休克病人的护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,休克病人的护理,第一节 概 述,定义休克（shock） 机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、全身组织器官灌注不足、机体缺氧，细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。,休克多器官功能障碍综合征（MODS） 多系统器官衰竭（MSOF ）,有效循环血量：,指单位时间内通过心血管系统,进行循环的血量。,维持有效循环血量的因素：,充足的血容量,有效的心博出量,适宜的周围血管张力,【病因与分类】,休克的分类:低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。,低血容量性休克包括创伤性和失血性休克两类。,低血容量性和感染性休克在外科休克中最为常见。,【病理生理】,各种休克共同的病生基础:,共同点：有效循环血量锐减,组织灌注不足,1. 微循环的变化,痉挛期扩张期衰竭期（DIC,（一）微循环的变化,1、休克早期：微循环缺血，称微循环痉挛期或缺血缺氧期。,2、休克期：微循环淤血，称微循环淤滞或淤血性缺氧期。,3、休克晚期：微循环衰竭，微循环衰竭期或难治期。,1、微循环收缩期 有效循环血量锐减时血压下降心跳、心排出量。,2、微循环扩张期 大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩 心排出量，心脑灌注不足，休克加重。,3、微循环衰竭期 血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。,细胞缺氧缺能量细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。,（二）代谢变化,无氧代谢代酸,肝糖原、肌糖原分解血糖,蛋白质分解加速肌酐、尿酸,能量代谢障碍,细胞代谢紊乱、受损,（三）内脏器官的继发性损害,休克病人死亡的主要因素：多系统器官功能障碍或衰竭,肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。,肾：肾血流量水钠潴留,尿量,急性肾衰,心：冠状A血流缺血、酸中毒心肌受损,脑：脑灌注压、血流量脑缺氧,胃肠道：胃肠道粘膜缺血、缺氧上消化道大出血,肝：合成、代谢功能受破坏,【临床表现】,根据休克的发病过程，将休克分为休克代偿期和休克抑制期,1、休克代偿期 中枢兴奋性、交感活动：,此期由于机体的代偿作用，交感-肾上腺轴兴奋，临床表现为神志清醒，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白,手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少（30ml / h）舒张压可升高，脉压差减少（30mmHg） 。,2、休克抑制期,神经精神：神情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀,意识模糊或昏迷,花斑纹、四肢厥冷、 出 冷 汗。,脉搏细速、呼吸浅促、血压下降，收缩压（80mmHg） ，,尿少无尿（17ml / h）,DIC:皮肤粘膜出现瘀斑 或 消化道出血,ARDS: （呼吸窘迫综合征）进行性呼吸困难 ， 咳粉红色痰 .,【处理原则】,去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。,1、一般紧急措施,立即控制创伤所致的大出血,急救：动脉指压法、止血带止血法,静脉压迫伤口、抬高受伤部位,保持呼吸道通畅,吸氧.,采取休克体位头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20。,及早建立静脉通路,其他：注意保暖，尽量减少搬动。,休克卧位,2、补充血容量快速,3、积极处理原发病,4、纠正酸碱平衡失调：5%NaHCO3,5、应用血管活性药物：,血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺,血管扩张剂 酚妥拉明,强心剂 西地兰,6、处理DIC,改善微循环,早期：立即用肝素,晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋,7、皮质激素和其他药物的应用,扩张血管,改山善微循环,防止细胞内酶体破坏,增加心肌收缩力,增加心排血量,增加线粒体功能,促进糖异声生,减轻酸中毒,大剂量静脉滴注,一次滴完,只用1-2次,第二节 失血性休克病人的护理,定义 主要由于各种原因引起短时间内大量出血，使有效循环血量降低所致。失血性休克在外科休克中很常见。,失血量 总血量20%早期休克,总血量20%典型休克,【病因及发病机制】,失血性休克病因：大出血。如大血管破裂,消化道溃疡出血,宫外孕出血,手术创面广泛渗血或手术所致大血管器官损伤等,当出血量超过全身总血量的20%时，即可发生休克。,临床表现同休克,【辅助检查】,1、周围血检查,2、动脉血气分析 有助于了解有无酸碱平衡失调。因过度换气，注意二氧化碳分压的改变。,4、血浆电解质测定 E4A,5、DIC的监测 血小板低于80109/L纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较正常延长3秒以上时应考虑有DIC。,6、中心静脉压（CVP） 代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。正常值5-12cmH2O,7、肺毛细血管楔压（PCWP）反映静脉、左心房和右心室压力。,【处理原则】,1、补充血容量,处理原发病,扩容：等渗盐水或平衡液1000-2000mL，根据观 察情况，决定补充鲜血或浓缩红细胞,2、止血 首先非手术止血，必要时实施手术止血,【护理评估】,1、健康史,2、身体状况,意识和表情,皮肤色泽及温度,血压与脉压,脉搏：休克指数脉率/收缩压（mmHg）,指数为0.5表示无休克；1.00.5表示有休克；2.0为严重休克。,呼吸:呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重。,体温：体温突升至40以上或骤降至36以下，则病情危重。,尿量及尿比重：每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。,3、心理-社会状况,【护理诊断及医护合作性问题】,1、体液不足 与大量失血、失液有关,2、心输出量减少 与体液不足、循环血量 减少，心功能不全有关,3、组织灌注量改变 与有效循环血量减少及微循 环障碍有关,4、气体交换障碍 与肺循环血量不 足、组织缺氧、 呼吸改变有关,5、有感染的危险 与免疫力降低有关,6、体温过低 与外周组织血流减少有关,7、有受伤的危险 与脑缺氧意识障碍、疲乏无力 有关,护理目标,1、病人能维持体液平衡，生命体征平稳,2、能维持正常的心排出,3、组织灌注量得到改善,4、呼吸道通畅，气体交换正常,5、增强免疫力，预防感染的发生,6、体温正常,7、意外损伤未发生,【护理措施】,（一）补充血容量，恢复有效循环血量,1、专人护理 置于危重病室，特护,2、建立静脉通路 建立1-2条静脉通路,3、合理补液 先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾,4、记出入水量,5、严密观察病情变化 监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情每1020min测1次脉搏和血压。体温低于正常者保温，高热者降温。尿量30ml/h，提示休克好转。,中心静脉与补液的关系,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,高,高,正常,5-12CmH2o,低,正常,低,正常,低,血容量严重不足,血容量不足,血容量过多,容量血管收缩,心功能不全,充分补液,适当补液,强心、纠酸、扩血管,舒张血管,补液试验,（二）改善组织灌注,1、休克体位 将病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520。,2、抗休克裤的使用,3、血管活性药物的应用：从低浓度、慢速度开始，每时每510分钟测一次血压。,（三）增强心肌功能,对于有心功能不全的病人，静脉注射西地兰快速达到洋地黄化（0.8mg/d）用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。,抗休克裤：是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，它通过为休克病人的腹部和下肢施加可测量和控制的压力，使得体内有限的血液实现最优分配，进而迅速改善心脑重要脏器供血，对心肺复苏有重要意义。现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。复苏治疗裤特别适用于院前和住院期间使用。,图片来自：,（四）保持呼吸道通畅,1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。,2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。,（五）预防感染,1、严格执行无菌技术操作规程。,2、遵医嘱全身应用有效抗生素。,3、协助病人咳嗽、咳痰及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。,4、保持床单清洁、平整、干燥。预防压疮。,（六）调节体温,1、密切观察体温变化。,2、保暖 切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，不利于休克的纠正。应使用棉被，毛毯，调节室温的方法。,3、库存血的复温,（七）预防意外损伤,加床拦防止坠床，固定输液肢体，必要时约束四肢,第三节 感染性休克病人的护理,【病因】,感染性休克亦称为内毒素性休克。常继发于以革兰阴性杆菌为主的感染，革兰阴性杆菌释放内毒素与体内的抗原抗体复合物作用，可引起血管痉挛和血管内皮损伤，同时，内毒素可使体内多种炎性介质释放，引起全身炎症反应综合征。,【临床表现】,感染性休克的血流动力学有低动力型（低排高阻型）和高动力型（高排低阻型）两种。前者临床表现为冷休克，后者表现为暖休克。,冷休克表现为体温突然降低，躁动不安、淡漠或嗜睡；面色苍白、发绀、花斑样；皮肤湿冷；脉搏细数，血压降低，脉压差减小（30mmHg）；尿量骤减（25ml/h）,暖休克病人表现为神志清醒，疲乏，面色潮红、手足温暖，血压下降、脉搏慢、搏动清楚。但革兰阳性菌感染的休克后期亦可转变为冷休克。,当感染病人体温突然上升达39-40或突然下降到36，或有寒战，面色苍白，轻度烦躁安、 脉搏细速，表示休克即将发生。,【处理原则】,一般在休克未纠正以前，以治疗休克为主，同时抗感染。休克控制后，着重治疗感染。,1、补充血容量 。,2、控制感染 处理原发病灶 应用抗生素,改善病人一般情况，提高抵抗力,3、纠正酸碱失衡,4、应用血管活性药物,5、应用皮质激素,5、应用皮质激素,缺 点：,抗感染能力下降,有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟 。,原 则：,早期大剂量,限48h内,与制酸剂,高效抗生素联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。,一、护理评估,1健康史：感染、创伤、出血严重程度,2身体状况：,意识和表情,生命体征,皮肤、粘膜色泽与肢端温度,尿量与尿比重,3辅助检查,4心理和社会支持状况,【护理诊断及医护合作性问题】1、体液不足 与严重感染有关,2、体温过低 与外周组织血流减少有关,3、体温过高 与感染有关.,4、组织灌流量改变 与有效循环血量减少及微循 环障碍有关,5、气体交换障碍 与肺循环血量不 足.肺水肿. 肺 不张有关,6、有受伤的危险 与脑缺氧意识障碍、疲乏无力 有关,【护理措施】,感染性休克护理措施基本与失血性休克相同。此外还需要注意的是感染性休克暖休克时皮肤表现为干燥潮红，手足温暖，病人常有高热，若体温突升至40以上，则病情危重。应及时降温。（物理降温和药物降温）,1、密切观察病情变化，监测生命体征,1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情每1020min测1次脉搏和血压。体温低于正常者保温，高热者降温。,2）意识状态：意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁的病人，突然嗜睡，或已经清醒的患者又突然沉闷，表示病情恶化；反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为安稳，表示病情好转。此外，尚应了解不同年龄意识变化之特点，如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼儿常先呻吟不安或烦躁，渐至意识丧失，而儿童常呈间歇躁动等开始。老年人反应较迟钝.医护人员应了解其特点，密切观察，及早发现变化。,3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血,4）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。,2、输液过程的护理,迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。,正确、准确执行医嘱。,注意：非紧急状态下不执行口头医嘱，执行口头医嘱必须复述2遍。抢救结束后及时补写医嘱。,（3）积极控制感染 按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。,（4）心理护理 关心患者，向家属和患者介绍有关本病的知识及诊疗计划，消除恐惧心理，使诊疗工作顺利进行。, 休克的监测：,1、一般监测,精神状态,反映脑血液灌流、全身循环状,皮肤温度与色泽,体表灌流的标志,血压,稳定重要，但不是反映休克程度最敏感指标,脉率,* 脉率变化多出现在血压变化之前,* 脉率 / 收缩压（mmHg）= 休克指数,0.5 多无休克,呼吸 30 / 8次 / min 危重！,体温 骤升40 / 骤降36 危重！,2、特殊监测：,电解质（生化指标）,动脉血气分析,动脉血乳酸盐测定,DIC监测指标,CVP（中心静脉压）,PCWP（肺毛细血管楔压）,CO（心排出量）,C I （心脏指数）,尿量（反映肾灌流的重要指标）,25ml/h，比重 肾血管收缩/供,Bp正常，尿. 比重, 肾损害, 补充血容量，恢复有效循环血量, 专人护理, 迅速建立有效的 输液通道（二路以上）, 密切监测：, 根据BP . 血流动力学调节输液量与速度, 记24 h 出入水量, 每15-30测一次，生命体征 意识. 面色. 皮温. 瞳孔. 尿量。,尿量30ml/ h, 改善组织灌注, 休克体位, 使用抗休克裤, 应用血管活性药物, 收缩药:一般单独不用。维持生命器,官血液供应，短期应用。, 扩张药：在血容量补足时使用, 可联合应用（早期或轻型休克）, 小剂量、低浓度、慢速度, 均匀滴入，注意监测Bp（开始每5 10测Bp一次，,血压平稳后每15测 Bp一次）， 调整滴速，防 Bp 骤降。,四）增强心肌功能, 保持气道通畅 促进气体交换, 观察呼吸，监测血气，缺氧情况, 鼓励深呼吸、活动上肢, 给氧（40-50%，6-8L/min), 呼吸困难者 气管插管 / 切开,及早使用呼吸机，采用 PEEP, 昏迷头偏向一侧（防误吸、窒息, 预防感染, 严格无菌措施, 正确使用抗生素, 协助咳嗽、排痰, 保持床单清洁、平整、干燥 每2h翻身、拍背，按摩受压部位, 做好管道护理，防止逆行感染, 调节体温,* 密切观察,体温过低：保暖，室温20， 勿加温,体温过高：降温至 38,* 库存血复温, 预防意外损伤,加强看护，做好保护措施,（,。,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,谢谢,