新癌症的三阶梯镇痛疗法

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,本讲内容,1.癌痛的定义,2癌痛的发生现状,3.癌痛涉及的问题,4.癌痛的原因和分类,5.缓解癌痛的有效方案,6.实施有效镇痛的基本原则,7.癌痛程度评估意义、步骤、方法,8.癌痛疗效评估,9.癌痛综合治疗原则、目标,10.癌痛综合治疗模式,11.WHO三阶梯镇痛疗法及其重要原则,12.一、二、三阶梯药物及辅助药简介,13.阿片类药物剂量滴定及调整,14.阿片类药物剂量换算,15.吗啡类药增、减量及停药原则,16.特殊类型癌痛的处理,17.特殊人群癌痛治疗的注意事项,18.麻醉性镇痛药的管理,序 言,1.,麻醉性镇痛药是一类受国家法律严格监控的特殊药品，具有良好的镇痛效果，其合理使用可有效地解除癌痛患者的痛苦，改善生活质量，延长生存期。,2.麻醉性镇痛药是WHO三阶梯止痛方案中止痛效果最强的重要药物。对于中重度癌痛具有无可取代的地位。,3.能否实现有效的镇痛，“三阶梯”疗法是金标准。,4.能否实现让癌痛患者无痛为衡量一个国家医疗水平的重要标志之一。,5.麻醉性镇痛剂在癌痛中的合理应用及管理备受关注和重要。,一.疼痛的定义（1）,1.国际疼痛协会（IASP）:,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。,2.NCCN指南：,疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,癌痛的定义,/,概念（,2,）,癌症疼痛（简称“癌痛”）是由癌症本身或与癌症治疗（包括手术、放疗、化疗等）有关的以及精神、心理和社会等原因所致的疼痛。,癌痛的定义/概念（3）,癌痛除了具有一般疼痛的性质外，往往是一种“总疼痛”，即除了癌肿本身所引起的疼痛外，还包括癌转移、治疗所致副作用、合并的疾病和患者的精神、心理、社会、经济等因素，最终形成一种多因素的、复杂的、甚至是严重的顽固性疼痛。,二.癌痛的发生现状（1）,1,、群体现状,早期约,1/3,患者有慢性疼痛。,晚期则有,70,90%,者有不同程度疼痛（急、慢性）。,50%,有中到重度疼痛，,30%,重度甚至剧痛。,每天受癌痛困扰者：全世界,300,500,万，中国,100,多万。,癌痛的发生现状（,2,）,2、诊断时据其原发部位不同：,2050%经历过疼痛，晚期者可高达75% 。,3、就严重程度而言：,中或重度占4050%；非常严重或剧痛,2530%。,4、癌痛缓解率：,按WHO方法评价仅有7071%。,三.癌痛所涉及的问题,1,、造成癌痛的原因（略） ；,2,、癌痛未缓解的原因（略） ；,3,、癌痛未缓解的影响（略） ；,4,、有效癌痛治疗的障碍（、与医务人员有关的问题，、与病人有关的问题，、与医疗卫生系统有关的问题）；,5,、如何达到较好的疼痛缓解。,四.癌痛的原因（1）,1,、直接由瘤肿引起（,70,80%,）：, （,1,）肿瘤压迫；, （,2,）骨侵犯；, （,3,）神经侵犯；, （,4,）血管阻塞或侵犯；, （,5,）粘膜溃疡或受累；, （,6,）中空或实质脏器的管道系统梗塞。,四.癌痛的原因（2）,2,、与癌症有关的疼痛综合征（,10%,）：, （,1,）、副肿瘤性综合征；, （,2,）、伴有全身症状的疼痛（如褥疮、直肠或膀胱痉挛、便秘等）；, （,3,） 、其他如褥疮或带状疱疹后神经痛。,四.癌痛的原因（3）,3、诊断或治疗过程引起的疼痛（1020%）：, （1）、与操作有关的疼痛（如骨穿、活检等）；, （2）、手术后疼痛和术后综合征（如乳癌根治术后、开胸术后、截肢术后综合征）；, （3）、N损伤及炎症引起的疼痛（如N丛或脊N损伤、粘膜炎、肠炎）；, （4）、化疗后（粘膜炎、 外周N病变、无菌性坏死）。,4、与恶性肿瘤或其治疗无关的疼痛（10%）。,五.癌痛的分类（1）,1、按疼痛出现与时间的关系分类,急性痛：,有明确的开始时间，持续时间较短；,慢性痛,：指持续时间在3个月以上的疼痛。,（1）急性癌痛：,直接与癌肿诊治有关的急性疼痛或因癌肿生长迅速而突发的疼痛。,（2）慢性癌痛：,由于癌肿进展压迫脏器或其包膜膨大，压迫、侵犯N而引起的疼痛。,五.癌痛的分类（2）,2,、按解剖学及生理学分类, （,1,） 躯体痛（略）, （,2,） 内脏痛（略）, （,3,） 神经痛（略）,五.癌痛的分类（3）,3.按病理学特征分类：, （1） 伤害感受性疼痛, （2） 神经病理性疼痛,（或两类的混合型疼痛）,五.癌痛的分类（4）,4、按临床原因分类：,（1）癌肿本身引起的疼痛：,约78.6%。,包括癌肿侵润、压迫；侵犯血管、N、内脏、骨骼；皮肤和软组织转移；颅内压升高等。,（2）与癌肿相关的疼痛：,约6%。,如癌性膀胱炎症，病理性骨折、空腔脏器穿孔、梗阻，长期衰弱不能活动，褥疮等。,五.癌痛的分类（4）,（3）与癌症治疗有关的疼痛：,约8.2%。,包括：手术后引起的脏器粘连、癜痕、N损伤、患肢痛；化疗后引起的粘膜损伤、栓塞性静脉炎、中毒性周围N病变、口腔炎；放疗后局部损害、周围N损伤、纤维化、放射性脊髓炎等。,（4）与癌症无关的疼痛：,约7.2%。,如：痛风、骨关节炎、脊椎关节强直、糖尿病、末梢N痛、动脉瘤等。,五.癌痛的分类（5）,常存在多源性、多部位及多性质的疼痛,81%,的患者有两种或以上不同性质疼痛。,34%,的患者有三种性质的疼痛。,我国的调查与此相似。,为癌痛的综合治疗提供了依据。,六.缓解癌痛的有效方案,WHO,三阶梯癌痛药物治疗方案,为主要支柱；及,NCCN指南,为参考。,对三阶梯方案不能有效缓解的少数者，应考虑用第四阶梯治疗和综合治疗（包括药物以外的干预措施，如N阻滞、N毁损、N外科手术、中医疗法、物理和心理治疗等）。,只要遵照该方案指导原则，选用正确的药物及其正确的剂量、正确的间隔时间、正确的给药途径，可使大多数癌痛缓解。,七.实施有效镇痛治疗的基本原则,1、正确诊断疼痛的性质、部位、病因等；,2、仔细评估疼痛的强度；,3、斟酌每一种治疗方式和方法；考虑可行性；尽可能采用非侵入性治疗；绝不用安慰剂。,4、根据镇痛药物的疗效、副反应、药理学和患者的个体情况确定疼痛治疗方案；,5、考虑影响疼痛治疗的其他因素：身体、心理、社会、文化和精神因素；,6、贯彻总体综合治疗计划；将,WHO“三阶梯”镇痛疗法和NCCN指南有机结合。,7、对患者进行疼痛的再评估。,八.癌痛评估的意义及要点,对癌痛精确、全面的评估是提高癌痛治疗疗效的重要环节之一：,首次评估为诊断和初始治疗计划的依据；,再次评估为判断疗效和新情况、修改下一步治疗方案的依据；,保持评估的连续性（动态评估）十分重要。,要点：,强调相信病人主诉，鼓励患者自我评估（初始评估）。,数字化评估疼痛程度。,综合评估（疼痛类型、原因、部位、心理等）。,动态评估。,九.癌痛评估的程序,（一）癌痛评估的程序三步骤（国外）,步骤一：癌痛强度评估,疼痛严重程度010疼痛评分表,每次随访评分,轻度疼痛13,中度疼痛46,剧烈度疼痛710,轻或中度镇痛药,轻或中度镇痛药,病人/家庭教育,按步骤二、三评估,中或强力镇痛药,病人/家庭教育,72小时内随访,急用强力镇痛药,病人/家庭教育,24小时内随访,按步骤二、三评估,疼痛严重程度010疼痛评分表,每次随访评分,（一）癌痛评估的程序,三步骤（国外）,步骤二：癌痛特性评估,（一）癌痛评估的程序,三步骤（国外）,步骤三：癌痛影响的评估,（二）癌痛评估程序,七步骤（中国,）,（,1,）详记病史，相信病人疼痛主诉；,（,2,）疼痛程度评估；,（,3,）疼痛特性评估；,（,4,）评估疼痛所带来的影响；,（,5,）仔细体检；,（,6,）诊断性检查；,（,7,）治疗疼痛后的再评估。,十.疼痛评估方法,（一）国外疼痛程度评估方法（1）,1、疼痛强度简易描述量表（Verbal rating scale,VRS）,病人口述描绘，据其自身疼痛度选择。,需医务人员对关键词汇加以解释和描述，以使患者理解和口述描绘,无痛,轻度痛,中度痛,最痛,重度痛,剧烈痛,（一）国外疼痛程度评估方法（2）,2、视觉模拟量表（Visual analogue scale VAS）, 在白纸上画10cm粗直线（如图）。, 病人根据自己感受在直线上某一点表达出来。, 用直尺测量从起点到病人确定点的距离，以数字表达疼痛强度。,无痛,极度痛,（一）国外疼痛程度评估方法（3）,3、010数字疼痛强度量表（numerical rating scale NRS）,无痛,中度痛,极度痛,可以口述或书面形成使用。最常用。,可教会病人和家属使用。可详细记录每日变化，利于治疗前后对比。,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,(二)中国疼痛程度评估方法（1）,1、口头叙述法：根据主诉分四级, 0：无痛；,：轻度；（虽有痛感但可忍受，睡眠不受,干扰，能正常活动）,：中度； （疼痛明显，不能忍受，要求止痛，,睡眠受干扰）,：重度；（剧痛可伴有植物N功能紊乱表现或被,动体位，严重干扰睡眠）,(二)中国疼痛程度评估方法（2）,2、数字评估和视觉模拟画线法：,无痛,轻 度,中度,重度,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,(三)脸谱评分法,0 2 4 6 8 10,十一.疼痛疗效评价方法（1）,疼痛疗效评价方法（,1,）,1,、四级法：, （,1,）显效：疼痛减轻,2,度以上。, （,2,）中效：疼痛减轻约,1,度。, （,3,）微效：疼痛稍减，远不到,1,度。, （,4,）无效：疼痛无缓解。,十一.疼痛疗效评价方法（2）,疼痛疗效评价方法（2）,2. 疼痛缓解的四级法：,完全缓解（CR）：疼痛完全消失。,部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。,轻度缓解（MR）疼痛有些减轻，但仍明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰。,无效（NR）：疼痛无减轻感。,十一.疼痛疗效评价方法（3）,疼痛疗效评价方法（3）,3. 疼痛缓解度的五级法：,0度：未缓解（疼痛未减轻）。,1度：轻度缓解（疼痛约减1/4）。,2度：中度缓解（疼痛约减1/2 ）。,3度：明显缓解（疼痛约减3/4 ）。,4度：完全缓解（疼痛消失）。,十二.癌痛综合治疗的原则（1）,1,、根据癌痛病人机体状况，疼痛的不同程度、性质及原因，合理地、有计划地应用现有各种治疗手段，尽可能的缓解癌痛及其并发症，改善生活质量，提高病人接受抗癌治疗的依从性，以进一步延长其生存期（率）。,十二.癌痛综合治疗的原则（2）,2,、进行癌痛的综合评估和再次评估。,3,、抗癌治疗与止痛结合。,4,、药物止痛与侵袭性干预及其他止痛治疗相结合。,5,、减少和避免治疗引起的副作用。,十三.癌痛综合治疗的目标,最初以增加无痛睡眠时间为目标。,其次以解除休息时疼痛为目标。,最后以解除站立和活动时疼痛为目标。,十四.癌痛的序贯/综合治疗模式,癌 痛,对症治疗,非阿片类药、辅助药,弱阿片类药、强阿片类药,初步治疗,局部封闭、物理治疗、,心理治疗,抗癌治疗,放射治疗、激素治疗,化学治疗、手术治疗,疼痛未缓解,继续并调整应用强阿片,+,弱阿片类药,+,辅助药,疼痛局限于单侧,疼痛传导通路阻断,继续在医院或家庭综合治疗,十五.癌痛三（四）阶梯镇痛疗法模式,如疼痛持续或加剧,癌痛,1、非阿片类,+,辅助药,2、弱阿片类,+一阶梯,如疼痛持续或加剧,3、强阿片类,+二阶梯,如 疼痛持续或加剧,4、N阻滞或毁损,+三阶梯,十六.WHO三阶梯镇痛疗法概述（1）,三阶梯镇痛疗法，是世界卫生组织于上世纪80年代初提出的，一种癌痛止痛疗法。92年发布三阶梯止痛指导原则.,在全世界得到广泛认可和应用。,是癌痛治疗的支柱、金标准。,十六.WHO三阶梯镇痛疗法概述（2）,三阶梯镇痛疗法是指：根据疼痛的不同程度、性质及原因，单独和/或联合应用以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药（NSAID,S,）、以可待因为代表的弱阿片类药、以吗啡为代表的强阿片类药物，配合其他必要的辅助药，能使绝大多数癌痛患者（8090%）获得满意缓解。,十七.轻度癌痛的常用NSAID,S,类,（一阶梯）,药物,*为COX-2抑制剂,十八.癌痛的辅助药物（1）,药物,每日剂量范围（mg）,给药途径,疼痛类型,抗惊厥：,卡马西平,200,1600,po,N源性,苯妥英钠,300,500,po,抗抑郁：,阿米替林,15,20,po,N源性,多喜平,25,150,po,丙米春,20,100,po,曲唑酮,赛乐特,75,225,20,Po,po,十八.癌痛的辅助药物（2）,药物,每日剂量（mg）,给药途径,疼痛类型,皮质激素：,地塞米松,强的松,16,96,40,100,Po,iv,Po,脑转移，硬膜外脊髓压迫,精神抑制药：,甲氧异丁嗪,40,80,im,镇痛、镇静，止呕,抗组胺药：,羟嗪,300,450,im,辅助治疗术后及其他的痛；缓解焦虑、失眠、恶心,十八.癌痛的辅助药物（3）,药物,每日剂量,给药途径,疼痛类型,局麻,/,抗心率失常药：,利多卡因,5mg/kg,iv,sc,N源性,美西律,450600mg,po,妥卡尼,20mg/kg,po,精神兴奋药：,右苯丙胺,510mg,po,提高阿片类药物的镇痛作用，减轻镇静作用,哌醋甲醇,1015mg,po,十九.中度癌痛的常用弱阿片类,（二阶梯）,药物,达宁、丙氧氨酚片、泰诺因、双克因等,药名,每次推荐剂量,用法,副作用,可待因,3060mg,Po q46h,便秘。,氨酚待因（扑热息痛500mg+可待因8.4mg）,1,2,#,Po q46h,便秘、肝损害、头昏、恶心、呕吐。,氨酚待因（扑热息痛300mg+可待因15mg）,1,2,#,Po q46h,强痛定（布桂嗪）,3090mg,100mg,Po q46h,Im q68h,曲马多,曲吗多控释片,50100mg,150300mg,Po q46h,Po qd,头昏、纳差、恶心、呕吐、多汗等。,二十.重度癌痛的常用强阿片类,（三阶梯）,药物,（,特殊管理药品）,药名,半衰期（h）,常用有效剂量,给药,途径,作用（h）,副作用,盐酸吗啡,2.5,530mg q46h,10mg q46h,Po,im、iH,4,5,便秘、恶心、呕吐、头昏、呼吸抑制,盐酸吗啡控释片（美非康）,1030mg q12h,Po,812,同上,硫酸吗啡控释片（美施康定）,1030mg q12h,Po,812,同上,羟考酮控释片 （奥施康定）,4.5-7.5,10mg q12h,po,12,同上,芬太尼透皮贴,（多瑞吉）,2550ug/h,贴皮,72,与吗啡相似但轻,奥施康定（1）,中重度疼痛的一线镇痛剂,快速起效，持续强效：,1小时内起效，药效持续12小时。,剂量滴定快捷方便：,半衰期短，剂量与血药浓度更具,可预测性，易于剂量滴定，23次,服药后即可达到稳态浓度。,奥施康定（,2,）,服用安全，持久获益：,长期服用，有些副作用反而,减少，且疗效不变。,无封顶效应：,疼痛加重时可增加剂量，无,需增加服药次数或换药。,覆盖二、三阶梯，无需中途换药。,2020/11/3,49,二十一.WHO已摒弃度冷丁作为癌痛用药,其原因：, 镇痛强度相当于美施康定的1/31/4；, 成瘾性较高，易产生流弊；, 作用时间短，仅2.53.5h；, 中枢神经性反应明显；, 反复注射易导致局部感染、组织纤维化，增加痛苦，依从性差；, 无法口服、无法按时给药，不符合三阶梯原则，也无法剂量滴定；, 综合治疗费用高，1520元/天。,二十二.阿片类药物的给药途径,1,、口服,2,、舌下,3,、直肠,4,、经皮,5,、鼻腔,6,、静脉或皮下,7,、硬膜外,8,、脑室内,9,、自控镇痛泵,二十三.WHO三阶梯镇痛用药原则,五条重要原则：,1,、口服给药,2,、按阶梯给药,3,、按时给药,4,、剂量个体化,5,、注意具体细节,三阶梯止痛原则（1）,口服给药,尽量采用口服等无创性和低危险性方法。,优点：方便，可提高生活质量；能应付各种多发性疼痛；效果满意；副作用小，将耐受性及依赖性减少到最低限度，且免受注射之苦；简单、经济、科学的方法。,不能或不愿口服者：贴剂、直肠、iH。,三阶梯止痛原则（2）,定时给药,下一次剂量应在前次剂量效果消失前给予，以维持有效的血药浓度。,持续性或反复发作性痛：按“钟点”给药。,“定时给药”过程中的“爆发痛”：“解救剂量”补充（按需给药）。其种类、剂量仍应按三阶梯原则爬坡。,“解救”给药为常规治疗的补充，可每12h口服一次，或每1530分钟胃肠外途径给予一次，在此基础上据其总量来滴定及调整（上调）按时给药所需剂量。,三阶梯止痛原则(3),按阶梯给药,未给予止痛治疗或未按WHO三阶梯疗法治疗者，首先从第一阶梯开始治疗。,只有当标准的第一阶梯治疗无效时才开始第二阶梯的治疗。,第一阶梯的非阿片类药具有“封顶效应”，当使用一种无效时，可增量至最大推荐剂量，若仍无效，不宜换另一种同类药，应直接升至第二阶梯用药。,三阶梯止痛原则(3),按阶梯给药,第二阶梯药物具有重要用途，方便，易被接受。,若第二阶梯治疗无效，或出现重度疼痛，应进入第三阶梯用药。,若就诊时疼痛已达中至重度，可直接用第二或第三阶梯治疗，不必从第一阶梯逐级进行。但其剂量应注意调整。,三阶梯止痛原则,(4),剂量个体化,剂量个体化因人而异。,合适剂量能满意止痛的剂量。,标准的推荐剂量可根据每个人的疼痛强度、既往用药史、药理学特点等确定及调整。,应从小剂量开始，逐步增量直至获得满意的癌痛缓解。,癌痛处理中，无吗啡极量报道。其有效剂量从q4h 5mg1000mg以上。,三阶梯止痛原则,(5),注意细节,注意细节及实际效果。,从开始每一阶梯药物的选配、剂量调整及其实际疗效如何。,每个阶梯每种药物可能出现的副作用，及其及时有效的防治措施。,目的：获得最好的治疗利,/,弊比。,二十四.阿片类药物的剂量滴定及调整（1）,据TIME原则，剂量的滴定及调整是成功控制癌痛的关键。,步骤如下：,1、确定初始剂量(titrate,T),2、增加每日剂量(increase,I),3、处理突发性疼痛(manage,M),4、提高单次用量(elevale,E ),吗啡的剂量滴定及调整（,2,）,1、确定,初始剂量,：大多数为,3060mg/d。,普通吗啡：,510mg,q4h(6:00、10:00、 14:00、18:00、22:00，末次应增加50100%)。,吗啡控释片：,10 30mg,q12h。,普通吗啡片改用吗啡控释片：,给控释片初始量同时+末次剂量普通片。,少数需肌注吗啡过度，肌注/口服比为1：3。,吗啡的剂量滴定及调整（,3,）,2、增加每日剂量：,据需要q24h调整一次剂量。,个体差异及不同用药史，部分需2天3天剂量滴定，才能完全控制疼痛。,剂量增幅：开始可以为前次的50%100%，以后应为25% 33%（1/3）50%（1/2）。,吗啡的剂量滴定及调整（,4,）,3、处理突发性疼痛,（“爆发痛”）：,使用普通吗啡：,前次用量的25%（1/4）33%（1/3）。,使用速效吗啡时：追加一次剂量。,使用长效吗啡时：追加一日剂量的1/6。,吗啡静脉或皮下持续输注时：追加1h量。,芬太尼贴剂者：追加口服吗啡。,吗啡的剂量滴定及调整（,5,）,4、提高单次用量,（1）：,若镇痛效果不理想，24h后应提高每日量。,每日用量应通过增加每次剂量而非给药频率来实现。由于代谢差异，约10%者需增加给药频率。,、吗啡控释片：,逐日递增,30mg 60mg 90mg 120mg 180mg 240mg 300mg 400mg 500mg/d,逐次递增,10 20 30 40 60 80 100mg/次。,吗啡的剂量滴定及调整（,6,）,4、,提高单次用量（2）：,、速效吗啡：,d1常用固定量510mg,q4h。,痛不缓解或很少缓解，于第2次用药之间追加解救量速效吗啡2.55.0mg,q4h。,次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量。,将总固定量分6次口服(q4h)。,次日解救量为当日总固定量的10%。,依次逐日调整直至疼痛消失即可继服，或将稳定的每日口服总量分二次改服控释片。,吗啡的剂量滴定及调整（,7,）,4、,提高单次用量（3）,：,、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）：, 首先将吗啡等效量转换成多瑞吉；,滴定吗啡达稳定日剂量后，将其口服量（普通片或控释片）mg/d1/2换算为多瑞吉用量（ug/h,q72h）；,初次用多瑞吉25ug/h，同时+口服普通吗啡10mg,q4h 23次，有时酌情同时+服一次量吗啡控释片；,若用多瑞吉疼痛无缓解或轻微缓解，追加普通吗啡解救。,72h后计算普通吗啡72h内总量，取该总量的1/2加到首次多瑞吉用量上即得到第二贴剂量。,多瑞吉不适于未服用过吗啡者。,二十五.阿片类药物剂量换算,药物,吗啡,非胃肠给药,10mg,口服,30mg,等效剂量,非胃肠：口服,=1,：,3,可待因,130mg,200mg,非胃肠：口服,=1,：,1.2,吗啡口服：可待因口服,=1,：,6.5,多瑞吉,25ug/h,（贴剂）,多瑞吉ug/h q72h=1/2口服吗啡mg/d,二十六.多瑞吉与口服吗啡效价比,2.5mg/贴（600ug/日）=口服吗啡60mg,5.0mg/贴（1200ug/日）=口服吗啡120mg,7.5mg/贴（1800ug/日）=口服吗啡180mg,10mg/贴（2400ug/日）=口服吗啡240mg,二十七.多瑞吉与口服吗啡等效剂量表,24h口服吗啡剂量（mg/d）,多瑞吉剂量(ug/h),13.5,25,135,224,50,225,314,75,315,404,100,405,494,125,495,584,150,585,674,175,675,764,200,855,944,250,945,1034,427,1035,1124,300,二十八.吗啡类药增、减量及停药原则（1）,循序渐进的原则:,(一)增量原则：,1.,只要其镇痛作用大于副作用药物剂量就可没有极限。,2.依疼痛程度逐渐递增，若治疗后,疼痛程度 7 剂量增加 50%-100%；,5-6 25%-50% ；,4 25%。,二十八.吗啡类药增、减量及停药原则（2）,（二）减量原则：,疼痛缓解后，吗啡可减量。,1.剂量较低者可直接停，一般不会发生意外；,2.长期大剂量者应递减至停药；,最初两天内减量25%-50%；,继后每两天减量25%；,直至日用量减至吗啡30-60mg/d时停药。,3.减量中如有戒断症状，或疼痛3-4, 应缓减量。,二十九.吗啡注射剂的特殊用法,1、持续静脉输注（略），,2、持续皮下输注（略），,3、硬膜外注入法（略），,4、自控镇痛（PCA）泵法（略）。,三十.治疗癌痛药不良反应及处理,1,、阿片类：,最常见：便秘、恶心和呕吐；,剂量限制性：镇静、谵妄、肌阵挛及呼吸抑制；,其他：尿潴留、瘙痒及寻麻疹；滥用及成瘾问题，心理或身体依赖,1%,。,2,、非甾体类：,消化道溃疡、血小板功能障碍等。,三十一.特殊类型疼痛的处理,对某些特殊类型的疼痛，除了前述的常,规三阶梯药物止痛治疗外，仍不能满意,控制疼痛，需据其病情进行个体化综合性治疗。,1、骨转移疼痛（1）,综合治疗方法：,1.,三阶梯药物止痛疗法；,2.,放射治疗；,3.,放射性核素治疗；,4.,双膦酸盐类药（第 三代：唑来膦,酸！）；,5.,固定术；,6.,化疗。,骨转移疼痛（,2,）,第 三代双膦酸盐化合物,唑来膦酸,作用强：为目前抗骨吸收能力最强的药，,是氯屈膦酸的2000倍，是帕来膦,酸的200倍。,范围广：2002年美国FDA批准用于各种,肿瘤导致的所有类型骨转移。,更方便：每次4静滴，仅需15分钟。每21,28天一次。,更广泛的应用前景：同时具有抗肿瘤作用。,2、神经病理性疼痛（1）,又称神经疼痛，或神经源性痛。,属于难治性疼痛、复杂的局部疼痛综合,症。,其发生与神经损伤有关。可在神经损伤,后延迟出现，甚至创伤愈合后才出现。,神经病理性疼痛（,2,）,临床特点：,痛觉过敏及异常痛。,描述可为；,灼痛、电击样痛、轻轻触摸性痛、麻木样痛、扭转样痛、枪击样痛、刀切样痛、刀戳样痛、压迫感、紧缩感、坠胀感、里急后重感等。,体检可发现：,所描述的部位无明显损伤性病变，疼痛甚至可出现在体检的感觉缺失区。,神经病理性疼痛（,3,）,灼痛,在三阶梯药物止痛的基础上，合理使用辅助用药（如抗抑郁药、抗惊厥、局麻药、糖皮质激素等），有助于治疗神经痛。,最好使用三环类抗抑郁药，不仅有助止痛，还能帮助解除抑郁及失眠。,阿米替林1025，hs，据病情及耐受情况递增，一般10150/d，个别需300/d。（40岁以上者不宜高剂量）。,盐酸怕罗西汀（赛乐特）20 qd（晨），抗抑郁又抗焦虑。,神经病理性疼痛（,4,）,电击样疼痛,辅助用药最好选用抗惊厥药。,加巴喷丁100200 tid；,或卡马西平100400 qd qid。,神经源性疼痛的辅助用药，初始剂量应从低剂量开始，据病情及疗效每3 5天递增，直至理想止痛。,合用辅助药2 3周后仍无效，考虑神经阻滞或神经外科手术治疗。,例如：恶性肠梗阻腹痛,阿片类镇痛药：,机制中枢镇痛作用,临床持续性痛和绞痛均有效,首选芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射,抗胆碱类药：,机制缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动,临床缓解腹绞痛,药物氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱,3、难治性癌痛：内脏疼痛,三十二、老年人癌痛治疗特点及注意事项,（一）评估及其方法,1、前述评估步骤同样适用。,2、评估前需详细讲解和适当的练习。,3、据其年龄和反应能力选用简单方法，一种方法不准确时，改用另一方法。,4、标尺应改用大号字体。,5、脸谱评估法适用于难以理解NRS或VAS法者。,6、必要时可通过医生或护士的观察进行评估。,（二）、药物治疗原则,1、原则上按“三阶梯”选药。,2、对吗啡类药物较敏感，故准确评估分析尤为重要，据其程度选药。,3、用药剂量应适当减少，从弱吗啡类开始、低剂量开始。,4、透皮给药、静脉给药要慎用，以免呼吸抑制。,5、吗啡类易引起便秘，应同时用导泻剂。,6、NSAIDs类药易引起肝肾功能损害，甾体类固醇类易导致骨质疏松及由此起疼痛，更应慎重。,三十三、儿童癌痛治疗特点及注意事项,（一）评估及其方法,1、前述评估步骤同样适用于儿童。,2、行为评估法：对新生儿、婴儿较有价值。,哭声、面部表情、躯体疼痛行为表达。,3、生理指标：呼吸及心跳加快，血压升高，出汗。但只有在严重时才出现。,4、颜色选择法：适于幼儿。以白、黄、红、黑、紫色五种颜色分别代表疼痛强度。,5、脸谱评估法：6种不同表情（如前图所示）分别以数字0、2、4、6、8、10表示疼痛程度。,6、必要时可请家长共同参与。,（二）、治疗策略,WHO控制儿童疼痛的建议：,1、重度疼痛应视为急诊，尽快处理。,2、综合应用各种姑息处理方法。,3、把认知性、行为性、物理和支持治疗与药物治疗联合应用。,4、定期对疼痛和疗效进行评估。,5、如有可能，应对疼痛的原因加以处理。,6、积极处理由于检查引起的疼痛。,7、按WHO“三阶梯”方法，据疼痛度选药及个体化滴定剂量。,8、可能时应尽量口服给药。,9、纠正因恐惧对阿片类成瘾而给药不足，病人对阿片类的成瘾也应理解。,10、阿片类的合适剂量是有效控制疼痛的剂量。,11、镇痛药应规律的按时给药，而不是等需要时给药。,12、足够的镇痛药应使病儿能整夜入睡。,13、应积极处理不良反应，并对治疗有规律地不断评价。,14、阿片类停药时应逐渐建量，避免严重疼痛复现或戒断症状。,15、临终病儿的综合处理除了机体的各种症状的姑息治疗外，还应重视心理、文化和心灵方面的需要。如他们愿意，最好在家里进行。,三十四，麻醉性镇痛药的管理,处方管理办法（卫生部令第53号）,2006年11月27日通过,2007年5月1日起施行。,处方管理办法相关规定（1）,第四章处方的开具,第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当,亲自诊查,患者，建立相应的,病历,，要求其签署,知情同意书,。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的,诊断证明,；（二）患者,户籍簿、身份证,或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者,代办人员身份证明,文件。,第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。第二十四条为,门（急）诊,癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过,3日,常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过,15日,常用量；其他剂型，每张处方不得超过,7日,常用量。,第二十五条为,住院患者,开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为,1日,常用量。,第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。,第六章监督管理,第,四十七条未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。,第五十一条医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。,总 结,1.癌痛是一种多因素的、复杂的、甚至是严重的顽固性疼痛。,2.癌痛需要综合治疗。,3.WHO癌痛三阶梯疗法为镇痛的支柱和金标准。全球推广疗效确切。应遵循,五条重要原则,。,4.三阶梯基础上仍不理想时，可行四阶梯干预措施。,5.度冷丁已被WHO从癌痛治疗中淘汰。,6.吗啡类制剂为中重度癌痛的首选药物，具有无可取代的地位。且尚无最大限制剂量。,7.只要按三阶梯疗法的模式和原则综合治疗，80-90%以上的癌痛可获得满意缓解。,8.开具麻醉性镇痛药品处方时，首诊医师应亲自诊查患者，应建立完整的存档相关病历资料，详细记录病情、疼痛控制情况、药品名称和数量。,9.对癌痛镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量（不受药典中吗啡极量的限制）。,10.麻醉性镇痛药品门诊处方一次量：注射剂3日量；控（缓）释剂15日量；其它剂型：7日量。住院患者为当日量。,11.对长期使用麻醉性镇痛药者，要求每3个月复诊或随访1次。,谢谢！,消除疼痛是病人基本权利,合理使用麻醉性镇痛剂,为消除癌痛共同努力,