临床合理用药大会

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,西安市第三医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,西安市第三医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,西安市第三医院,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,西安市第三医院,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,西京医院药剂科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,西京医院药剂科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,西京医院药剂科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,西京医院药剂科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,西京医院药剂科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,西京医院药剂科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床合理用药大会,TDM,精准药学,替加环素、美罗培南、替考拉宁、亚胺培南、比阿培南、磺胺甲噁唑甲氧苄啶、万古霉素,伏立康唑,卡马西平、丙戊酸钠、奥氮平,百草枯,茶碱,儿茶酚胺、普萘洛尔、地高辛、,羟氯喹,维生素,复旦大学附属肿瘤医院,TDM,精准药学,哪些药物有检测需求？,有效血药浓度范围窄：毒性、疗效不佳,非线性药代动力学：易累积,药效和毒性难以区分,肝肾功能不全,药物相互作用,参考指南,参照发达国家,参考文献,临床发现问题,复方磺胺甲噁唑,-,呼吸科,临床药师发现问题,SMZCo,是治疗肺孢子菌肺炎（,PCP,）的一线药物,SMZCo,说明书中推荐进行,TDM,目前尚无治疗,PCP,的有效浓度范围,TDM,药师建立检测方法,建立测定,SMZCo,中磺胺甲噁唑和甲氧苄啶方法,制定个体化给药方案,基于磺胺甲噁唑和甲氧苄啶群体药代动力学参数建立,SMZCo,个体化给药公式,计算个体化动态给药量,成效,-,增强与临床科研的合作,多种抗菌药物,PK/PD,研究正在进行,ICU,现已常规进行抗菌药物个体化给药,抗菌药物,-,个体化群体药动学预测,美罗培南,亚胺培南,比阿培南,替加环素,头孢哌酮,个体差异大,疾病情况复杂,有效性安全性浓度范围不确定,所有亚洲人使用卡马西平前进行,HLA-B*1502,基因测试，,HLA-B*1502,阳性,携带者,不宜使用,卡马西平,基因测试药物,药物名称,基因,他汀类药物,SLCO1B1,三环类抗抑郁药、抗心律失常药、抗精神病药、镇吐药、麻醉药、选择性,5-HT,再摄取药,CYP2D6,氯吡格雷,CYP2C19,华法林,CYP2C9,、,VKOC1,别嘌醇,HLA-B*5801,卡马西平、苯妥英钠,HLA-B*1502,硝酸甘油,ALDH2*2,伊立替康,UGT1A1,去甲替林,-CYP2D6,UM,常规剂量：血药浓度非常低,服用,300-500mg/d,或更大剂量,PM,75mg/d,：血药浓度,1300nmol/L,；疲劳、头晕、视物模糊,减量至,10-20mg/d,EM,75-150mg/d,：血药浓度,200-600 nmol/L,达到同样治疗效果,基于,PDCA,的处方点评,浙江大学医学院附属第一医院,前期调研,制定标准,开展点评,临床沟通,结果公示,总结改进,下次点评,PPI,注射剂,特殊使用级抗菌药物,介入手术抗菌药物,类切口抗菌药物,营养制剂,医保用药,专项点评项目,介入手术抗菌药物专项点评,项目启动背景,不合理现象调研及主题确定,点评小组建立,PLAN,预防用药指征,预防用药时机,预防用药选择,预防使用疗程,人均抗菌药物费用,人均抗菌药物消耗量,CHECK,临床宣教,建立更多介入手术点评标准,ACTION,点评标准建立,点评规则及表格制定,抽查并点评相关病例,根据点评标准点评,不合理病例与医生沟通并院内网公示,DO,点评标准,标准初步拟定,专家咨询,建立评价标准,参考药品说明书、国内外权威指南、系统评价、,RCT,研究及专家共识结果,邀请临床相关科室专家对标准科学性及可行性进行修订,药事服务,1.,不合理、不规范处方、病历用药分析；,2.,危重疑难病用药方案分析,-,参与病历讨论、会诊；,3.,药物质量控制,-,储存、运输、使用的管理；,4.,老药新用,-,超说明书用药，规范、专家共识；,5.,上市后新药临床评价,-,安全、有效、经济、方便,药学特点突出、临床需要,1.,治疗药物监测、基因检测,2.,农药、药物急性中毒分析,-,诊断、治疗、预后；,3.,药物不良反应和药源性疾病预防、相互作用研究；,4. PIVAS,医院药学的,学科内涵,