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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小儿斜视矫治手术麻醉,小儿斜视矫治手术麻醉小儿斜视矫治手术麻醉,小儿斜视手术简介,斜视手术是眼科一项常规手术,主要是对在眼球表面的眼外肌施行手术,靠调整眼睛的肌肉来进行矫正斜视,也就是说,斜视手术不进入眼睛内部,不会动到眼睛,属于眼外手术。所以不必太过担心安全性、眼睛并发症。,只要做好术前评估、检查,确定好手术方案,一般第二天就可以安排手术,手术时间也非常短,十几分钟到几十分钟。,现认为斜视患儿接受手术的年龄越早越好,。,总的来说,儿童斜视中,超过,90%,的孩子都需要通过手术矫正,少部分通过配镜和训练就可康复。具体需不需要手术矫正,需要专家通过精准检测,才能确定。,常规的术前检查,能够基本保障手术的安全性,但对于术后视觉效果,需要术前精细化评估,通过临床经验丰富的专家,精细化的预测、推算,基本可以保障术后的视觉质量。,眼部的解剖,斜视矫治术中手术常见并发症:眼心反射,眼心反射(oculocardiac reflex, OCR)是在压迫、刺激眼球或眼眶,牵拉眼外肌引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。此反射弧的传入支为三叉神经的睫状长、短神经,传出支为迷走神经心支和心内神经节。,临床表现:心动过缓、过早搏动 、二联律 、交界性心律 和房室传导阻滞,甚至引起心脏停搏。,眼心反射在小儿斜视手术中最易发生,视网膜手术、眶内手术及眼球摘除术也时有发生。,需要特别注意的是首次刺激引起的眼心反射最显著,且刺激强度越大,越易发生。,全麻与局麻均可发生,小儿较老年人常见。,浅麻醉、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷走张力增加时,眼心反射加重。,眼心反射预防及处理,预防: 术前应用阿托品可减少儿童眼心反射的程度,但对年长者则不明显。,轻柔,地手术操作也可减轻眼心反射的程度。,球后阻滞有预防作用,但其本身也可引发眼心反射。,处理: 当出现眼心反射时应暂停手术刺激,加深麻醉,静注阿托品。如伴低血压,应加用血管收缩药,可选麻黄碱静注。,斜视,手术,麻醉前,用药,1 阿托品:不仅可有效地抑制呼吸道分泌物,还可在一定程度上预防术中眼心反射。小儿麻醉前阿托品的剂量要足,一般剂量为0.02mg/kg肌注。,2 安定有抗焦虑、遗忘作用,并能对抗氯胺酮的兴奋作用,如控制其用量在0.1mg/kg以内,一般不会使眼压升高。,3 咪唑安定起效快,半衰期短,肌注剂量0.070.1mg/kg,效果满意。,1岁以内婴儿可只用阿托品。,麻醉方法选择,一、局部麻醉:,1. 表面麻醉,2. 上直肌鞘浸润麻醉,3. 球后阻滞麻醉,4. 球周麻醉,5. 面神经阻滞,二、全身麻醉,(,包括静吸复合和全凭静脉),常用的麻醉诱导用药包括静脉麻醉药、强效止痛药和肌肉松弛剂。巴比妥类镇静催眠药、麻醉性镇痛药均可使眼内压下降10%15%。异丙酚降眼压效果明显大于硫喷妥钠。,肌肉松弛剂首选非去极化类,如维库溴铵、阿曲库铵。,吸入麻醉药异氟醚及七氟醚均有降低眼压作用。,静-吸复合麻醉的优点是可控性强,诱导及苏醒迅速。气管插管和插入喉罩均可。,麻醉诱导及维持要力求平稳,无呛咳及躁动。,麻醉管理中应注意全麻深度不宜太浅。对于气管内插管病例应将气管内导管妥善固定,防止手术操作中将其推入气管内过深,诱发呛咳,也不宜于术毕麻醉过浅时刺激气管引发剧烈呛咳。,三、氯胺酮静脉麻醉,氯胺酮具有良好止痛作用,咽部的保护性反射依然存在,自主呼吸仍保留,特别适用于手术时间较短,要求止痛作用好,但又不需控制呼吸的病例,所以较常用于眼科无须气管插管的儿童。,氯胺酮时首次剂量12mg/kg,静注。,缺点是升高眼压、颅内压和血压、恶梦及精神症状以及分泌物增加,目前已较少单独应用。禁忌单纯氯胺酮用于内眼手术。,丙泊酚与氯胺酮合用,后者仅使用亚临床麻醉剂量,可以抑制眼压升高及致幻发生。,斜视矫治手术麻醉的注意事项,1 斜视患儿可合并其它先天性疾病;,2 斜视矫正术由于牵拉眼肌,特别是内直肌时易引起眼心反射,术前应用足量阿托品有预防作用。术中监测心电图,一旦发生严重的心动过缓或心律紊乱,应暂停手术并作相应处理;,3 施行眼肌手术的病人发生恶性高热的比例大。如术中出现心动过速,呼吸频率加快,呼气末CO,2,分压异常增高,应测体温。对于体温上升迅速,于15min内增高0.5以上者,必须警惕恶性高热;,4,斜视手术的小儿术后恶心呕吐的发生率较其它手术为高,是由于眼胃反射所致,在个别因长时间呕吐不能离院的患儿,要制止这一并发症的发生。,采取的措施有,避免麻醉性镇痛剂过量使用,麻醉前使用抗呕吐药。氟哌啶是很有效的抗呕吐药,术前0.4mg/kg口服还可起到镇静的作用,也可给予昂丹司琼或托烷司琼预防及治疗。,我们的体会,1,术前常规访视患儿,术前两周有感冒病史的患儿手术延后。,2,术后患儿双眼覆盖纱布,看不见任何东西,患儿苏醒期极度恐惧,因此术后躁动发生率较高,术前给予心理辅导可能有助于减轻术后恐惧感和躁动的发生,手术结束时给予少量的地佐辛可以减少躁动的发生。,3,麻醉方式采用表麻加全麻(插入喉罩)的方式,有助于减少麻醉性镇痛药的用量。,4,小儿异丙酚注射痛发生率高,注射前先注射少量瑞芬太尼可预防注射痛的发生。,谢谢观赏,
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