国际老年高血压诊疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年高血压的特点及其治疗策略,1,老年的定义,2006,年世界卫生组织（,WHO,）：,发达国家（如欧美国家）,65,岁,发展中国家 ,60,岁,1982,年我国采用,60,岁作为老年期,年龄切点，此标准一直沿用至,2010,年,2010,中国高血压防治指南将年龄定为,65,岁,2,老年高血压的定义,1999,年,WHO/ISH,高血压防治指南：,年龄标准,+,血压持续或,3,次以上非,同日坐位收缩压,140mmHg,和,(,或,),舒张压,90mmHg,，定义为老年高血压,若收缩压,140mmHg,，舒张压,90mmHg,，则定义为老年单纯收缩期高血压（,ISH,）,3,老年高血压的流行病学,人口老龄化增加，到,2040,年老年人口比列达,22%,；高龄人口比例增长更快，,2020,年,80,岁以上将占老年人口的,12.37%,高龄老年高血压患病率增加：我国,80,岁高血压患病率达,90%,高龄老年高血压控制状况不理想仅,23%,4,5,高血压的发病率和控制率,27%,75%,90%,60,岁,80,岁左右,80,岁,高血压患病率,(%),随年龄增长，高血压患病率显著增高，控制率显著降低,38%,28%,23%,60,岁,80,岁,6079,岁,血压控制率,(%),6,中国老年高血压的,流行病学及防治现状,患病率,(%),49%,治疗,(%),32.2%,控制率,治疗率,患病率,控制率,(%),7.6%,中国居民营养及健康状况调查技术执行组,.,中华流行病学杂志,2005; 26(7): 478-484.,高,低,低,7,2013AHA/ACC/CDC,高血压控制有效途径的科学建议发布,根据,2007-2010,年美国国家健康营养评估数据,(NHANES),高血压的知晓率,81.5%,、治疗率,74.9%,、控制率,52.5%,8,老年高血压临床特点,收缩压增高为主,老年人收缩压随年龄的增长升高， 而舒张压在60岁后则缓慢下降,越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压及卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性,随着年龄增长，收缩压的水平及脑出血和脑梗死均呈正相关,老年ISH占高血压病患者的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分予以关注,9,脉压升高,大动脉顺应性降低，收缩压升高,动脉弹性回缩不足，舒张压降低,脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是,重要的心血管事件预测因子,Syst-China,、,Syst-Eur,和,EWPHE,等老年人高血压研究的汇总分析表明，,60,岁以上老年人的基线脉压及总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关,我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平及脑卒中复发有关,10,血压波动大,随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降 低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动,老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎,老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险,11,易发生体位性低血压,体位性低血压的定义：在改变体位为直立位的,3,分钟内，收缩压,(SBP),下降,20mmHg,或舒张压,(DBP),下降,10mmHg,，同时伴有低灌注的症状,JNC-7,对体位性低血压的定义：,直立位,SBP,下降,10mmHg,伴有头晕或晕厥,老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压,常见药物因素：,1,）降压药物，尤其是,CCB+,利尿剂,2,）镇静药物,3,）抗肾上腺素药物,4,）扩血管药物,12,晨峰高血压,老年人发生晨峰高血压及交感神经系统兴奋性迅速增强有关,常用的晨峰高血压幅度计算方法：,06,：,00,10,：,00,点血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值,55 mmHg,，即为异常升高,13,控制晨峰高血压对策,选择长效的降压药物,(,如,CCB,、,ACEI,、,ARB),，有效地控制晨峰高血压，减少心脑血管事件的发生率,对于晨峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础上，晨醒后加服一次中效制剂,14,血压昼夜节律异常,临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足,10%(,非杓型,),或超过,20%(,超杓型,),，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加,老年高血压患者非杓型血压发生率可高达,60%,以上。及年轻患者相比，老年人靶器官损害程度及血压的昼夜节律更为密切,15,常及多种疾病并存，并发症多,老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加,老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等,长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭,16,无症状性高血压多见,致残、致死率高,对治疗反应的个体差异大,治疗难度大,17,老年高血压的治疗策略,18,一、老年高血压降压治疗的循证医学依据,针对,80,岁老年人的降压治疗研究很少,目前循证研究支持降压治疗可降低靶器官损害,SCOPE,研究,HYVET,研究,HOT-CHINA,研究,19,SCOPE,研究,第一项高龄老年降压治疗对认知功能及心脑血管事件影响的国际多中心临床试验,5000,例，,70-89,岁，血压,160-180/90-99mmHg,ARB(,坎地沙坦西酯,)or,利尿剂,将收缩压降至,145mmHg,舒张压降至,80mmHg,脑卒中危险降低,28%,重大心血管事件危险降低,11%,非致死心肌梗塞或心血管病死率两组无差异,20,HYVET,研究,The Hypertension in the Very Elderly Trial,第一项证实对,80,岁高血压降压治疗，减少脑卒中、显著降低总死亡的大规模随机临床实验,3845,例，,85-105,岁，血压,160-199/90-109mmHg,目标血压,150/80mmHg,吲达帕胺缓释片（,1.5mg/d,）培哚普利（,2-4mg/d,）,活性药物治疗组血压平均降低,15/6mmHg,总病死率降低,21%,（,p=0.02,）,脑卒中减少,30%,（,p=0.06,）,致死性脑卒中减少,39%,（,p=0.05,）,致死性和非致死性心衰减少,64%,（,p0.001,）,严重心血管事件减少,34%,（,p60,岁,无老年高血压的明确定义,年龄,65,岁、血压持续或,3,次以上非同日坐位血压,升高,:,收缩压,140mmHg,和,/,或,舒张压,90mmHg),老年高血压的临床特点,无,收缩压增高，脉压增大，血压波动大，常见血压昼夜节律异常，白大衣高血压增多，假性高血压增多,降压目标,150mmHg,，如能耐受，还可进一步降低,;,80,岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估,150/90mmHg,，如能耐受可降至,140/90mmHg,以下；,80,岁的高血压患者的降压目标值为,150/90mmHg,降压药物选择,无特别推荐,老年高血压的理想降压药物条件,平稳、有效；安全、不良反应少；服药简便、依从性好。,5,类降压药物均可以选用，提出,CCB,、利尿剂尤其适用于老年高血压、单纯,收缩期高血压,患者。,中国高血压防治指南修订委员会,.,高血压杂志,.2005.13;(suppl):2-41.,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616.,24,2011,版,NICE,指南,引用的新循证,HYVET,研究,一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选了,3845,名患者（年龄,80,岁、收缩压,160 -199mmHg +,舒张压,110mmHg,），活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础，必要时加用培哚普利，其降压目标值为,150/80mmHg,。,主要终点,：,致死性或非致死性卒中事件发生率,。,Beckett NS,et al.,0,2,0.5,0.2,0.1,0.001,0.001,0.019,0.06,0.012,0.02,0.046,0.06,P,HR,95% CI,0.70,(0.49, 1.01),0.61,(0.38, 0.99),0.79,(0.65, 0.95),0.81,(0.62, 1.06),0.77,(0.60, 1.01),0.71,(0.42, 1.19),0.36,(0.22, 0.58),0.66,(0.53, 0.82),致死性或非致死性卒中,因卒中而死亡,全因死亡,非心血管,/,未知死亡,心血管死亡,心脏死亡,*,心衰,任何心血管事件,主要致死性和非致死性终点事件（,ITT,人群）,*:,心脏死亡定义为致死性心梗、致死性心衰或猝死,80,岁的,高龄老年,高血压患者,接受药物治疗可,降低卒中、心血管事件和心衰的风险,25,2011,版,NICE,指南,对,老年和高龄老年,患者的治疗推荐,26,2011ACCF/AHA,老年高血压专家共识,-,老年高血压的降压目标,Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.,无并发症的老年高血压患者,靶目标血压：,140/90mmHg,，目前尚不清楚这一血压值是否适用于,80,岁以上老年人群,伴并发症的老年高血压患者,伴心衰：,130/80mmHg,伴糖尿病：,130/80mmHg,伴代谢综合征：,140/90mmHg,伴慢性肾脏病：,130/80mmHg,27,ACCF/AHA,老年高血压专家共识老年高血压治疗流程,Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.,改善生活方式,血压未达标,初始药物治疗,无强制性适应证,伴强制性适应证,1,期高血压,SBP,：,140-159 mmHg,DBP,：,90-99 mmHg,ACEI,、,ARB,、,CCB,、利尿剂或联合治疗,2,期高血压,SBP,：,160mmHg,DBP,： ,100 mmHg,如果血压较目标血压高,20mmHg,，则大部分患者需要至少,2,种药物治疗以达标。,应考虑初始联合治疗。,CCB,与一个,RAS,阻断剂联合优于利尿剂联合，尽管两者均可接受,强制性适应证,心力衰竭,心梗后,冠心病或,CVD,高危患者,心绞痛,主动脉病,/,主动脉瘤,糖尿病,慢性肾病,卒中复发预防,早期痴呆,初始的治疗选择*,THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDO ANT,BB,ACEI, ALDO ANT,ARB,THIAZ,BB,ACEI,CCB,BB,CCB,BB,ARB,ACEI,THIAZ,CCB,ACEI,ARB,CCB,THIAZ,BB,ACI,ARB,THIAZ,ACEI,ARB,CCB,控制血压,*联合治疗,目标,SBP:,55-79,岁：,140mmHg,80+,岁： ,140mmHg,对于,79,岁者达到,140mmHg,是理想的，但对于,85,岁，,140-145mmHg,如能耐受也可接受。,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂；,ALDO ANT,：醛固酮拮抗剂；,ARB,：血管紧张素受体拮抗剂；,BB,：,受体阻滞剂；,CCB,：钙拮抗剂。,血压未达标,优化剂量或增加药物直至达到目标血压。若仍未达标则请临床高血压专家会诊。,28,2011,年,ACCF/AHA,老年高血压专家共识,对于中国老年高血压治疗的启示,有借鉴意义但需结合中国患者,特点及循证,29,2011,版中国老年高血压专家共识,2008,版,老年高血压的诊断及治疗,中国专家共识,国外高血压指南,国外老年高血压共识,中国老年,高血压,现状,中国老年,高血压,循证,老年高血压的诊断及治疗中国专家共识,（,2011,版）,中国,专家,经验,中国高血压防治指南,Adapted from,GWICC 2011.,30,2011,版中国老年高血压专家共识 降压治疗目标,治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险,血压,150/90mmHg,作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至,140/90mmHg,以下,31,对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略,首先将血压降低至,150/90mmHg,，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到,140/90mmHg,对于年龄,140/90mmHg,患者生活方式干预 无效时起始药物治疗,80,岁：血压,150/90mmHg,的 起动药物治疗,治疗目标：,80,岁以下患者,140/90 mmHg,(ALLHAT,、,ACCOMPLISH),80,岁以上患者,150/90mmHg,患者起始药物治疗（,没有证据显示,140 mm Hg,好于,150 mm Hg,）,33,二、老年高血压降压治疗策略,降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应,多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标，强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种类及剂量,34,老年高血压的药物治疗,治疗老年高血压的理想降压药物应符合以,下条件：,平稳、有效,安全性好，不良反应少,服用简便，依从性好,35,共识推荐的常用降压药物,老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。,若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和,/,或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。,临床常用的,5,类降压药物,Adapted from,GWICC 2011.,36,老年高血压非药物治疗,减少钠盐的摄入,调整膳食结构,控制热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入,戒烟、避免吸二手烟,限制饮酒,适当减轻体重,规律适度的运动,减轻精神压力，避免情绪波动，保持生活规律,37,谢 谢,38,