新生儿败血症诊疗专家共识关键点说明123

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,新生儿败血症诊治专家共识,修订关键点说明,李刚,三次修订,？,新生儿败血症诊断标准初步方案吴仕孝，中华儿科杂志,？,专家意见或评论,病例报道（低质量队列研究）,单个队列研究,（,包括低质量RCT:如80随访,）,基于病例对照研究的（有同质性,）,单个病例对照研究,基于队列研究的,（有同质性,）,单个研究,“全或无”证据,（有治疗以前所有患者死亡，有治疗之,后有患者能存活；或者在有治疗以前一些患者死亡，,有治疗以后无患者死亡）,基于的（有同质性）,描述,证据级别,推荐意见,一、指南循证证据与推荐等级,表牛津推荐意见分级,（）,细菌,Sepsis,Septicaemia,真菌,烧伤,缺氧及再,灌流损伤,SIRS,感染,真菌,寄生虫,细菌,二、定义,创伤,病毒,其他,其他,焦建成，余加林新生儿败血症诊断研究进展中华儿科杂志，（）：,二、诊断标准,？,新生儿败血症（疑似）,初生小时内，有下列任何一项：,早产；母亲有绒毛膜羊膜炎母亲定植或感染,生后72内血培养阴性，间隔24h的连续两次血液非特异性检查项阳性，,则必须排除败血症,？,新生儿败血症（临床诊断）：,有临床异常表现，满足下列条件中任何一项：,血液非特异性检查项阳性,脑脊液检查异常,血中检出特种细菌的或抗原,？,新生儿败血症（确诊）：,满足以上条件，再加上血培养、或脑脊液（或其他无菌腔液）培养阳性,？,感染性休克：,在诊断新生儿败血症前提下，合并心动过速及低灌注体征，如意识状态,改变、周围脉搏比中心脉搏慢、皮肤花纹或肢端发冷,、毛细血管再充盈,时间及尿量减少等,三、危险因素,（一）早发败血症（）：,早产低出生体重儿：,EOS罹患率25000.57,，15002500,1.38,，36w,（,109/L,）,GA28-36w,（,109/L,）,GA8mg/L,生后,6h,定为,3,mg/L,，生后,6-12h,定为,5mg/L,-,EOS,刚出生时,CRP,值可能不高,-,排除感染依据：在生后或者怀疑感染后,8-24h+,再延,24h,后,进行连续测定，如果两次,CRP,均正常，其对败血症（包括,早发以及晚发）的阴性预测值达到,99.7%,，可以作为停用,抗生素的指征,六、实验室检查,针对机体反应,血液非特异性检查,（五）降钙素原（,PCT,）,六、实验室检查,针对机体反应,血液非特异性检查,-,感染后,6,小时开始升高，,12,小时左右达到峰值,Weckermann,R.,Procalcitoninto,Guide,Antibiotic,Therapy,in,Lower,Respiratory,Tract,Infections,an,Sepsis.,Biomarkers2012,30,:,3,PCT值,抗生素使用,的建议,0.25ug/L,0.5,-1.0ug/L,1.0ug/L,强烈反对,不推荐,推荐,强烈推荐,每日复查PCT，连续3天,动态观察PCT值的变化，,评估是否尽早停用抗生素。,考虑其他诊断。,没有使用抗生素的情况下，,小时后复查。,如果临床不稳定，有免疫抑,制或高风险，需重新考虑诊,断。,在开始启用抗生素时的建议,强烈建议对所有疑似感染的患者使用抗生素，根据PCT结果调整,PCT值,抗生素使用,的建议,0.25ug/L,0.5ug/L和,下降80%,0.5ug/L和增高,或没有下降,或下降80%,强烈建议,停止使用,建议,停止使用,不推荐停止,强烈不推荐停止,若临床不稳定，,可考虑继续使用。,PCT持续增高或每日下降10%,提示预后不佳及感染未得到有效,控制。,考虑扩大抗生素的覆盖率及进,一步诊治。,在停用抗生素中的建议,血液非特异性检查的筛查组合,类组合：,CRP,+,PCT,+,中性粒细胞绝对值,+,I:T,比值,类组合：,WBC,总数,+,血沉,+,血小板总数等,不同批次中只要,2,项阳性就有诊断价值,类较类诊疗价值更大,需要注意的是，就算是联用非特异性指标，其对新生儿败,血症的阳性预测值仍然不高,脑脊液检查,23%,的新生儿败血症患儿患脑膜炎，腰穿常常是常规检查,新生儿脑膜炎患儿中，高达,38%,的患儿血培养阴性,腰穿应该在血培养阳性，临床感染指标严重，以及抗感染,效果不佳的患儿中使用,所有化验需要在取标本后,2h,内完成，否则糖浓度和,WBC,会下降,足月正常儿，,WBC20,个,/mm,3,，当脑膜炎发生时，中位数可以增加,到,110,个,/mm,3,（胎龄,34W),。脑脊液白蛋,白及血糖的含量则与年长儿类似,国际上认为脑脊液参考界值为,WBC20,个,/mm,3,，糖,240,mg,/L(,或,当,时血糖的,40%(D),，蛋白,1.7g/L,抗生素对影响,？,腰穿前小时内用抗生素：占儿童化脑的,？,使用抗生素12h,未用或内使用CSF：,糖中位数明,显高；蛋白质中位数明显低,？,然而，和,中性粒细胞数（）无影响,2008；122：726730,七、抗生素治疗原则,？,无论是还是，一旦怀疑即开始使用抗生素,？,然后根据血培养及药敏结果以及其他非特异性检查换用或,者停用抗生素,？,开始使用抗生素指征：,：围产期的高危因素及早产（不成熟）的程度,：既要考虑高危因素如插管等，也要考虑临床,表现,以及实验室检查数据,新生儿早发败血症处理流程,绒毛膜羊膜炎；,胎膜早破18小时,a,；极早产,危险因素,出,生,后,尽,早,行,血培养,诊断试验1,结果出来前经,验性使用广谱,抗生素治疗,抗生素,进一步管理,血培养阳性；,患儿有异常表现,血培养阴性,婴儿一般情况可,非特异性检查正常,血培养阴性；,婴儿一般情况可,非特异性检查异常,继续使用或更换抗,生素；行腰椎穿刺,术,b,24小时后复查两次阴性,患儿母亲在妊娠及,分娩过程中曾使用,抗生素，则继续使,用抗生素,诊断试验2,生后48-72小时内停止使用,抗生素,生,后,6-12,小,时行非特异,性检查,抗生素使用原则,（）准确鉴别需要用抗菌药的病人：,：经验性使用抗生素，有条件根据两次血培养药敏结果进行调整,：经验性选用广谱抗生素组合，对、大肠埃希菌、李斯特菌敏感,（）用当地的流行病学资料选择经验性抗菌治疗：,如果当地的多重耐药杆菌比例不高，禁止经验性使用美洛培南,（）避免选有重叠抗菌效果的制剂：,如避免同时使用甲硝唑以及美洛培南,（）当得到培养结果应调整抗菌药：,仔细解读微生物检查结果，将广谱调整为窄谱,调整后临床效果不佳，则以临床效果为准,（）监测抗生素毒性、优化剂量、用药途径和疗程：,当病人出现肾脏功能损害时，应该降低抗生素使用剂量,（）建立跨学科抗菌药管理团队,：,实行审计、反馈、授权、处方限制等制度,抗生素的选择,：,在血培养和其他非特异性检查结果出来前，尽早针对G+、G-细菌，经,验性使用氨苄西林（或青霉素）第三代头孢菌素作为一线抗生素组合，,西方国家最常见使用氨苄西林氨基糖苷（主要是庆大霉素）,：,在得到血培养结果前，考虑到NICU里凝固酶阴性葡萄球菌CNOS）以及金,黄色葡萄球菌较多，可根据地区的耐药谱，经验性选用苯唑西林、萘夫,西林（针对表皮葡萄球菌）或者万古霉素,代替,氨苄西林联用第三代头孢,或者氨基糖苷类药物,怀疑铜绿假单胞菌感染则用头孢他啶氨基糖苷类药物（血药浓度监测,以及耳聋相关基因检测的情况下）,对于极低出生体重儿或者27W早产儿有专家认为应当预防性使用呋喃,唑酮等抗真菌药（尚有争论）,抗生素疗程,或者好转,血培养在用药后应该转阴,持续阳性需要考虑换抗生素或者拔管（有置管者）,并发脑膜炎的抗生素使用,一般用头孢,曲松,氨苄西林,如果脑脊液培养出金黄色葡萄球菌，用万古霉素,引发的脑膜炎通常疗程需要,则需要或者脑脊液正常后再用,铜绿假单胞菌需要头孢他啶,脆弱类拟杆菌需要甲硝唑,八、支持治疗,纠正电解质及酸碱平衡,对于粒细胞下降可以采用集落刺激因子,极重的新生儿败血症可以采用500750mg/kg的,目前循证医学证据并不支持上述两种药物的使用,感染性休克：应在用抗生素的同时，积极抗休克治疗,在60分钟内用生理盐水或胶体液，一次快速扩容达到目,标是纠正休克的关键,必要时用血管活性剂和糖皮质激素,美,国,危,重,医,学,会,指,南,推,荐,第,一,小,时,复,苏,流,程,图,九、预防,：现在被证实唯一能够有效预防的只有针对GBS的EOS，,在分娩前静脉,注射抗生素（头孢唑林，氨苄西林，青霉素等）,使用指征如下：,（）在时有培养或者分子生物学的感染证据,（）胎龄18小时或者产前母亲体温超过38,（）母亲孕期尿检感染,（）前次生产有明确感染证,：,多由于院内感染引起,控制院感是控制的关键,早发与晚发,(EOS,vs,LOS),