小儿胃肠外营养

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,昆明市儿童医院儿科急救学习班,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,昆明市儿童医院儿科急救学习班,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小儿胃肠外营养,小儿胃肠外营养小儿胃肠外营养,1986,年,2,月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，,依靠全胃肠外营养（,TPN,）长期健康生存,.,全胃肠外营养,2,1992,年,4,月,8,日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养,（,TPN,）,孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。,全胃肠外营养,3,概述,全胃肠外营养（,Total parenteral nutrition,，,TPN,）又称静脉高营养（,IVH,），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。,4,临床营养重要性,国内临床流行病学调查显示我国有,30%-70%,的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。,营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。,及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。,5,营养不良与危重症的关系,住院患儿,30,40,可发生急性蛋白质热能营养不良（,PEM,）,PICU,中,16-20%,患儿入院,48,小时内存在主要营养物质不良,.,60%,有低蛋白血症,6,急性蛋白质能量,营养不良,APEM,基础代谢率明显增加,应激高分解状态,营养素需求增加,丢失过多,摄入不足,基础疾病,7,代谢病理,糖元分解,糖异生,糖利用降低,血糖增加,蛋白分解,糖异生,负氮平衡,优先动用,FFA,TG,糖,蛋白,脂肪,8,临床营养不良导致的后果,重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长,体重丢失,免疫功能受损,呼吸，消化及心血管功能受损,9,临床营养不良导致的后果,体重丢失,0-10%,安全期,10-15%,进入危险期，如需继续治疗，应 开始营养支持,20-25%,危险期 应马上开始营养支持,30-35%,恶液质，死亡，马上开始营养支持,10,静脉营养适应症,不能经胃肠营养者,：严重腹泻、短肠综合征、严重肠道感染性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。,严重的营养不良,分解代谢旺盛时期的病人,：如烧伤、严重创伤或败,血症。,一些临床症状迫使肠完全静止的病人,：如坏死性小,肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术,上呼吸机的患儿,11,禁忌症,心血管功能紊乱或严重代谢紊乱,高胆红素血症,肝肾功能不全的应慎用,病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养者,12,静脉输注途径,1.,经周围静脉,(PVC),2.,经中心静脉,(CVC),3.,经周围置中心静脉（,PICC,）,13,周围静脉,操作方便,且全身继发感染的危险性小。,输注葡萄糖的最高浓度为,12.5%,完全胃肠外营养的患儿单靠外周静脉途径很难在单位时间内提供足够的液体及热量,维持静脉输液时间短。,可使用静脉套管针延长了穿刺静脉使用的时间。,经外周静脉途径的胃肠外营养只适用于,:,1,、短期需营养支持,2,、轻度急性蛋白质能量营养不良患儿的围手术期,3,、不能接受中心静脉插管,4,、暂时不能确定禁食时间,5,、使用中心静脉导管前后,6,、糖利用障碍的患儿,14,中心静脉,:,操作复杂,所需导管价高,易出现机械合并症,存在全身感染和血栓的危险,可输入高浓度葡萄糖,(12.5%),；,单位时间内可提供较高的热卡和较大量的液体；,中心静脉开放维持时间长；,液体外渗发生率低；,一般选用颈内静脉、锁骨下静脉、大隐静脉及贵要静脉放置单腔或多腔中心静脉导管。,15,经周围静脉插入中心静脉导管,(PICC),用高生物相容性的、很细的,(,外径,0 8,),导管由周围静脉插入中心静脉。,优点：实用、留置时间长、感染性并发症少。（,B,）,缺点：护理不当,可能引起导管阻塞、感染等并发症。（,B,）,16,静脉输注途径,短期应用,(1,周一,2,周,),肠外营养时可,使用经周围静脉导管输注；,(A),长期应用时推荐使用,PI C C,或中心静,脉导管。,(A),17,静脉营养的实施,18,胃肠外营养支持时机选择,重症病人的营养支持应尽早开始,（,B,级）,（预计,5,7,天内不能经口摄食者应及早开始营养支持）,19,如何进行？,量（液体量、热量）,种类（营养素的分配）,20,静脉营养的需求,-,液体量,年龄,ml/kg,20Kg,部分,第二个,10Kg,第一个,10Kg,胃肠外营养支持期间热卡推荐量,(kcal/d),体温每增高,1C,热量需增加,12%;,心力衰竭时需增加,5-25%;,大手术时需增加,20-30,%;,严重败血症时需增加,40-60%;,烧伤时需增加,100%,。,胃肠消耗一定热卡，,TPN0.75kcal=EN1kcal,2010,年中国儿科肠内肠外,营养支持临床应用指南,22,对于不活动的重症患者能量消耗,“,允许性低热卡,”,轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。,Overfeeding,可能增加危重病人的病死率和并发症,23,营 养 素 的 分 配,24,水与电解质,碳水化合物􀂾 脂肪􀂾 蛋白质,维生素􀂾 微量元素,Macronutrients,Micronutrients,营养底物,Nutrients,25,碳水化合物（葡萄糖）,作用,在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质,糖能起保护氨氮的作用，能平衡脂肪代谢，提供能量充分利用氨基酸。,酸性液体，其,pH,为,3.5-5.5,26,碳水化合物（葡萄糖）,输注速度：,葡萄糖输注速率,4-6mg/kg.min,开始，逐渐增至,10-12mg/kg.min,浓度：,葡萄糖浓度过高可引起呼吸停止，周围静脉葡萄糖浓度最高,12.5%,，中心静脉可达,30%,。,供能：,1g,糖产生,4Kcal,热量，一般占总热卡的,50-60,监测：,密切监测血糖浓度，必要时配合胰岛素治疗，严格控制血糖水平,150mg/dl,并应避免低血糖发生,27,碳水化合物（葡萄糖）,注意事项,每天监测血糖，查微量血糖、尿糖，维持,血糖在正常范围，尿糖,。,葡萄糖高，可引起高渗性利尿和昏迷，肝脂肪浸润。糖氧化时产生大量二氧化碳，增加肺的负担。,葡萄糖少，蛋白质不能充分利用，停时要慢,慢停，以免突然停发生低血糖。,28,必需脂肪酸的缺乏,:,皮炎、伤口愈合延迟和发育不良,高血糖症：,脂肪肝和免疫功能受损,二氧化碳产生过多：,呼吸应激反应,渗透压过高：,多尿、高渗性昏迷,葡萄糖作为单一能量来源的缺陷,低磷血症：,降低组织氧和作用,碳水化合物氧化途径饱和：,增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍,血栓性静脉炎：,高浓度,葡萄糖液不适宜经周围,静脉,29,脂肪乳,作用,提供非蛋白热量和均衡的热量来源，单位体积含热卡量高,提供必需的脂肪酸，满足生物膜和生物活性物质的代谢,为病人提供能量,增强清除二氧化碳的能力,协助脂溶性维生素吸收,脂肪乳剂的,pH,为,8,左右。,30,脂肪乳剂,脂肪推荐摄入量：,占总摄入热量的,30-40,用量从,0.5-1.0 g/kg.d,开始,每,1,2,天增加,0.5g/kg,总量不超过,3.0,3.5g/kg.d,。,输注速度：,20%,脂肪乳输注速率一般为,0.05ml/min,开始，特别是最初,15-20,分钟，儿童可承受的最大速率为,0.1ml/min,输注时间至少,6,小时，最好全日均匀给予,供能：,20%,脂肪乳,1ml,可提供热卡,2kcal,，一般提供人体所需总热量,30-40%,31,脂肪乳剂,注意事项,并发症：高胆红素血症，,PLt10,万有出血倾向，血栓，相对禁忌症,严重疾病：肝炎、胰腺炎、肺部严重感染（有可能加重呼吸困难）暴发性严重感染相对禁忌。,32,蛋白质,/,氨基酸（氮）,作用,供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮来源以维持生命,主要作用,氨基酸分子可吸附在油水界面上，增强了机械屏障，其缓冲作用可减轻由于低,pH,的葡萄糖液所致的脂肪乳剂稳定性下降,供给机体能量,33,蛋白质,/,氨基酸（氮）,氨基酸推荐摄入量：,首次：,0.5-1.0g/kg.d,，,每日可增加,0.5,1g/kg.d,，,MAX:,低体重儿,3,4g/kg.d,足月儿及婴儿,2,3g/kg.d,年长儿及成人,1.5g/kg.d,浓度要求：,周围静脉注射氨基酸浓度应,2%,，中心静脉,15kg),派达益儿,: 4ml/kg/d (50ml/kg/d,时,即可停用胃肠外营养。此交替过程至少也需一周的时间。,45,举例说明,TPN,液计算方法,一般性禁食卧床,1,岁患儿,（,10kg,，无特殊丢失，无特殊消耗）,TPN,的一般配方,46,步骤一：,首先计算总液体量,1,岁患儿，液体量,100-120mL/kg,总液体量,10*,（,100-120,）,mL=1000-1200mL,47,步骤二：先计算氨基酸,第一天：,量：,0.5g/Kg/d,10*0.5=5g,19-AA,（,100mL,，,6g,）,100/6mL*5=83.3mL(85mL),热量：,5*4.1kcal=20.5kcal,48,步骤三：再计算脂肪乳,第一天：,量,0.5g/Kg/d,10*0.5=5g,20%,脂肪乳（,1ml,可供能,2kcal),100/20*5=25mL,速度,6h 0.05mL/min,热量：,25*2kcal=50kcal,49,步骤四：计算电解质,Na+,：,3-4mmol/kg.d,3%NaCl 1.2mL/kg,可提供,1mmol/LNa+,0.9%N S 4ml/kg,约提供,1mmol Na+,0.9%N S,：,4*10*4=160mL,50,步骤四：计算电解质,K+,：,2-3mmol/kg.d,10%KCL 1 ml/kg,约提供,0.75mmol/L K+,提供,1mmol/L K+,需,1.3mL/Kg 10%KCl,10%KCl,：,2*10*1.3=26mL,51,步骤四：计算电解质,Ca2+,、,P,、,Mg2+,：,0.5-2.0 ml/kg.d,Ga2+,：,1*10=10mL,52,步骤五：计算葡萄糖,10%GS,1000-85-25-160-26-10=694mL,50%GS,周围静脉糖浓度,12.5%,(85+25+160+26+10)/5=61.2,热量：,(700*0.1+60*0.5)*4=400kcal,53,医嘱,静脉高营养,1)19-AA 85ml,泵入,4.5ml/h,（,18.8h,）,2)20%,脂肪乳,25ml,泵入,1.2ml/h,3)10%GS 650ml,（,20.8h,）,三通管,0.9%NS 160ml,泵入,44ml/h,同时,10%KCL 26ml,（,20.4h,）,泵入,50%GS 60ml,10%GS 50ml,泵入,10%,葡萄糖酸钙,10ml 50ml/h,54,总结一下,总液量：,1000mL,（,100mL/kg,）,总热量：,470.5kcal,（,47.05kcal/kg,）,氮热比：（营养液中所含氨基酸的氮量,(g),与非蛋白热卡,(kcal),之比）,5/6.25:,（,400+50,）,=1:560,能量分配：糖,400/470.5=85%,脂肪,50/470.5 =10.6,氨基酸,20.5/470.5=4.4,55,还没完！,56,全静脉营养液,19-AA 85ml,20%,脂肪乳,25ml,10%GS 700ml,泵入,0.9%NS 160ml 45mL/h,10%KCL 26ml,50%GS 60ml,10%,葡萄糖酸钙,10ml,57,全静脉营养液,优点,：易管理，,减少污染，,防止脂肪乳微粒的聚集,有利于各种营养素的利用,节省费用,缺点：,混合后不能临时改变配方。,58,全静脉营养液,配制方法,：,高渗葡萄糖、电解质等加入葡萄糖液,微量元素、力太加入氨基酸液体中,磷制剂加入氨基酸或葡萄糖液体中,用脂溶性维生素溶解水溶性维生素粉剂后加入脂肪乳剂中,将加入成分的葡萄糖液体和氨基酸分别经过滤输注管加入,3L,营养袋中，在加入过程中轻轻摇动，检查有无变色和沉淀现象,再将脂肪乳剂缓缓加入,3L,营养袋中,59,临床营养支持的新认识,临床营养已向,EN,方式转化。,提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量的需要。,利用营养物质达到治疗作用而不仅仅是营养作用。,应用生长因子增加营养物质的作用。,预防性营养支持，即择期手术前开始营养。,静脉营养只代替了胃肠的消化吸收功能，不能代替它的免疫，内分泌功能。,60,参考文献,2010,年,中国儿科肠内肠外营养支持应用指南,中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组,中国新生儿营养支持临床应用指南,中华儿科杂志,2006,年,4,月第,44,卷第,9,期,中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组,危重患儿胃肠外营养指征与方法,中国小儿急救医学,2006,年,4,月第,13,卷第,2,期 深圳市儿童医院 刘晓红,电解质对全静脉营养液稳定性的影响,中国药物与临床,2008,年,4,月第,8,卷第,4,期 黄晨马爱珠郎丽萍,段辉,吴锦秋,.,影响全肠外营养液稳定性的因素分析,.,医药导报,2008, 23( 9) : 691.,61,Thank you !,62,谢谢观赏,