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按一下以編輯母片標題樣式, 按一下以編輯母片, 第二層, 第三層, 第四層, 第五層,*,失眠,(,Insomnia),趙大中,台北榮民總醫院內科部腫瘤科,學習目標,敍述失眠對癌症病患的重要性,列出評估失眠的步驟,敍述行為治療及藥物治療對引發睡眠及維持睡眠的角色,敍述治療失眠的三種行為治療模式,列出各種可用於引發睡眠及維持睡眠的安眠、鎮靜、抗憂鬱藥物,定義,失眠是指一種不適當或不良品質的睡眠經驗,具有下列一種或以上的特性:,難以入睡 (入眠困難,) (,initial or sleep onset insomnia),難以維持睡眠狀態,(,middle or maintenance insomnia),早醒 (且無法再入睡) (,terminal or late insomnia),無法提振精神的睡眠 (,nonrestorative,sleep),白天的不良影響 (如:疲倦、無精打采、注意力不佳、易怒等),失眠,重要性,對生活品質的影響,鑑別診斷,評估,處置,現行處置的評估,失眠的重要性,在一般人中,曾有過失眠相關問題的佔3040%,1015%有慢性或嚴重性失眠,失眠的比例隨著年齡增加及生理疾病而增高,癌症病患失眠比率比一般人高,失眠的重要性,癌症病患中,30-50%新診斷或剛開始治療的癌症病患有睡眠障礙,44%的乳癌及肺癌的病患有睡眠障礙,在有晚期癌症 (,advanced cancer),的病患,52.8%有睡眠困難的問題,住在緩和醫療單位的病患,77%正服用安眠藥物,23-44%的病患在癌症治療2-5年後仍有失眠的症狀,失眠的重要性,睡眠的喪失會加重其他癌症相關症狀的嚴重性,疼痛 (,Pain),疲倦 (,Fatigue),憂鬱 (,Depression),焦慮 (,Anxiety),生活品質,失眠,降低生活品質,增加痛苦、疾病嚴重性的感受、及被隔離的感受,加重疼痛及不適,減少病患應付的能力,失眠也是對癌症病患家庭的困擾,癌症病患失眠潛在的不良後果,心理與行為方面,疲倦,認知功能受損 (如記憶、注意力),情緒困擾與精神疾患,生理與健康方面,健康問題與生理症狀 (如疼痛),壽命,免疫抑制,鑑別診斷,睡眠障礙 (不常見但可能需要轉介),下肢抖動不安症 (,restless legs syndrome),周期性肢動症 (,periodic limb movement disorder),睡眠呼吸中止 (,sleep apnea),心神疾患 (,mental disorders) (,常見但可能需要轉介): 失眠的癌症病患中約 21%有同時存在的心神疾患,憂鬱,焦慮,譫妄 (,delirium),鑑別診斷,生理症狀,疼痛,疼痛的癌症病患,56%認為睡眠因疼痛而受損。其中37%有入眠困難,58-60%則因疼痛造成半夜睡醒的問題,呼吸困難(端坐呼吸),咳嗽,噁心,癢,物質(酒精、咖啡因、菸草),物質禁斷(,substance withdrawal),鑑別診斷,情緒挫折與煩惱,藥物副作用 (如刺激劑或類固醇),如接受,tamoxifen,治療的病患約1/2有夜半熱潮紅及盜汗的副作用,進一步造成病患失眠,治療相關之副作用,不良之睡眠習慣,陌生、吵鬧、不舒適的睡眠環境,失眠評估,了解失眠發生的時間,急性失眠可能是與環境相關,或是因壓力或是新發生的生理症狀所造成。,較長期的失眠則較可能和睡眠與其他疾病有關(如憂鬱症)。,了解失眠發生的模式,入眠困難、睡眠的維持、或早醒等的問題,失眠評估,評估睡眠環境,陌生,影響睡眠的環境干擾,評估影響睡眠的生理症狀,評估精神疾患,憂鬱症,焦慮,失眠評估,評估睡眠病患,腳部爬行的感覺,睡眠時抽搐的動作,打鼾及呼吸中止,獲得物質使用的病史,咖啡因及其他刺激劑,菸草,酒精,失眠評估,評估睡眠週期的規則性,規則的睡眠與警醒時間,小睡,工作日與週末,因癌症治療造成的影響,評估睡眠的成果,睡眠的品質與平靜是最重要的成果,處置目標,安靜的、適當的、滿足的睡眠及更好的生活品質,處置,依需要針對潛在問題處理,針對疼痛適當的止痛,其他症狀的解除,抗憂鬱劑或抗焦慮治療,針對特定睡眠疾患的特殊治療,停用刺激性藥物或其他成癮性物質,處置,睡眠衛生法則 (,sleep hygiene),每天定時起床,減少咖啡因及尼古丁的使用,特別是在一天的後半段時間及夜間睡醒時,避免在深夜使用酒精,避免在深夜吃大量的肉類;而一個少量的睡前點心可能有助睡眠,避免睡前喝太多的水,處置,睡眠衛生法則,考慮適量規則的運動(如果病患可以承受),但不應在睡前立即做,減少臥室的噪音、光線及溫度的變化,嘗試簡單的放鬆技巧,考慮睡前的習慣(如溫暖的沐浴或閱讀,),來幫助放鬆,處置,行為治療,放鬆治療 (,relaxation therapy),睡眠限制 (,sleep restriction),刺激控制 (,stimulus control),行為治療,放鬆治療,目標在減少壓力;對入眠困難最有幫助,治療方式的內容包括:簡單的腹式呼吸、漸進的肌肉放鬆、到正規的、專業的治療介入(如放鬆訓練、催眠術、及生物回饋訓練(,biofeedback ),錄音帶、沉思、冥想的祈禱,需要訓練才能有效,行為治療,睡眠限制,改善睡眠效率,改善睡眠維持的問題(如睡眠斷斷續續),每晚花在床上的時間就限制在每晚估計需要睡眠的時間,然後在數星期中漸漸增加,雖然就寢的時間有變,但醒來的時間保持一定,一個短暫的日間小睡(午睡)可能是需要的,睡眠限制治療法(,sleep restriction therapy),實施步驟:,1. 請個案記錄兩週的睡眠日誌,2. 由個案的睡眠日誌中計算出個案平均每晚的睡眠總時數(,total sleep time; TST),,以此,TST,作為治療一開始每晚允許在床上的時間(,total time in bed; TIB)。,如果平均的,TST,小於4.5小時,則以4.5小時為一開始的,TIB。,3.,根據上述的,TIB,以及個案必須要起床的時間,與個案一起訂出治療一開始的上床及起床的時間表。,4. 依照訂定的作息時間實行一週,在這一週內持續記綠睡眠日誌,於一週後再與醫師討論該週的睡眠狀況,並計算出該週平均的睡眠效率(,sleep efficiency; SE=TST,TIB,100% ),,再根據這一週的睡眠效率,調整下一週的,TIB,5.,調整,TIB,的規則如下:,(1) 如果該週的睡眠效率大於90%,下週的,TIB,可延長15(或30)分鐘。,(2)如果該週的睡眠效率小於85%,下週的,TIB,需縮短15(或30)分鐘。,(3)如果該週的睡眠效率在85%至90%之間,維持原來的,TIB。,6.,重複第4及第5步驟,行為治療,刺激控制,對入眠困難最有幫助,把失眠視為一種“制約反應”(,conditioned response),目標:重新學習“上床”與“睡著”的關連,把床限制成只用來睡眠,病患只有在要睡覺時才上床,若20分鐘睡不著,就起床直到再想睡,規律的睡醒時間;不要小睡,刺激控制治療法 (,stimulus control therapy),施行原則:,1. 除了睡覺外不要待在床上或臥房裡(性行為除外),2. 只有在想睡時才躺到床上,3. 躺在床上20分鐘後如果無法入睡,起床到別的房間做些輕鬆的事,直到又想睡時再回到床上,4. 如果仍然無法入睡,或睡著後又醒來而無法再睡,重複第3步驟的程序,5. 無論前一晚睡了多久,隔天早晨保持固定的起床時間,處置,安眠藥物,Benzodiazepines (BZDs,),其他,GABA/BZD,藥物,抗憂鬱劑,抗組織胺,其他替代藥物,處置,Benzodiazepines,(BZD),類安眠藥物,短期使用 (2週)或間斷使用,(,如一星期不要超過四次)最有效,耐受性 (,tolerance),很快會產生,慢性長期使用可能反而加重失眠症狀,而且導致睡眠斷斷續續及藥物依賴,可能加重睡眠呼吸中止所造成的失眠,對換氣不足 (,hypoventilation),的病患要小心,處置,Benzodiazepines,(BZD),類安眠藥物,使用有效的最低劑量,副作用(如白天鎮靜、認知受損,),是和劑量相關的,快速作用的藥劑 (如,triazolam,),常是短效性,長效藥劑 (如,chlordiazepoxide,、,flurazepam,),會蓄積於人體內,處置,其他,GABA/BZD,藥物,Zolpidem,Zaleplon,作用於和,BZD,相同的複合接受體,相同的適應症及注意事項,對癌症病患是否有臨床優點未知,常用的安眠藥物,Onset,Duration,Dose (mg),Lorazepam,intermediate,intermediate,0.25-2.0,Temazepam,intermediate,intermediate,15-30,Triazolam,fast,short,0.125-0.5,Zolpidem,fast,short,5-20,Zaleplon,fast,short,5-10,處置,抗憂鬱劑,對非憂鬱症病患使用的療效及安全性,目前沒有很好的支持。,當失眠是因為憂鬱而引起則應使用,鎮靜藥劑(如,doxepin,、,imipramine,、,mirtazapine,),特別有效,睡前口服,trazodone,25100mg,可能有效,處置,抗憂鬱劑,副作用,三環類:,anticholinergic,effects、,心律不,整(,dysrhythmia,)、,便祕、及下肢抖動不安症等,SSRIs,:,性功能障礙、下肢抖動不安症等,低劑量三環藥物未明顯較安全,處置,抗組織胺,短期作用有效,副作用包括認知障礙、便祕,其他替代藥物,Melatonin,(,褪黑激素),,L,-tryptophan,等,效果不明,處置:摘要,入眠困難,行為治療,放鬆治療、睡眠限制、及刺激控制,安眠藥物治療,Zolpidem,、,zaleplon,、,及,triazolam,Diphenhydramine,及,hydroxyzine,處置:摘要,睡眠維持問題,行為治療,放鬆治療及睡眠限制,安眠藥物治療,Lorazepam,及,temazepam,Imipramine,、,mirtazapine,及,trazodone,現行處置的評估,睡眠的品質與平靜,相關症狀的改善 (如疼痛、疲倦或憂鬱),持續的耐受性及治療的有效性,結論,失眠是病患常見的困擾,完整的評估最為重要,包括憂鬱等的其他成因應當積極處理,對原發性失眠治療的主體是行為治療,短期使用安眠藥物是有幫助的,定期再評估是很重要的,誌謝,PPTT Members,王玉祥 王全正 王宏銘 王正旭 邱昌芳 巫宏博,林炯森 林哲斌 林勝豐 吳銘芳 高瑞和 張正雄,張明志 張義芳 郭集慶 陳仁熙,陳彥仰 陳博明,曹朝榮 黃文豊 黃文聰,黃承華 黃叔牧 黃明立,葉士芃 葉光揚 馮盈勳 葉坤輝 趙大中 蕭士銓,蕭惠樺,鄭丞傑 劉青山 謝瑞坤 謝長堯 顏家瑞,
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