乙脑ICU治疗理念

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乙脑ICU治疗理念,流行性乙型脑炎的治疗,讨论内容,流行性乙型脑炎的管理,营养的管理,气道的管理,院感的控制,抗菌药物的应用,诊断,诊断依据,流行病学资料,明显的季节性,(7,、,8,、,9,月,),，疫区、蚊叮咬史，,l0,岁以下儿童多见。,临床表现,主要症状和体征，起病急、,高热,、头痛、呕吐、,意识障碍,、,抽搐,、,呼吸衰竭,、病理反射及脑膜刺激征阳性等。,实验室检查,：白细胞数及中性粒细胞均增高；脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。,乙脑诊断应注意以下几个问题：,骤起高热很快出现意识障碍,者一般不支持乙脑诊断。,以寒战起病,是乙脑诊断的反指征。,有明显呼吸道症状和体征,，亦为乙脑反指征。,循环衰竭,少见，特别早期出现休克者已不利于乙脑诊断。,抽风、意识障碍是一致的。,呕吐,喷射性,脑脊液：乙脑必须做腰穿，以除外细菌性脑膜炎,治疗,一般治疗,对症治疗,其他治疗,恢复期及后遗症处理,一般治疗,病室隔离：应有防蚊和降温设备，控制室温在,30,以下。,饮食和营养,：注意水分及电解质平衡。昏迷者可予,鼻饲,，高热期以碳水化合物为主。,补液：重症者应输液，成人每日,15002000ml,，小儿,5080ml,kg,，并酌情补充钾盐，纠正酸中毒，但输液量不宜过多，以防止脑水肿。,加强护理：昏迷病人要注意口腔清洁。定时翻身、拍背、吸痰以防止继发性肺部感染。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。,三摸（脉搏、皮肤、膀胱）三看（瞳孔、呼吸、滴速）,对症治疗,-,把三关,高热,惊厥,呼吸衰竭,对症治疗,-,1,高热的处理：使肛温控制在,38,左右,降低室温；,物理降温为主，冰敷额、枕部和体表大血管部位,(,腋下、颈部及腹股沟等,),、酒精擦浴，冷盐水灌肠等；,药物降温，测肛温,2,小时,1,次，布洛芬鼻饲，成人,0.2 q8h,、小儿,510mg/kg/,次；吲哚美辛栓塞肛，成人,12.525mg q6h,、小儿,0.51mg/kg/d,。,高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪每次各,0.51mg,kg,肌注，每,46,小时,1,次，配合物理降温，疗程约,35,日，用药过程要注意呼吸道通畅。,对症治疗,-2,惊厥的防治：处理包括去除病因及镇静止痉。,脑水肿所致者以脱水为主，可用,20,甘露醇静脉推注，每次,1,-,2g,kg,，根据病情每,4,-,6,小时重复应用，同时可合用肾上腺皮质激素、速尿、,50,GS,。,呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者，应以吸痰、给氧为主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。,如因高热所致者则以降温为主。,若因脑实质病变引起的抽搐，可使用镇静剂。,常用镇静剂有：,安定，成人每次,1020mg,，小儿每次,0.3mg,kg,，肌注或缓慢静注。,水合氯醛，鼻饲或灌肠，成人每次,12g,，小儿每次,4080mg,kg,。,鲁米那（钠），成人每次,0.20.5g,，小儿每次,35mg/kg,，鼻饲或肌注。,苯妥英钠，成人每次,0.10.2g,，小儿每次,510mg/kg,。 亚冬眠疗法。,对症治疗,-3,呼吸衰竭的防治,针对原因，采取相应措施：,由脑水肿所致者用脱水剂治疗。,有惊厥者及时应用镇静止痉药。,给氧 鼻导管给氧、经鼻导管使用高频呼吸器治疗,(,送氧压力,0.040.08Mpa,，频率,80120,次分,),。,保持呼吸道通畅 解除痰阻，予吸痰和加强翻身拍背引流等，若痰液粘稠可雾化吸入。需要时加用抗生素。必要时气管插管或切开。,气管插管指征见于突发呼吸衰竭或呼吸停止。气管切开指征见于呼吸道阻塞短期内无法解除，或需用人工呼吸通气者。如脑干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷痰阻、假性球麻痹，老年患者应放宽气管切开的指征。,呼衰发生后的处理：,呼吸兴奋剂的应用中枢性呼衰时可应用，如山梗菜碱（洛贝林），成人每次,36mg,，小儿每次,0.150.2mg,kg,，静注或静滴，亦可用尼可刹米（可拉明）、利他林、回苏灵等，可交替使用。,改善微循环，减轻脑水肿，可用血管扩张剂如东莨菪碱，成人每次,0.30.6mg,，小儿每次,0.020.03mg,kg,，稀释于葡萄糖液静注或静滴，能活跃微循环，并有兴奋呼吸中枢和解痉作用，,1530,分钟重复使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪碱等,必要时予人工呼吸机治疗,人工呼吸机治疗应用指征为,痰阻通气不足，呼吸减慢、暂停或表浅，,PaCO2,升高，,PaO2,明显降低者；,有中枢性呼衰，出现潮式呼吸且伴明显紫绀者；,突发呼吸停止或自主呼吸消失者。,其他治疗,抗病毒治疗：干扰素,300,万,u/,次，儿童每次,5,万,u/kg,，每日一次，用,35,天。病毒唑,1.0/d,，儿童,1015mg/kg.d,，用,35,天。,纳络酮：内啡肽拮抗剂,0.40.8mg/,次，儿童,0.02mg/kg.,次，,68,小时,1,次，静注。,免疫增强剂：丙种球蛋白、胸腺素、转移因子、核糖核酸等。,恢复期及后遗症处理,中西医结合,，,要注意进行功能训练,(,包括吞咽、语言和肢体功能锻炼,),，可用理疗、针灸、按摩、体疗、高压氧治疗等，对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。,流行性乙型脑炎的治疗,讨论内容,流行性乙型脑炎的管理,营养的管理,气道的管理,院感的控制,抗菌药物的应用,营养支持,营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归,减少患者蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),ICU,患者,营养不良,免疫功能损害,换气动力损害,发病率死亡率,上升,呼吸肌衰弱,换气依赖延长,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,营养不良造成的危害,营养支持,治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养支持治疗的意义,肠外营养,(Parenteral nutrition, PN),肠内营养,(Enteral nutrition, EN),通过外周或中心静脉途径,通过喂养管经胃肠道途径,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),营养支持治疗的途径,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者；,营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；,胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；,其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,早期肠内营养引起任何感染风险,明显低于,延迟肠内营养,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔,肠梗阻,肠道缺血,严重腹胀或,腹腔间室综合征,增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化,严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，,建议暂时停用肠内营养。,肠内营养的禁忌症,2008,年肠外肠内营养指南危重病患者的推荐意见,对于危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。（,A,）,危重病患者,APACHE,10,存在重度营养风险，需要营养支持。（,A,）,早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。（,A,）,在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入,ICU,后,24-72h,开始。（,CC,）,只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养。（,A,）,经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑肠外营养支持或肠内外营养联合应用。（,BB,）,存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物改善胃肠道动力。（,C,）,危重病患者急性应激期营养支持热量目标为,20-25kcal/(kg.d),；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加至,25-30kcal/(kg.d),。（,D,）,2013年济南市传染病医院共收治135名乙脑病人,给予胃肠内营养支持共82人,腹泻,高血糖,腹胀,肠内营养支持治疗的三大常见问题,强化胰岛素治疗,-,血糖控制,严格控制血糖的意义,降低病死率,(,多器官功能衰竭引起的死亡,),降低并发症,(,感染、脓毒血症等等,),缩短机械通气时间与住院时间,降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),理想的目标血糖：,6.1-8.3,mmol,/L,高热、脱水,补充液体，纠正血容量,+,退热,+,避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收,+,避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养,+,尽量停用药物,+,霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在,24-35,摄氏度,每,24,小时更换泵管及输注管,+,严格遵守操作规程,不含乳糖,+,含纤维,+,低脂配方,+,稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注,降低浓度,冷液体加温,逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,气道的管理,乙脑病人的体位：,侧卧位和平卧位交替变换。,侧卧位,，床头抬高30-45,，,病人侧卧，屈肘，一手放于胸前，一手放在床侧，下腿稍伸直，大腿弯曲，必要时可在两膝之间，背后放置软枕。,仰卧位,，床头抬高30-45,，,头偏向一侧，两臂放在身体的两侧，可防止呕吐物和口腔分泌物流入气管而引起窒息或吸人性 。,气管插管,气管插管的适应症：,（1）自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。,（2）严重低氧血症和（或）高CO2血症，需要进行机械通气,（3）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。,（4）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。,（5）有中枢性呼衰，出现潮式呼吸且伴明显紫绀者；,气管插管的禁忌症：,无绝对禁忌症。有以下情况需要注意,（1）有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；,（2）喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术；,（3）严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；,（4）巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；,（5）如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。,气管插管的注意事项：,（1）动作轻柔，以免损伤组织。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。,（2）防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。,（3）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。,（4）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。,（5）防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。,气管插管拔管指征：,1、意识状态较好，起码浅昏迷以上的；,2、压迫胸骨柄上方凹陷，刺激气管，咳嗽反射良好的；,3、未发生脑疝的；,4、无严重肺部感染的及其他严重肺部疾病的；,5、无过度肥胖，颈部短粗，影响顺畅呼吸的；,气管插管留置时间不宜过长，而且不利于口腔清洁，,容易造成口腔黏膜感染。因此，根据病情，及时行,气管切开是非常必要的。早期气管切开能够：,（,1,）消除呼吸道梗阻导致的恶性循环，特别是肺水肿的影响；,（,2,）使呼吸道无效腔从,150ml,减少到,50ml,，气体有效交换率显著提高，减少低氧血症的发生率；,（,3,）有利于分泌物排除，减少因痰液阻塞发生感染和肺不张；,（,4,）便于吸痰，减少误吸，预防,ARDS,的发生，同时可刺激病人咳嗽，促进肺泡膨胀，增强肺的气体交换能力；,（,5,）利用带囊气管套管可直接接呼吸机进行辅助呼吸,气管切开,气管切开的适应症：,1.急、慢性喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水肿，咽喉部肿瘤，瘢痕狭窄等。,2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难颅脑外伤，颅内或四周神经疾患，破伤风，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹时。,3.肺功能不全重度肺心病，脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹。,4.喉外伤、颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞。,5.呼吸道异物，无法经口取出者。,2013年济南市传染病医院收治的135例乙脑，50例出现中枢性呼衰需要呼吸机辅助治疗。,气管插管13例：治愈拔管出院7例（住院7-12天，平均9.7天），带管自动出院5例（住院2-30天），死亡1例（住院14天-严重感染）。,直接气管切开12例：治愈脱机出院3例（住院7-15天，平均12天），带管自动出院8例（住院2-83天）。死亡1例（住院3天-脱管）。,先气管插管（4-20天，平均12.8天）再气管切开25例：撤机出院12例（住院21-47天，平均34.5天），带呼吸机出院13例（住院12-80天，平均47.5天）,院感的控制-,VAP,的预防,VAP,的定义：,VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后,或,撤机、拔管48 h内出现的肺炎。,一、,与器械相关的预防措施,1,呼吸机清洁与消毒；,2,呼吸回路的更换：,呼吸回路污染是导致,VAP,的外源性因素之一。,Han,和,Liu,的,Meta,分析发现，延长呼吸回路更换时间有降低,VAP,发病率的趋势。因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路,破损或污染时应及时更换。,推荐：,机械通气患者无需定期更换呼吸回路,(1A),3,湿化器类型对,VAP,发生的影响,加热湿化器,(heated humidifiers,，,HHs),热湿交换器,人工鼻,(heat and moisture exchangers,，,HMEs),：,模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置。,建议：,机械通气患者可采用,HMEs,或含加热导丝的,HHs,作为湿化装置,(2B),4,HMEs,的更换时间,HMEs,节约费用、保持管路干洁和减少工作量，广泛应用。,多数产品说明书建议每天更换,1,次。,但,2,项,RCT,研究显示，每,5-7,天更换,HMEs,与每天更换相比，在,VAP,发病率、气道细菌定植及气道阻力方面差异均无统计学意义。,推荐：使用,HMEs,时，每,5-7,天更换,1,次，当,HMEs,受污、气道阻力增加时应及时更换,(1B),5,细菌过滤器,常放置在吸气管路和,(,或,),呼气管路端。,缺点是可增加气道阻力和无效腔。,建议：机械通,气患者,不常规使用,细菌过滤器,(2C),6,密闭式吸痰装置及其更换频率,2,项,RCT,研究表明，与,24 h,更换相比，,48h,更换甚至不更换，对,VAP,的发病率无影响。,推荐：除,非密闭吸痰装置破损或污染，机械通气患者,无须每日更换,(1B),二、与操作相关的预防措施,1.,气管插管路径与鼻窦炎防治,推荐：,经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率,(1B),建议：,应用药物可预防鼻窦炎，但不降低,VAP,的发病率,(2C),2.,声门下分泌物引流,持续声门下吸引：引流充分，但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。,间断声门下吸引：不能保证充分引流，增加感染几率。,大量研究显示，持续和间断声门下分泌物吸引均可,明显降低,VAP,的发病率；,推荐：,建立人工气道患者应行声门下分泌物引流,(1B),3,气管切开的时机,目前对气管切开的时机：,早期,-,机械通气,8d,以内，,晚期,-,机械通气,13d,以上。,多项,RCT,研究的,Meta,分析提示，两者对预后无明显差别。,建议：,机械通气患者早期气管切开不影响,VAP,的发病率,(2B),4,动力床治疗,(kinetic bed therapy),相对静止的半坐卧位,，可引起黏膜纤毛运输能力下降、肺不张及肺静脉血流改变。因此，改变患者体位，减少并发症。,与人工翻身相比，,动力床治疗可降低,VAP,的发病率，,但尚无证据显示其能降低,ICU,病死率、缩短机械通气时间及,ICU,留治时间，且费用、安全性和可行性等缺陷限制了其应用。,动力床：可持续旋转及保持至少,50,以上翻转的护理床。,功能：连续横向旋转治疗、振动治疗和连续振荡治疗等方法,建议：,机械通气患者应用动力床治疗可降低,VAP,的发,病率,(2B,）,5,抬高床头,-,半坐卧位,近期,3,项,RCT,研究的,Meta,分析结果提示，半坐卧位可降低,VAP,的发病率；因此对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患保持半坐卧位,可提高氧合，减少肠内营养患者出现反流和误吸。,推荐：,机械通气患者,应抬高床头,以降低,VAP,的发病率,(1C),6,肠内营养,5,项,RCT,研究的,Meta,分析发现，经鼻肠管营养与经鼻胃管内营养相比，前者可降低,VAP,的发病率，但两者在病死率方面并无差异。,建议,：,机械通气患者选择,经鼻肠管,进行营养支持可降低,VAP,的发病率,(2B),7,气管导管套囊的压力,Rello,等对机械通气患者进行每,4,小时套囊压力监测发现，与不监测相比，,VAP,发病率有所降低。,Nseir,等的研究发现，与间断监测气管套囊压力相比，持续监测套囊压力并使压力控制在,25cmH,2,O,，可有效降低,VAP,的发病率。,建议：,机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力,(2C),建议：,持续控制气管内导管套囊的压力可降低,VAP,的发病率,(,2B),8.,控制外源性感染,严格手卫生、对医护人员进行宣教、加强环境卫生及保护性隔离均可在一定程度上切断外源性感染途径，降低,VAP,的发病率。,推荐,：,加强医护人员手卫生可降低,VAP,的发病率,(IC),9,口腔卫生,人工气道破坏了患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护。,口腔卫生护理方法包括,：使用生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗，用牙刷刷洗牙齿和舌面等。,多项,RCT,研究分别采用,2,、,0.2,及,0.12,洗必泰护理口腔，其综合结果的,Meta,分析提示，以洗必泰护理口腔可有效降低,VAP,的发病率,。,推荐：机械通气患者使用,洗必泰（氯己定）,进行口,腔护理可降低,VAP,的发病率,(1C),三、药物预防,1,雾化吸入抗菌药物,理论上可作为预防,VAP,的一项措施。但综合,2,项,RCT,研究显示，对,VAP,高危人群雾化吸人头孢他啶，并不降低,VAP,的发病率。,建议,：,机械通气患者,不常规使用,雾化吸入抗菌药物预防,VAP(2C),2,静脉使用抗菌药物,尽管有,3,项,RCT,研究表明，预防性静脉应用抗菌药物可降低,VAP,的发病率，但并不降低病死率。,建议：,机械通气患者,不应常规使用,静脉抗菌药物预防,VAP,。,3,选择性消化道去污染,(SDD)/,选择性口咽部去污染,(SOD),现有的,RCT,研究结果提示，对机械通气患者进行,SDD,或,SOD,后，,可降低,VAP,的发病率,，,也不增加细菌的耐药,和治疗总费用。,建议,：,机械通气患者,可考虑使用,SDD,或,SOD,策略预防,VAP(2B),4,益生菌,益生菌是指正常肠道存在的活的微生物。,危重患者常因肠蠕动减弱、应激性激素增加、药物的影响及营养元素不足等原因，继发肠道微生物菌群的改变，表现为潜在致病菌的优势生长。益生菌可起到菌群调节作用，对胃肠道的结构和功能产生有益的影响。,对机械通气患者应用益生菌,是否可减少,VAP,的发生，目前仍存争议。,建议,：,机械通气患者,不建议常规应用,肠道益生菌预防,VAP(2B,）,5,预防应激性溃疡,一项大型队列研究显示，呼吸衰竭,(,机械通气,48 h),是消化道出血的独立危险因素。,胃黏膜保护剂,(,硫糖铝,),和胃酸抑制剂,，对,VAP,的发病率和病死率无影响。,无推荐意见,四、集束化预防方案,(ventilator care bundles,，,VCB),VCB,主要包括以下,4,点：,(1),抬高床头；,(2),每日唤醒和评估能否脱机拔管；,(3),预防应激性溃疡；,(4),预防深静脉血栓。,随着研究的深入，可降低,VAP,发病率的,新措施，,包括：,口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等,也列入,VCB,中 。,推荐：,机械通气患者,应实施,VCB,治疗,(1C),其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位,David R Park,.,Respiratory Care,2005,50,(,6,): 742-765,抗菌药物的应用,临床分离菌主要为需氧G,-,杆菌以及G,+,球菌,VAP临床分离菌特点,（一）初始经验性（临床诊断,VAP24h,内）治疗的原则,1,给药时机：,多项临床研究显示，,延迟给药,（临床诊断,VAP,超过,24h,或获得微生物学结果后开始给药,),，即使接受了恰当的治疗，,VAP,病死率仍会升高,，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长。,推荐,：,VAP,患者,应,尽早,进行抗菌,药物的经验性治疗,(1C),2,抗菌药物的选择：个体化三因素。,早发晚发,细菌流行病学监测资料,是否,MDR,高危因素：,90d,内曾使用抗菌药物,正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍,住院时间,5d,以上,居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构,推荐,：,VAP,患者,初始,经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的,单药,抗感染治疗若考虑为,MDR,菌,，可选择,联合治疗,(1B),可能的致病菌 可选药物,早发,VAP,（,4d,）、不存在或存在低,MDR,菌感染的危险因素,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、,、敏感的,G-,肠杆菌,(,大肠埃希菌、肺克、变形杆菌、沙雷菌,),甲氧西林敏感的金葡菌,广谱青霉素,-,内酰胺酶抑制剂复方制、,2-3,代头孢、喹诺酮类、,窄谱碳青霉烯类（厄他培南）,晚发,VAP,（,5d,）、存在,MDR,菌感染的,高危因素,上述病原菌、,铜绿、,产,ESBLs,的肠杆菌、,不动杆菌属、,MRSA,3-4,代头孢、碳青霉烯类、,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂复方制,G-,耐药菌：喹诺酮类、氨基甙类,G+,耐药菌：利奈唑胺、糖肽类,VAP,常见可能致病菌及,初始经验性,治疗抗菌药物的选择,(,二,),抗菌药物目标性治疗,抗菌药物的目标性治疗是,在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，,按照致病菌药敏结果给予针对性治疗,的一种策略。,一旦,获得病原学证据应,及时,由初始经验性抗感染治疗,转为目标性治疗。,铜绿,鲍曼,产,ESBLs,的,肠杆菌,MRSA,1. 3-4,代头孢、,2.,碳青霉稀类,、,3. -,内酰胺类,/-,内酰胺,酶抑制剂复方制剂。,可联合,具有抗假单胞菌的喹诺酮类（环丙、左氧）或氨基甙类,1.,含舒巴坦的,-,内,酰胺类、,2.,碳青霉稀类、,可联合：,氨基甙类或,四环素类（米诺环素、多西环素、替加环素）,或喹诺酮类（环丙、左氧）或多粘菌素,E,1.,碳青霉稀类、,2.-,内酰胺类,/ -,内酰胺,酶抑制剂复方制、,3.,四环素类,（替加环素）,利奈唑胺,或,糖肽类,或,四环素类,(,替加环素,),VAP,常见耐药菌,目标治疗,的抗菌药物选择,(,三,),抗菌药物的使用疗程,推荐：,VAP,抗感染疗程一般为,7-10d,（短疗程）,，如临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则,可适当延长治疗时间,(1B),(,四,),抗感染治疗的降阶梯治疗：,降阶梯治疗策略已成为,重症感染,患者抗菌药物治疗的,国际共识。,推荐,：,VAP,患者抗感染治疗,推荐降阶梯,治疗策略,(1C),。,（五）动态监测血清,PCT,血清,PCT0.25g/L,时，可不用或停用抗菌药物；,血清,PCT 0.25-0.5g/L,或与治疗前相比下降幅度,80,血清,PCT 0.5g/L,或与治疗前相比下降幅度,80,血清,PCT0.5g/L,或高于治疗前水平,沿用原治疗方案,降阶梯,或停用抗菌药物,应更换抗生素,谢谢！,