狂犬病暴露后伤口处理及血清的应用liu

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,狂犬病暴露后伤口处理疫苗、血清应用,1,狂犬病,几乎,100,死亡,只要严格遵守咬伤后处理原则,狂犬病完全可预防,每年仍然有大量患者死于暴露后的,不治疗或不恰当的治疗,2,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（,PH 4,以下），碱（,PH 10,以上）敏感，容易被杀灭,对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经,56 30,60,分钟或,100 2,分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒,不易被酚或来苏尔溶液杀灭,对干燥、反复冻融有一定抵抗力,3,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体：,在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,4,狂犬病致病机理,病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖,1,2,周或更长,病毒由外周神经进入中枢神经；每天,12,100mm,速度转运，到达中枢就不可逆转,病毒从中枢神经向各器官扩散,5,暴露后处置流程,规范的伤口处理,正确使用被动免疫制剂,按期全程接种合格疫苗,6,什么情况下暴露以后要处理？,鉴于狂犬病的,100%,致死性和暴露后处置的安全性，,所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作,，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性,可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物 犬，猫，蝙蝠是重点,7,暴露分级释义,WHO,和我国均按照暴露性质和严重,程度将狂犬病暴露分为三级：,I,级：符合以下情况之一者,1.,接触或喂养动物,2.,完好的皮肤被舔,8,暴露分级释义,II,级：符合以下情况之一者,1.,裸露的皮肤被轻咬,2.,无出血的轻微抓伤或擦伤,肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为,II,级,.,，无疼痛为,I,级,.,不能够肯定时算,II,级,9,暴露分级释义,III,级,：符合以下情况之一者,1.,单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤,“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血,2.,破损皮肤被舔,应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损,3.,粘膜被动物体液污染,常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染,10,分级处置原则,I,级暴露：,确认病史可靠则不需处置,“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置,11,分级处置原则,II,级暴露,立即处理伤口并接种狂犬病疫苗,级暴露者免疫功能低下，或,级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按,III,级暴露处置,12,分级处置原则,III,级暴露,立即处理伤口,注射狂犬病被动免疫制剂,接种狂犬病疫苗,13,伤口处理,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理,局部伤口处理越早越好,就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理,14,伤口处理,伤口处理包括,:,彻底冲洗和消毒处理,1.,水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量,2.,狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、,75%,酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感,彻底冲洗和消毒伤口可大大降低感染风险,15,伤口处理,无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：,彻底冲,彻底洗,反复交替至少,15,分钟,16,伤口处理,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口,用,20%,的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口,交替至少,15,分钟,用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水,较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底,20%,肥皂水配制：,20g,肥皂加蒸馏水或自来水至,100ml,。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染,17,伤口处理,消毒处理,彻底冲洗后用,2-3%,碘酒或,75%,酒精涂擦伤口,如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,双氧水应用,如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉,不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代,18,伤口处理,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理,患者拒绝必须签字,19,冲洗和消毒后伤口处理,伤口是否缝合,?,只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面,缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大,20,冲洗和消毒后伤口处理,何种情况下缝合,?,伤口较大,面部重伤影响面容时,其它,21,冲洗和消毒后伤口处理,如何缝合？,先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于,2,小时）再行缝合和包扎,伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除,缝合应是松散的，以便于继续引流,22,冲洗和消毒后伤口处理,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂,当伤口较深污染严重者：,应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染,双氧水,23,伤口缝合顺序,先冲洗伤口,清创,应用被动免疫制剂,缝合伤口,注射疫苗,24,浅表抓伤挠伤处理,清水、肥皂水冲洗伤口,15,分钟以上,消毒伤口,不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口,伤口表面不需应用其他药物,25,头部伤口的清创,头部伤口与局部的头发密切相关,头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发,头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血,大伤口要缝合止血,26,面颈部伤口的清创,面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精,面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合,要剃去伤口周围头发,注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里,处理伤口时不能误伤神经,27,四肢、背部伤口的处理,相对简单,特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创,注意保护神经、血管、肌腱,肩背部伤口的处理时特别是,浸润注射时要注意深度控制,气胸,28,眼内伤口处理,不用任何消毒剂,大量生理盐水冲洗,被动免疫制剂可以应用,29,口腔、外生殖器粘膜处理,大量清水冲洗，注意冲洗时应方向,向外，避免污染深部粘膜,用碘伏等刺激性小的物品,可用被动免疫制剂,30,接种时间,一般情况下暴露后预防必须严格按照“,0,、,3,、,7,、,14,、,28,天”的程序进行接种。,0,、,3,和,7,天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格执行。,在不可避免的情况下，,14,和,28,天针次适当延迟或提前也可接受，后续针次仍按原免疫程序接种。,疫苗注射,31,注射部位,上臂三角肌肌内注射。,如,6,岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择,大腿前外侧,肌肉内注射（图,1,）。,由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果。因此禁止,臀部注射,。,32,图,1,大腿前外侧肌肉内注射（注意进针角度）,33,疫苗接种注意事项,（,1,）禁忌症,由于狂犬病几乎是,100%,致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无禁忌症。,过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会,影响疫苗免疫应答，,也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。,34,全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗，若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受。因需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。,35,特殊情况下疫苗和血清使用,伤后延误处理时间的,，按新伤口处理，已结痂伤口不再处理,没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白的,，因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案，现在也不提倡首剂加倍。伤后注射第一针疫苗超过,7,天者，可不需要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。,36,特殊情况下疫苗和血清使用,混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗,？,WHO,建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，应使用细胞培养疫苗。,免疫水平低下的,对疫苗过敏的,，可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。,37,特殊情况下疫苗和血清使用,和,EPI,疫苗联合使用的,，,由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。,和干扰素联合使用,的，无确切证据证明干扰素单独或联合疫苗注射有效,孕妇疫苗注射,，维尔博疫苗经过专门的孕妇实验；国产疫苗未见报道，但现在生产工艺一样，理论上与维尔博一样。,38,使用被动免疫制剂？,狂犬病潜伏期,710,才能产生中和抗体,被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统,被动免疫制剂的半衰期为,1421,天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间,被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生,39,被动免疫的原理,在第,0,3,7,14,28,天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后,狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（,7,天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护,天,0.5,0,01,0,1,1,10,100,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,39,42,GMT (IU/ml),狂犬病高风险感染期需要被动免疫,(RIGs),安全期,WHO,血清阳转标准,40,被动免疫制剂,适用人群,级暴露者,免疫功能低下者的,级暴露者,伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的,级暴露者,41,被动免疫制剂,被动免疫制剂的种类,人源狂犬病免疫球蛋白,马源抗狂犬病血清；从,ERIG,制成的高纯化,F,（,ab,）,2,产品,42,人源狂犬病免疫球蛋白,优点：,异源性小,接种不良反应发生率低,使用较为安全，不需做皮试,半衰期为,21,天左右,缺点：,理论上存在感染,HIV/HCV,的危险,价格较高,供应量很难保证,存在伦理道德问题,43,马源抗狂犬病血清,优点,不存在感染,HIV/HCV,的危险,且价格较低,供应量保证,不存在伦理道德问题,缺点：,有异源性,接种不良反应发生率高,半衰期为,14,天左右,有过敏风险,必须做皮试,44,皮试,抽取抗血清原液,0.1ml,，加,0.9ml,生理盐水,抽取,0.1ml,前臂掌侧皮内注射,0.05ml,观察,30min,阴性,：皮丘小于,1cm,，红晕小于,2cm,， 同时无其它不适反应，可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察,30min,弱阳性,如注射部位出现皮丘大于,1cm,红晕大于,2cm,特别是形似伪足或有痒感者,必须用脱敏注射法,45,皮试结果判定,强阳性,局部反应特别严重：皮丘大于,1.5cm,伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等,建议改用狂犬病免疫球蛋白,如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢,救准备，以防发生过敏性休克,46,脱敏注射法,将剩余的,0.9ml,原液加到,9.1ml,生理盐水，配成,10ml,脱敏液，分数次做皮下注射,第一次,1ml,，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次,2ml,直到第四次,4ml,，仍然无反应可缓慢全量注射,每次注射后观察,30min,有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备,47,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白,20IU/kg,动物源性抗血清,40IU/kg,48,注射方法和要求,1.,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）,2.,开始疫苗接种后,7,天内注射血清仍有效,3.,尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清,实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须,具备对过敏反应的抢救能力,49,注射方法和要求,尽量将被动免疫制剂全部,浸润注射到伤口周围,避免多次重复针刺进伤口,所有伤口均需覆盖,在伤口内滴数滴被动免疫制剂,距伤口缘约,0.5-1cm,沿伤口纵轴进针,做环形全层注射,50,注射注意事项,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织,进针深度应超过伤口的深度,浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,51,注射注意事项,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血,当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响,深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,52,注射注意事项,剩余被动免疫制剂推荐注射部位,头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧,下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群,被动制剂可与麻醉剂联用,53,注射注意事项,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射,需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多,3,倍稀释）后再进行浸润注射,54,注射注意事项,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位,禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用,被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响,55,注射注意事项,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上,剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内,56,不同部位注射方法和要求,头颅,先清创，距伤口,0.5,1cm,浸润注射血清，深度达颅骨,尽量将全量血清在伤口浸润注射,视伤口情况间隔,2,小时后可缝合伤口，以利于止血需要,57,不同部位注射方法和要求,眼,:,伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌注射,耳,:,行伤口清创，伤口侵润注射血清，,防止损伤颞浅动脉,鼻,:,行伤口清创，伤口局部滴注血清，余,量行患侧斜方肌内浸润注射,颜面口周,:,伤口周围浸润注射血清,视伤口情况间隔,2,小时后可缝合伤口,58,不同部位注射方法和要求,颈部,伤口处理后，距伤口,0.5,1cm,浸润注射抗狂犬病血清,防止损伤颈部大血管，神经,59,不同部位注射方法和要求,胸部咬伤,距伤口,0.5,1cm,浸润注射血清,防止气胸,腹部咬伤,距伤口,0.5,1cm,浸润注射抗狂犬病血清，尽,量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余,量行患侧股外侧肌内注射,60,不同部位注射方法和要求,四肢咬伤,距伤口,0.5,1cm,浸润注射血清，尽量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射,手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血,61,过敏性休克,疫苗、血清均可导致,90,%,接触后数秒至数分钟内迅速发生,50%,因过敏性休克致死的病人均发生在,1,小时内,个别可以在,1,小时后发生,休克为过敏反应的最严重方式,62,过敏性休克临床表现,呼吸系统,:,喉头水肿，气道痉挛，气管卡他样分泌，造成上呼吸道梗阻，严重者肺泡内出血，非心源性肺水肿，迅速导致呼吸功能障碍,表现：,声音嘶哑，咳嗽，,哮喘，呼吸困难，紫绀,心血管系统,：因毛细血管渗漏，血管扩张导致血容量相对不足,表现,:,休克，心动过速，晕厥，严重心跳骤停,63,过敏性休克临床表现,皮肤：,寻麻疹，搔痒,消化道,:,腹痛，腹胀，呕吐，腹泻,中枢系统：,晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等,眼及鼻腔：,结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等,血液系统：,DIC,等,64,过敏性休克抢救,立即停用引起过敏的药物,保持呼吸道通畅以防窒息,紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开,药物抢救,:,一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用,抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,65,过敏性休克抢救具体步骤,1.,平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供,2.,心电监测，注意观察生命体征变化,3.,开放静脉；大号输液针，等渗液体,4,肾上腺素和激素的应用,留观,24,小时以上以便连续观察，约,25%,患者,初期成功救治后,8,小时内可再发危及生命的过敏症状,66,肾上腺素应用,快速皮下注射,0.3,0.5mg,，,紧接着静脉注入,0.1,0.2mg,，,必要时每,15,分钟重复，,2,3,次,严重者以,5,GS250ml,1mg,，以,1,4ug/min,持续静脉滴注,无心跳：参照心肺复苏指南，以,1mg,静脉推注,67,肾上腺皮质激素应用,休克持续、血压不稳定者：,氢化可的松：,200,400mg/,次，静脉滴入，可每,6,小时重复,1,次，维持,24,48,小时,地塞米松：,10,20mg,静脉注射,甲基强的松龙：,80,120mg,静脉滴入，,8,12,小时重复一次，维持,24,小时或更长,68,抗过敏或抗组胺类药,扑尔敏,10mg,肌肉注射,异丙嗪,25,50mg,肌肉注射,10,葡萄糖酸钙,10,20ml,静脉注射,69,血管活性药物,常用多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明,对持续的低血压者,常予,5-20 ug/kg/min,多巴胺持续静脉滴注,调整收缩压,90mmHg,70,疫苗及血清其他反应,局部,注射部位疼痛，红斑,水肿，搔痒，硬结,不能轻率诊断感染,71,疫苗及血清其他反应,系统,轻度发热，寒战,头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛,胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻,皮疹，寻麻疹,72,疫苗及血清其他反应,73,疫苗及血清其他反应的处理,1.,对症,:,消炎止痛，局部止痒剂,2.,抗过敏药物,:,苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等,3.,钙剂,: 10,葡萄糖酸钙,10,20ml,74,过敏性休克抢救具体步骤,平卧,吸氧,心电监测,开放静脉；大输液针，等渗液体,肾上腺素,激素,留观,24,小时以上,75,肾上腺素应用,有心跳,有血压：肌肉或皮下注射,0.3,0.5mg,，必要时每,15,分钟重复，,2,3,次,有心跳，严重者血压为零，,0.1mg,，,5,分钟内静脉缓慢注入（,1,：,10000,）或以,5,GS250ml,1mg,，以,1,4ug/min,持续静脉滴注,无心跳：参照心肺复苏指南，以,1mg,静脉推注,76,再次暴露后处置,再次暴露后的伤口处理,无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理。,再次暴露后的疫苗接种,一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少,1,年。,如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成全程 接种，不需加大剂量。,77,再次暴露后处置,全程免疫后,半年内,再次暴露者一般不主张再次免疫，可参考产品说明书或根据临床医生建议决定是否加强免疫；,全程免疫后,1,年内,再次暴露者，应于,0,和,3,天各接种一剂疫苗；,在,13,年内,再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接种者，应于,0,、,3,、,7,天各接种一剂疫苗；,超过,3,年,者应全程接种疫苗。,WHO,的建议，一般情况下，只要有足够的证明文件（如疫苗产品合格证书、完整可信的接种记录、接种对象无免疫低下），即可认为免疫效果可靠而不需进行重新全程免疫。如暴露者仍坚持，也可进行再次全程免疫。,78,再次暴露后处置,再次暴露后的被动免疫制剂注射,再次暴露发生在首针疫苗接种后,7,天内,，,上次暴露未注射被动免疫制剂，应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。,上次暴露已注射被动免疫制剂，应不需再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。,再次暴露发生在首针疫苗接种,7,天以后至,3,年内,，不需再次注射被动免疫制剂。,如再次暴露发生在首针疫苗接种,3,年后,，应按照首次暴露处置。,79,谢谢,80,