妊娠合并心脏病Pregnancycomplicatedwithheartdisease

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并心脏病Pregnancycomplicatedwithheartdisease,妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。,一、妊娠、分娩、产褥期对心脏病的影响,妊娠对心血管系统的影响,一、妊娠期：子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化,需氧及循环血量,，,血容量、血流动力学变化。,1,、孕妇总血容量增加：,6,周开始，,3234,周高峰（,30%45%,），产后,26,周恢复正常。,2,、心率加快：血容量,心排出量,、心率,。孕早期主要引起心排出量,，孕,46,个月高峰（,30%50%,）。孕中晚期需心率,适应血容量,，分娩前,12,个月,HR10,次,/,分。对二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病等血流限制性心脏病的影响。,3,、心音改变：孕晚期心脏移位、心排除量,、心率,心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音,二、分娩期：心脏负担最重的时期,1,、血容量：每次宫缩约有,250500ml,血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约,500ml,血液入体循环,血容量,。,2,、心排血量：每次宫缩心排血量,24%,血压,、脉压,、中心静脉压,。,3,、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气,肺循环压增加，使左,右分流变成右,左分流,紫绀。,4,、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液,内脏，,血流动力学急剧变化,心脏病孕妇极易心衰。,三、产褥期：产后,3,日内仍是心脏负担较重的时期,1,、血容量：子宫收缩,部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环,血容量,。估仍应警惕心衰的发生。,妊娠对心血管系统的影响,Influence to heart during pregnancy、delivery and puerperium,妊娠期,分娩期,产褥期,危险时期,孕32-34周,分娩期,产褥期,1.孕32-34周,2.分娩期,（尤其第二产程）,3.产后三天之内,妊娠对心血管系统的影响,产褥期：,子宫复旧收缩及孕期组织间潴留液回流入体循环,妊娠期：,血容量增加、心排出量增加、心率增加,分娩期：,子宫收缩、产妇屏气、胎盘循环终止及腹腔内压力下降,妊娠合并心脏病的种类,The type of heart disease of pregnancy,1、风湿性心脏病,2、先天性心脏病,3、妊高征心脏病,4、围生期心肌病,5,心肌炎,一、风湿性心脏病,1）二尖瓣狭窄：最多见。孕期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增加，肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺,V,压升高，急性肺水肿。伴肺,A,高压不宜妊娠，已妊娠应尽早终止,2）二尖瓣关闭不全：单纯关闭不全能耐受妊娠、分娩及产褥。,3）主动脉瓣狭窄：重型可发生贫血性心力衰竭，突然死亡。,4）主动脉瓣关闭不全：重型主动脉瓣关闭不全可发生左心衰竭，易合并细菌性心内膜,二、先天性心脏病,分潜在青紫型,、,紫绀型和无紫绀型,一般的无紫绀型大部分可以耐受分娩，其中主动脉严重缩窄的孕妇不宜妊娠，应尽早终止,按血流动力学、解剖特点、分流方向分为如下三类,左,向,右,分流型,（潜在青紫型）,a.,房间隔缺损,b.,室间隔缺损,c.,动脉导管未闭,右,向,左,分流型,（紫绀型）,a.,法洛四联征,b.,艾森曼格综合征,无分流型,无紫绀型,a.,肺动脉口狭窄,b.,主动脉缩狭,c.,马方综合征,三、妊娠高血压疾病心脏病,心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度增加，加重供血不足，出现心衰。,妊娠期高血压疾病性心脏病：,妊娠期高血压疾病孕妇，既往无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰。,病因：妊娠期高血压疾病时冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力,、水钠潴留、血黏度,预后：诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠分娩，产后病因消除多不遗留器质性心脏病。,四、围生期心肌病,主要表现心脏扩大，心缩力及射血功能减低，患者常常有呼吸困难、咯血、肝肿大、浮肿等心衰症状。,心电图：心率不齐、左室肥厚、,S-T,段、,T,波异常，死亡率高,围生期心肌病：指发生于最后,3,个月至产后,6,个月内的心肌病。,特征：无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍。病因不清，缺乏特异性诊断手段。,治疗：休息、低盐饮食、强心利尿扩血管。,五、,心肌炎,心肌本身的局灶或弥漫性的炎症改变主要与病毒感染有关,临床表现无特异性，可以为隐匿性发病,心电图改变,化验检查,心肌炎：可发生于妊娠任何阶段，是心肌本身局灶性或弥漫性炎性改变。主要认为与病毒感染有关，临床表现缺乏特异性。心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大,诊 断,diagnosis,1.病史,history,2.,体征,signs,3.,心脏功能代偿分级,classification of compensive function,4.,早期心衰的诊断,diagnosis of premature failure,妊娠合并心脏病的诊断,妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，心脏可轻度扩大，心脏杂音。因而诊断时应注意下列有意义的依据：,妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、,X,线曾诊断器质性心脏病。,心功异常症状：劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、,经常胸闷胸痛等。,查体发绀、持续性颈静脉怒张。,2,级以上舒张期或,3,级以上,粗糙全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉,等。,辅助检查：心电图严重心律失常；,X,线心脏明显扩大；超,声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构,畸形等。,心脏代偿分级,（,NYHA-,纽约心脏病协会）,classification of compensive function,主观功能量评估：,级：一般活动无受限,级：一般活动稍受限,级：一般活动明显受限,级：失代偿、不能进行任何活动,1994年采用并行的两种分级法,客观检查评估：,A,级：无心血管病的客观依据,B,级：属于轻度心血管病,C,级：属中轻度心血管病,D,级：属重轻度心血管病,早期心衰的诊断,diagnosis of premature failure,1）静息时心率110次，呼吸20次/分,2）肺底有持续性湿罗音，咳嗽，平卧,受限，颈,V,怒张,3）轻活动心悸气短，夜间憋醒，需吸,新鲜空气,常见并发症,心衰：心衰最易发生在妊娠,3234,周、分娩期及产褥期。,亚急性感染性心内膜炎：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使病变的心脏易发生感染性心内膜炎。,缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低,发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压,右向左分流,缺氧发绀。,静脉栓塞、肺栓塞：妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压,静脉血流淤滞,深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。,处理,treatment,1,、不宜妊娠者尽早终止妊娠,2、继续妊娠的处理,妊娠期,分娩期,产褥期,3、有关分娩方式的选择,4、心脏手术的问题,不宜妊娠或尽早终止者,1）心功能-级者；,2）以往有过心衰者；,3）肺,A,高压，重度主,A,狭窄，房室传导阻滞，心房颤动、扑动，舒张期奔马率；,4）紫绀型心脏病,5）活动性风湿或细菌性心内膜炎者,妊娠期处理,充分休息,高蛋白、高维生素,低盐饮食，限制体重.,早检查勤检查提前入院,防治各种心衰的诱发因素：,控制感染、预防贫血及妊高征, 动态观察心功能,早期心衰者药物治疗,适时终止妊娠,定期产检,防治心衰,妊娠合并心脏病的防治,一、妊娠期,1,、终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠,12,周前行人工流产。妊娠超过,12,周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在严密监护下行剖宫取胎术。,2,、定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。,20,周，,1,次,/2,周；,20 32,周，,1,次,/,周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺利者，亦应在,3638,周住院。,3,、,防治心衰：,（,1,）、避免过劳及情绪激动。每日至少,10h,睡眠。,（,2,）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重,10kg,，,16,周后盐入量,45g/,日。,（,3,）、防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心律失,常等。,（,4,）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数、,每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动等。,（,5,）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小,球滤过率,，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原,则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可,边控制心衰边紧急剖宫产。,二、分娩期,妊娠晚期应选择适当的分娩方式,1,、阴式分娩：心功能,III,级，胎儿不大，胎位正常， 条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。,第一产程,：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。,第二产程,：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。,第三产程：,产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。,禁用麦角，以防静脉压升高；产后立即注射吗啡或度冷丁腹部压沙袋，控制液体速度，液体量1000,ml/24,小时。,2,、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能,IIIIV,级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。,三、,产褥期,产后,3,日内，尤其,24h,内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心,功,能,III,级者不宜哺乳。,心脏手术指征：,一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。,心脏手术问题,孕期尽量不作心脏手术，因加重心脏负担，若已出现肺水肿，又不愿终止妊娠，可在孕12周以前进行心脏手术,心脏手术后.,是否妊娠，取决于术后心功能状况：心功能1级者：可以妊娠。心功能2级者：应慎重考虑是否妊娠，妊娠后密切观察，如出现心脏负担过重现象，则应终止妊娠，以免发生心力衰竭。心功能34级者：应实行避孕或绝育措施。,由于一些常用口服抗凝药物有时可引起胎儿畸形，因此，妊娠后应加强对胎儿的监测。另外，口服避孕药、雌激素可对抗抗凝药物的作用，服用时应加强抗凝监测,术后妊娠分娩、人工流产或患其他疾病需手术治疗者，还应注意：术前判定心功能级别，保护和提高心功能，争取在心功能较好的情况下进行。力求麻醉平稳。长期抗凝治疗的病人，在手术前应暂停抗凝治疗3天，或术前使用维生素,K,消除抗凝药的影响，术后2448小时无出血时，可恢复抗凝治疗。同时应用抗生素，预防细菌性心内膜炎。,假如你是大夫,例:某患妊26周合并先心病,何时要严密观察?,例:某心脏病患者前来咨询能否妊娠?,