外科学麻醉第7版

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,局 部 麻 醉,Local Anesthesia,定义：使用局部麻醉药，暂时阻断、周围神经冲动传导，使该神经支配区域产生麻醉作用，意识清楚。,广义局麻包括椎管内麻醉,第四节 局部麻醉,一 局麻药的药理,（,一）化学结构与分类,结构：局麻药由三部分组成：,N,H,+,芳香族环,-,中间链,-,胺基团。,Aminoesters,酯类,Procaine,普鲁卡因,Tetracaine,丁卡因,Chloroprocaine,Aminoamides,酰胺类,Lidocaine,利多卡因,Bupivocaine,布比卡因,Ropivacaine,罗哌卡因,分类：根据中间链不同，分两大类：,（二）理化性质与麻醉性能,解离常数,pKa,：,局麻药水溶液含未解离和解离的两部分，未解离部分具亲脂性，易穿透。,起效时间：常数大，游离多，起效时长,弥散性能：常数大，弥散性能差。,脂溶性,： 脂溶性高，效能强,蛋白结合,：结合率大，作用时间长。,（三）吸收、分布、转化、清除,吸收：,影响血药浓度因数,药物剂量: 一次注射剂量大，血药峰值高。,注射部位：局部血运情况好，吸收快,局麻药性能:,血管收缩药: 减少吸收,分布：,入血首先分布到肝、然后心脑肾、,再分布于肌肉、脂肪、皮肤。,转化与清除：,肝脏水解，肾脏排除。,酯类被假性胆碱酯酶，,酰胺类被微粒体酶水解。,（,四）局麻药不良反应,1、,毒性反应：与数量,quantity,有关,原因：一次量过大、误注血管内、局部血运丰富、未加肾上腺素、病人体弱，,表现：多语、寒战、不安、肌颤、抽搐、惊厥。血压高、心率快，呼吸困难，心律失常。,预防：严格剂量、注前回抽无血、加副肾、术前药,处理：停药、吸氧、安定、硫喷妥钠、琥珀胆碱；插管、复苏。,高敏反应：低域量出现中毒反应，处理同上,2、过敏反应：变态反应，与,quality,有关.,酯类多见，酰胺类极罕见。,表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿，危及生命。,急救：肾上腺素、激素、抗组胺药,（五）常用局麻药,普鲁卡因：,成人一次量,g,丁 卡 因：,成人一次量，表面40,mg,阻滞,80,mg,利多卡因：,成人一次量表面100,mg,阻滞400,mg,布比卡因：,成人一次量，150,mg,罗哌卡因：成人一次量，150,mg,（一）表面麻醉：,用于黏膜表面。,眼、鼻、咽喉,气管、尿道。,丁卡因、利多卡因,二、局麻方法,（二）浸润麻醉：,手术部位注射。,一针法、分层浸润,普鲁卡、利多卡因,加副肾,（三）区域阻滞：,包围手术区注射。,避免穿刺肿瘤、,影响术野分辨等,临床常用阻滞,：,臂丛神经阻滞。,颈丛神经阻滞,肋间神经阻滞：,指（趾）神经阻滞：,坐骨神经、眶下神经、,星状神经节，交感神经节等,（四）神经阻滞：神经干、丛、节周围,1. 臂丛神经阻滞,臂丛支配上肢,由,C5-8,和,T1,脊神经前支组成,走行：,出椎间孔,前中斜角肌沟,合并组成臂丛,经锁骨上第一肋上,进入腋窝,形成正中、挠、尺神经及肌皮神经,肌间沟径路,锁骨上径路,腋径路,臂丛阻滞径路,.肌间沟径路,要点：,胸锁乳突肌,前中斜角肌沟,环状软骨,.锁骨上径路,要点：,锁骨下动脉,锁骨中点,第一肋骨,腋径路,要点：,腋动脉,腋窝顶,腋鞘膜,臂丛阻滞并发症,局麻药毒性反应,膈神经麻痹、喉返神经麻痹,误入硬膜外、珠网膜下腔,气胸、血胸,血肿,2.颈丛神经阻滞,颈丛支配颈部；组成：,C1-4,脊神经组成,走行：,出椎间孔,经椎动脉后面达横突,过横突形成颈丛神经,深丛与颈臂丛同水平,浅丛于乳突肌后缘,（1）深丛阻滞,颈前阻滞法要点,：,C,4,横突一处阻滞,10,ml,乳突与,C,6,横突连线,乳突肌与颈外静脉,肌间沟法要点：,同臂丛肌沟法,于肌间沟尖端,刺破颈前筋膜,不需寻找异感,(2)浅丛阻滞,要点：,胸乳突肌后缘中点,直刺至皮下,或扇形注射,颈丛神经阻滞并发症,局麻药中毒：血运丰富、误入椎动脉,误入蛛网膜下腔或硬膜外腔,膈神经麻痹,喉返神经麻痹：不能同时双侧阻滞,霍纳综合征,3.肋间神经阻滞,组成：,T,1-12,脊神经前支绕躯干环行,支配肋间肌、腹壁肌肉及相应皮肤,走行：在肋骨角处位于肋骨下缘肋沟内,在腋前线处分出外侧皮神经。,肋间神经阻滞要点：,阻滞在肋骨角处,或腋后线处进行,肋角距脊柱中线6-8,cm,皮肤上推,直刺达肋骨下缘,针头下移达肋下缘,cm,止,4.指（趾）神经阻滞：,指根部阻滞,不加副肾,剂量要小,掌骨间阻滞,背部入针,掌面皮下,一.椎管内麻醉解剖,（一）脊柱和椎管,：,上起枕骨大孔，下止骶裂孔,4个生理弯曲,C、T、L、S,仰卧,C,3、,L,3,最高，,T,5、,S,4,最低,第五节 椎管内麻醉,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,（二）韧带,脊髓成人终止,L,1,-L,2,之间,三膜：,软膜、,蛛网膜、,硬膜,（三）脊髓、脊膜、腔隙,三腔：,蛛网膜下腔、,硬膜下腔、,硬膜外腔,脊髓,硬脊膜,蛛网膜,软脊膜,硬脊膜下腔,蛛网膜外腔,硬脊膜外腔,Outside -to- inside,C . Spaces and Maters,Three Maters,Dural mater,硬膜,Arachnoid mater,蛛网膜,Pia mater,软膜,Three Spaces,Epidural space,Subdural space,Subarachnoid space,（四）骶管、脊神经,骶管：,骶管位于骶骨内，,是硬膜外腔的末端。,容量：25-30,ml。,脊神经：,31对，,C8、T12、L5、S5、Co1.,包括：运动神经、感觉神经、交感神经。,(一）脑脊液：,成人总量120-150,ml，,蛛网膜下腔占25-30,ml。,pH7.35、,比重：1.0031.009,压力侧卧70-170，坐位200-300,mmH,2,O,二、椎管内麻醉机制生理,(二）麻药作用部位：,直接作用脊神经根（腰麻）。,通过蛛网膜绒毛进入下腔作用脊神经根；,出椎间孔局部作用椎旁脊神经；,透入到蛛网膜下腔作用脊髓和脊神经,图7-13,（三）麻醉平面与阻滞作用：,麻醉平面是感觉神经阻滞范围,麻醉平面选择，如图,7-14,按需要平面决定穿刺点,运动神经阻滞：粗、阻滞晚、肌肉松弛,感觉神经阻滞：中、阻滞中、疼痛消失,交感神经阻滞：细、阻滞早、迷走亢进,（四）椎管内麻醉对生理的影响,呼吸,：取决于运动阻滞平面、肋间神经,循环,：交感神经阻滞、迷走亢进；,血管扩张、血压下降；心率减慢,其他,：骶神经阻滞，术后尿潴留。,（一）分类：,比重：重比重；等比重；轻比重,平面：高,T,4,以上；中,T,4,T,10,；,低,T,10,以下,方式：连续；单次,三、蛛网膜下腔阻滞,（腰麻）,（二）腰椎穿刺术,穿刺：,L,3-4,，,或,L,2-3,，L,4-5,体位：胸膝屈曲,层次：韧带、脊膜,指征：脑脊液,老年：可侧入穿刺,A.,穿刺体位,:,sitting or lateral ,with knees and head flexed,Same like Epidura pose,Technique of,Spinal Anesthesia,L3-4,B.,穿刺间隙,:,选择腰椎间隙。腰,2,以下。,(spinal cord end at L,1-2,),选择,L,2-3,L,3-4,L,4-5,间隙,经过层次,s-s-s-i-f-,Dura mater,L,1,L,5,L,2,L,3,L,4,T,12,T,7,T,8,T,9,T,10,sketch map,T,11,脊 髓,C.,蛛网膜下腔穿刺指征,By free flow of CSF cerebrospinal fluid,The most basic sign,Then inject local drug into the space,D.,连续腰麻置入导管,:,for continuous spinal. catheter into lumbar subarachnoid space,Puncture by spine needle or through epidural needle,（三）常用局麻药：,普鲁卡因100-150,mg，,丁卡因10,mg，,布比卡因8-15,mg,(四）腰麻平面调节,穿刺间隙,病人体位,注射速度,针口方向,water,（五）腰麻并发症,术后并发症,：,头痛、尿潴留、颅神经麻痹、化脓性脑脊膜炎,神经并发症,（脑神经麻痹、粘连珠网膜炎、马尾综合征）,术中并发症,：,血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐,（六）腰麻适应、禁忌,适应：2-3,hr,下腹以下手术,禁忌：,脑炎、高颅压、休克、局部皮感染,脊结核、败血症、急心衰、精神病,四、硬膜外阻滞,（一）硬膜外穿刺术,Technique of,Epidural Anesthesia,A.,病人体位,sitting or lateral ,with knees and head flexed,Puncture point select any interspace from C to L,B.,穿刺径路,:,皮肤,皮下组织,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,midline,approachs,lateral,approachs,C.,确定硬膜外技术,:,Loss-of-resistance tech,阻力消失法,Negative pressure tech,负压吸入法,阻力消失技术,硬膜外负压技术,D.,导管置入硬膜外腔,:,For continuous epidura. Insert a plastic catheter.,置入导管：3-4,cm，,退针留置、固定,常用药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因,注药方法：试验剂量3-4,ml，,观察5-10分钟；无腰麻现象，追加剂量5,ml/,次，达需要平面。总和量为初量。,（二）常用局麻药和注药方法,药物容量：大、小,穿刺间隙：高、低,导管方向：头、尾,注药方式：集中、分次,病人情况：老年、妊娠、脱水、恶病,（三）麻醉平面的调节,术中并发症：,全脊髓麻醉,局麻毒性反应,血压下降,呼吸抑制,恶心呕吐,（四）并发症,术后并发症,神经损伤,硬膜外血肿,硬膜外脓肿,椎前动脉综合征,拔管困难、折断,适应症：,禁忌症：同腰麻,（五）适应症与禁忌症,穿刺术：尾骨尖上3-4,cm,骶角,局麻药：容量20,ml，,加副肾,并发症：毒性反应、全脊麻,适应症：直肠、肛门、会阴。,五、骶管阻滞,六、珠网膜与硬膜外联合阻滞,Technique of,Spinal-epidural Anesth,S/E Provide,intense block intraoperatively.,Also analgesia postoperatively,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期监测和管理,一、麻醉期间监测和管理,呼吸：,PaO2,PaCO2,PH,呼吸通畅，,防缺氧及,CO2,蓄积,循环：,Bp,HR,尿量，,CVP,PCWP,体温,酸碱，电解质,二、麻醉恢复期监测和管理,监测：,ECG,SPO2,R,HR,全麻苏醒延迟：,保持呼吸通畅：,维持循环稳定：,处理恶心、呕吐：,第七节 控制性降压和全身低温,一、控制性降压,：,利用药物或/和麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利手术操作、减少出血、改善血流动力的方法,1、保证组织灌注：维持正常血管容量下降压,2、控制标准：,sp80mmHg,或降低基础压30%,3、,体位调节，下肢降低15度血压可降10-20,mmHg,4、连续监测、直接动脉压好,（一）基本原则,（二）降压方法,1、,吸入麻药,氟烷、安氟醚、异氟醚,2、扩血管药,g/kg/min,最大10 ,g/kg/min,硝酸甘油：括容量血管为主，1-5,g/kg/min,三磷酸腺苷,ATP：,1、适应症：,便于手术(,PDA,颅内动脉瘤等；减少渗血（显微外科，脊柱手术）；麻醉期间降压（嗜铬细胞，急肺水肿等）,2、禁忌症：,严重器官疾病、酸碱失调、休克、严重贫血，心脑血管病，肝肾功能障碍。,3、并发症:苏醒延迟，反应性出血，急性肾衰，血栓形成,（三）降压适应症、禁忌和并发症,二、全身低温,亦称低温麻醉。是将机体体温降低到一定程度，以求达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动，适应治疗和手术需要。,浅低温35-32、中低温31-26、深低温25度,（一）对生理影响,降低代谢、减少氧耗、延长存活,（二）适应症,体外循环,大血管手术,脑复苏,神经外科,（三）降温方法,体表降温,冰袋降温,变温毯降温,体外循环降温,第八节 体外循环,一、基本装置与功能,1、血泵,2、氧合器,3、微栓过滤器,4、变温器,5、附属装置,二、体外循环的实施,（一）体外循环准备：管路、预充液、血液稀释,（二）体外循环实施：建立体外、低温、转流、监测,（三）心肌保护：停跳液、顺灌、逆罐、顺逆联合,Thank you,for your attention,