%S.B 100ml,10%KCL5ml,N.S 267ml,G.S 533ml,10%KCL15ml iv.gtt 50ml/h,七、总结,熟悉腹泻病因分类、,发病机制,，,重点掌握,临床表现,（病程分类，病情分类，不同病原腹泻的大便特点，脱水程度及性质的判断），腹泻,诊断,，,治疗原则,，常用混合液的,配制,，,液体疗法的具体步骤，低钾血症,。,any question?,谢谢,